Un blocco del nervo alveolare inferiore, il blocco più comune del nervo dentale, anestetizza l'emi-mandibola omolaterale (compresi denti e ossa), così come la mucosa laterale (buccale) sopra gli incisivi inferiori, canina e primo premolare, e, a livello cutaneo, il labbro inferiore omolaterale e il mento.
Il nervo linguale si trova nelle vicinanze e di solito è bloccato accidentalmente, anestetizzando il pavimento omolaterale della bocca, la gengiva mediale (linguale) e i due terzi anteriori della lingua.
Un blocco buccale (del lungo nervo buccale) viene spesso eseguito come parte della procedura di blocco del nervo alveolare inferiore, se è necessaria l'anestetizzazione della gengiva laterale (buccale) e della mucosa dei molari inferiori e del secondo premolare.
Indicazioni
Una condizione mandibolare dolorosa o il suo trattamento, come
Frattura (dell'osso mandibolare, della cresta alveolare o dei denti)
Ascesso dentale (solo se l'ascesso è lontano dalla sede del blocco nervoso)
Lacerazione (mucosa, labbro inferiore, pelle del mento)*
*Un blocco nervoso può essere preferito all'infiltrazione locale di anestetico quando è importante un accurato accostamento dei margini della ferita (p. es., riparazione della pelle o delle labbra), poiché un blocco nervoso non deforma i tessuti come fa invece l'infiltrazione locale.
Controindicazioni
Controindicazioni assolute
Allergia all'agente o all'eccipiente dell'anestetico (di solito può scegliere diversi anestetici)
Assenza di punti di riferimento anatomici necessari per guidare l'inserimento dell'ago (p. es., a causa di un trauma)
Controindicazioni relative
Infezione nel percorso di inserimento dell'ago: utilizzare la sedazione procedurale o un altro tipo di anestesia.
Coagulopatia*: quando possibile, correggere prima dell'intervento.
Gravidanza: evitare il trattamento nel 1o trimestre se può aspettare.
*La terapia anticoagulante (p. es., per l'embolia polmonare) aumenta il rischio di sanguinamento al momento del blocco nervoso, ma questo deve essere bilanciato contro l'aumentato rischio di trombosi (p. es., ictus) in caso di sospensione della terapia anticoagulante. Qualsiasi variazione sulla terapia anticoagulante va prima discussa con il medico che la gestisce e poi con il paziente.
Complicanze
Reazione allergica all'anestetico
Tossicità dovuta al sovradosaggio dell'anestetico (p. es., convulsioni, aritmie cardiache)
Iniezione intravascolare di anestetico/adrenalina
Ematoma
Neuropatia
Diffusione dell'infezione, facendo passare l'ago attraverso un'area infetta
Anestesia dei rami del nervo facciale (VII nervo cranico) a causa di un eccessivo posizionamento posteriore dell'ago
Mancata anestesia
Rottura dell'ago e perdita dell'ago all'interno dei tessuti molli
La maggior parte delle complicazioni deriva da uno scorretto posizionamento dell'ago.
Attrezzatura
Poltrona odontoiatrica, sedia rigida con supporto per la testa o barella
Sorgente luminosa per l'illuminazione intraorale
Guanti non sterili
Maschera e occhiali di sicurezza o una visiera
Tamponi di garza
Applicatori con punta in cotone
Specchio odontoiatrico o abbassalingua
Aspirazione
Attrezzatura per l'anestesia locale:
Unguento topico anestetico* (p. es., lidocaina 5%, benzocaina 20%)
Anestetico locale iniettabile come lidocaina 2% con adrenalina † 1:100 000, o per anestesia di lunga durata, bupivacaina 0,5% con adrenalina † 1:200 000
Siringa odontoiatrica di aspirazione (a cilindro stretto e cartucce di anestetici iniettabili su misura) o altro tipo di siringa a cilindro stretto (p. es., 3 mL) con sistema di blocco del raccordo (mozzo)
Ago da 25 o 27 gauge: lungo 3 cm per i blocchi nervosi
* ATTENZIONE: tutte le preparazioni anestetiche topiche vengono assorbite dalle superfici mucose e un'intossicazione può derivare dal superamento dei limiti di dose. Gli unguenti sono più facili da controllare rispetto ai liquidi e ai gel topici meno concentrati. L'eccesso di benzocaina raramente può provocare metaemoglobinemia.
† Dose massima di anestetici locali: lidocaina senza adrenalina, 5 mg/kg; lidocaina con adrenalina, 7 mg/kg; bupivacaina, 1,5 mg/kg. NOTA: una soluzione all'1% (di qualsiasi sostanza) corrisponde a 10 mg/mL (1 gm/100 mL). L'adrenalina provoca vasocostrizione, che prolunga l'effetto anestetico; questo è utile nei tessuti ben vascolarizzati come la mucosa orale. I pazienti con malattia cardiaca devono ricevere solo quantità limitate di adrenalina (massimo 3,5 mL di soluzione contenente 1:100 000 adrenalina); in alternativa, utilizzare un anestetico locale senza adrenalina.
Considerazioni aggiuntive
Documentare eventuali deficit nervosi preesistenti prima di eseguire un blocco nervoso.
La sedazione può essere necessaria per i pazienti che non sono in grado di collaborare durante la procedura.
Il blocco del nervo può fallire se l'anestetico non è posizionato sufficientemente vicino al nervo.
Utilizzare un ago nuovo ad ogni tentativo (l'ago precedente potrebbe essersi otturato con tessuto o sangue, che potrebbe nascondere un'involontaria iniezione intravascolare di anestetico).
Interrompere la procedura di blocco nervoso e utilizzare un metodo diverso di anestesia se non si è sicuri di dove sia l'ago o se il paziente non è collaborante.
Aspetti di anatomia rilevanti
Il nervo alveolare inferiore è un ramo del nervo mandibolare, che è il 3o ramo del nervo trigemino.
Il nervo alveolare inferiore viaggia inferiormente e anteriormente sul lato mediale del ramo mandibolare. Il nervo, accompagnato dall'arteria e dalla vena alveolare inferiore, entra nel forame mandibolare vicino al punto medio del ramo. Da questo punto, il nervo corre all'interno e innerva il corpo della mandibola; un ramo terminale, il nervo mentoniero, rientra attraverso il forame mentoniero nella regione premolare per innervare il labbro inferiore e il mento, così come la mucosa laterale/gengiva che sovrasta i denti incisivi inferiori, canino e primo premolare. Dopo questa ramificazione, il nervo alveolare inferiore continua anteriormente come nervo incisivo, innervando i denti rimanenti e l'osso anteriormente al forame mentoniero fino alla linea mediana.
La lingula è la protuberanza ossea sul margine anteriore del forame mandibolare.
Il processo coronoideo (fossa retromolare) è la concavità del bordo anteriore del ramo, situato posteriormente ai molari.
Il triangolo pterigomandibolare è un largo spazio delimitato lateralmente dal processo coronoideo, e medialmente dalla rima pterigomandibolare.
Il rafe pterigomandibolare è una sottile banda verticale (una linea tendinea visibile in cui il buccinatore e i muscoli costrittori faringei superiori si uniscono) che confina medialmente con il triangolo pterigomandibolare.
L'ago viene inserito posterolateralmente nel triangolo pterigomandibolare, parallelo e circa 1 cm sopra il piano occlusale mandibolare. L'ago incontrerà resistenza al suo passaggio attraverso il muscolo e il tessuto connettivo.
L'anestetico idealmente è da inoculare superiormente e posteriormente in prossimità della lingula (ossia, appena sopra il forame mandibolare).
Il nervo linguale (anch'esso un ramo del nervo mandibolare) scorre vicino alla zona di iniezione e spesso accidentalmente viene anestetizzato con il blocco del nervo alveolare inferiore.
Posizionamento
Posizionare il paziente leggermente inclinato (posizione seduta semi-sdraiata), con l'occipite appoggiato e la bocca spalancata, in modo che il sito di iniezione (lato mediale del ramo) sia accessibile.
Gli operatori destrimani devono stare alla destra del paziente e gli operatori mancini alla sinistra del paziente.
Descrizione passo dopo passo della procedura
Preparazione
Indossare guanti non sterili, una maschera e occhiali di sicurezza o una visiera.
Utilizzare una garza per asciugare completamente il triangolo pterigomandibolare. Aspirare per mantenere la zona asciutta, secondo necessità.
Applicare una piccola quantità di anestetico topico con gli applicatori con punta di cotone ed attendere 2-3 minuti finché faccia effetto l'anestesia.
Iniettare l'anestetico locale
Chiedere al paziente di aprire la bocca in maniera sufficientemente ampia.
Posizionare la punta del pollice o dell'indice sul processo coronoideo, per facilitarsi nel visualizzare l'altezza verticale dove entrerà l'ago, e ritrarre la guancia per esporre il triangolo pterigomandibolare.
Posizionare e mantenere il cilindro della siringa sopra il 1o e il 2o premolare inferiore controlaterale.
Mantenere l'ago parallelo, a circa 1 cm sopra al piano occlusale mandibolare, sul piano verticale del processo coronoideo.
Per stabilire il corretto angolo di approccio e il punto di ingresso, posizionare il lato della punta dell'ago contro il bordo laterale della rima pterigomandibolare, in modo che l'ago punti nel triangolo pterigomandibolare, con la smussatura rivolta verso il ramo. Mantenere questo angolo di inserimento mentre si fa avanzare l'ago.
Far avanzare leggermente la punta dell'ago nella mucosa. Aspirare, per escludere un posizionamento intravascolare ed iniettare alcune gocce di anestetico per alleviare il dolore dell'inserimento dell'ago stesso. Ripetere queste piccole iniezioni dopo avanzamenti incrementali leggermente < 1 cm.
Se il paziente avverte una parestesia improvvisa e acuta, rassicurare il paziente spiegando che l'ago è nel punto giusto. Ritirare leggermente l'ago per poi reindirizzarlo può alleviare questa sensazione, ma mantenere la direzione verso il ramo mediale ed il forame mandibolare.
Far avanzare l'ago fino a quando non viene fermato dal ramo (in genere dopo circa 2-2,5 cm dall'inserimento) ed estrarre l'ago a 1 mm di distanza dall'osso.
Se l'ago non colpisce l'osso mandibolare, potrebbe essere troppo indietro (p. es., nella parotide). Estrarre l'ago e reindirizzarlo (più anteriormente/lateralmente).
Una volta stabilito il contatto con il ramo, estrarre l'ago a 1 mm di distanza dall'osso.
Aspirare, per escludere un posizionamento intravascolare.
Se l'aspirazione rivela un'iniezione intravascolare, ritirare l'ago di 2-3 mm e quindi aspirare nuovamente prima dell'iniezione.
Iniettare lentamente circa 2-4 mL di anestetico, ma lasciare circa 0,5 mL nella siringa per il blocco del nervo buccale.
Blocco del nervo buccale
Estrarre la siringa e reinserirla appena anteriormente e lateralmente al bordo anteriore del ramo a livello della superficie occlusale del molare più posteriore. Far avanzare l'ago posteriormente di circa 3-5 mm. Aspirare, per escludere un posizionamento intravascolare ed iniettare circa 0,25 mL di anestetico.
Massaggiare i siti di iniezione per accelerare l'inizio dell'anestesia.
Cure dopo il trattamento
Far riposare il paziente, con la bocca rilassata, in attesa dell'inizio dell'anestesia (da 5 a 10 minuti).
Avvertimenti ed errori comuni
Per ridurre al minimo il rischio di rottura dell'ago, non piegare l'ago prima dell'inserimento, non inserire l'ago per tutta la sua profondità (ossia, fino al raccordo [mozzo]), ed istruire il paziente a rimanere immobile, con la bocca spalancata, e a resistere al dolore che porta ad afferrare la mano dell'operatore.
L'articaina al 4% con adrenalina 1:100 000 può essere usata per l'infiltrazione sopraperiostea, ma non è raccomandata per le procedure di blocco nervoso, a causa di fattori di rischio di parestesia linguale protratta.
Trucchi e suggerimenti
Le tecniche di distrazione (p. es., parlare con il paziente o dare al paziente la possibilità di poter tenere per mano qualcuno) possono aiutare a ridurre l'ansia del paziente.
Iniettare lentamente la soluzione di anestetico locale (da 30 a 60 secondi) per ridurre il dolore dell'iniezione.
