Problemi post-estrattivi

Dopo interventi di chirurgia orale la tumefazione è normale ed è proporzionale al grado di manipolazione e alla gravità del trauma. Un pacchetto di ghiaccio (o un sacchetto di plastica di piselli o mais congelati, che si adatti ai contorni del viso) devono essere utilizzati per il primo giorno. Il freddo viene applicato per intervalli di 25 minuti ogni ora o ogni 2 h. Se il gonfiore non inizia a diminuire dal 3o giorno postoperatorio, l'infezione è probabile e un antibiotico può essere somministrato (p. es., penicillina VK 500 mg per via orale ogni 6 h o clindamicina 300 mg per via orale ogni 6 h) fino a 72 h dopo la scomparsa dei sintomi.

Il dolore postoperatorio varia da moderato a grave e viene trattato con analgesici (vedi Trattamento del dolore).

L'alveolite post-estrattiva è il dolore derivante dall'osso denudato quando il coagulo alveolare si degrada. Sebbene questa condizione sia autolimitante, è piuttosto dolorosa e di solito richiede un qualche tipo di intervento. È molto più comune tra le persone che fumano o usano contraccettivi orali e si verifica principalmente dopo la rimozione dei molari mandibolari, di solito i denti del giudizio. In genere, il dolore inizia in 2a o 3a giornata postoperatoria, è irradiato all'orecchio e dura da alcuni giorni a molte settimane.

La cavità deve essere risciacquata con soluzione fisiologica o clorexidina allo 0,12% e deve essere posizionato del materiale palliativo. Un'opzione di vecchia data è una striscia di garza iodoforma di 2,5 a 5 cm, satura di eugenolo (un analgesico) o rivestita con un unguento anestetico, come la lidocaina 2,5% o la tetracaina 0,5%, posta nell'incavo. La garza viene cambiata ogni 1-3 giorni fino a quando i sintomi non ritornano dopo che la garza viene rimossa per alcune ore. Più recentemente, una miscela disponibile in commercio di butamben (un anestetico), eugenolo e iodoformio (antimicrobico) è diventata quella più comunemente usata. Anche se non è riassorbibile, questa miscela si lava spontaneamente dall'alveolo dopo alcuni giorni. Queste procedure generalmente eliminano la necessità di analgesici sistemici, sebbene i FANS possano essere somministrati se è necessario un ulteriore sollievo dal dolore. I pazienti devono contattare un dentista entro 24 h.

L'osteomielite, che in rari casi è scambiata per alveolite, si differenzia per febbre, dolorabilità locale e tumefazione. Se i sintomi durano un mese, si deve ricercare radiograficamente un sequestro (ossia, area localizzata dell'osso necrotico), che è indicativo di osteomielite. L'osteomielite richiede un trattamento prolungato con antibiotici efficaci contro microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi e una consulenza per un trattamento definitivo.

Osteomielite

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Immagine cortesia di Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.

L'osteonecrosi della mandibola è una lesione orale che comporta l'esposizione persistente di osso mandibolare o mascellare, che si manifesta solitamente con dolore, perdita di denti, e secrezione purulenta (1). L'osteonecrosi può verificarsi dopo un'estrazione dentale, ma può svilupparsi anche dopo un trauma o radioterapia alla testa e al collo.

L'osteonecrosi della mandibola da farmaci (MRONJ) si riferisce all'associazione scoperta tra l'uso di agenti antiriassorbitivi e l'osteonecrosi della mandibola. Questi agenti comprendono i bisfosfonati, i farmaci inibenti gli osteoclasti e gli inibitori della catepsina K. I pazienti oncologici trattati con bisfosfonati per EV hanno un rischio superiore di 4 volte per osteonecrosi della mascella, forse a causa di una maggiore biodisponibilità di bifosfonati EV (2). Tuttavia, la terapia orale di bisfosfonati per i pazienti non oncologici sembra poco associata al rischio di osteonecrosi della mandibola; secondo una recente stima, la prevalenza in questa popolazione è di circa 0,1%. La sospensione della terapia orale con bisfosfonati non riduce il rischio di osteonecrosi della mandibola; il mantenimento di una buona igiene orale è una misura più efficace di prevenzione piuttosto che l'interruzione della terapia orale con bifosfonati prima di procedure odontoiatriche. Dosi più elevate e di maggiore durata (terapia > 2 anni) di terapie antiriassorbitive sono associate a un'incidenza maggiore di osteonecrosi della mandibola. Altri farmaci associati a un aumento nell'incidenza di osteonecrosi della mandibola comprendono gli inibitori degli osteoclasti, denosumab, e alcuni agenti antitumorali mirati, quali bevacizumab e sunitinib.

La gestione dell'osteonecrosi della mandibola è impegnativa ed in genere comporta trattamento palliativo, sbrigliamento limitato, antibiotici e sciacqui orali.

Il sanguinamento post-estrattivo in genere si verifica nei piccoli vasi. Qualsiasi coagulo che fuoriesca dall'alveolo viene rimosso con la garza, successivamente si tampona l'alveolo con una garza di 10 cm (ripiegata) o con un sacchetto da tè (che contiene acido tannico). Quindi il paziente viene istruito ad applicare una pressione continua mordendo per 1 h. Tale procedura può dover essere ripetuta 2 o 3 volte. Si raccomanda ai pazienti di attendere almeno 1 h prima di controllare la zona, in modo da non interferire con la formazione del coagulo. Essi sono anche informati che alcune gocce di sangue diluito in una bocca piena di saliva danno impressione che ci sia molto più sangue di quello effettivamente presente.

Se il sanguinamento continua, la zona può essere anestetizzata con blocco nervoso o infiltrazione locale con lidocaina al 2% che contenga adrenalina 1:100 000. L'alveolo è quindi sottoposto a raschiamento per rimuovere i coaguli esistenti e ripulire l'osso che viene irrigato con soluzione fisiologica. L'area viene quindi suturata sotto leggera tensione. Prima della sutura, nell'alveolo possono essere posizionati agenti emostatici locali, quali cellulosa ossidata, trombina per uso topico su una spugna di gelatina o collagene microfibrillare.

Nella maggior parte dei casi, i pazienti che assumono anticoagulanti (p. es., aspirina, clopidogrel, warfarin, anticoagulanti orali ad azione diretta) non devono necessariamente interrompere la terapia prima di una chirurgia dentale (3). In coloro che sono ad aumentato rischio di sanguinamento a causa di comorbilità o in quelli sottoposti a procedure più estese, è indicata la consultazione con il medico del loro paziente circa i tempi di somministrazione di antiaggreganti o anticoagulanti o una breve interruzione in terapia di 24-48 h

1. 1. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Consultato il 16/09/2022. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/antibiotic-prophylaxis.

2. 2. Yarom N, Shapiro CL, Peterson DE, et al: Medication-related osteonecrosis of the jaw: MASCC/ISOO/ASCO clinical practice guideline. J Clin Oncol 1;37(25):2270-2290, 2019. doi: 10.1200/JCO.19.01186

3. 3. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Oral Anticoagulant and Antiplatelet Medications and Dental Procedures. Consultato il 16/09/2022. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/oral-anticoagulant-and-antiplatelet-medications-and-dental-procedures