Cartelle cliniche elettroniche standardizzate e supporto decisionale clinico

La cartella clinica elettronica ha permesso di modificare le modalità dell'assistenza sanitaria rendendo disponibili grandi quantità di dati del paziente e di informazioni cliniche utilizzabili per il supporto decisionale clinico, oltre a consentire ai pazienti un accesso diretto a gran parte delle stesse informazioni.

Il sistema legislativo negli Stati Uniti ha creato incentivi finanziari per l'adozione di una cartella clinica elettronica e, soprattutto, per trarre un uso significativo dal registro clinico elettronico. Sebbene l'adozione della cartella clinica elettronica sia stata rapida negli Stati Uniti, il suo impatto finale sulla cura del paziente, sul benessere del medico e sulla soddisfazione professionale non è chiaro e probabilmente continuerà ad evolversi per molti anni quando verranno scoperti nuovi usi e sfide.

L'enorme quantità di informazioni sui pazienti accessibili in una singola, posizione elettronica, spesso ricercabile digitalmente, anziché in volumi di carta può aiutare il processo decisionale clinico, anche se la cartella clinica elettronica non rappresenta altro che un archivio di informazioni e immagini che possono essere ricercate, esaminate e confrontate.

Di seguito sono riportati alcuni potenziali vantaggi della cartella clinica elettronica:

• La elimina i problemi di leggibilità delle cartelle manoscritte (sebbene possa introdurre errori a causa del software di riconoscimento vocale)

• La cartella clinica elettronica consente a più fornitori di visualizzare contemporaneamente una cartella, a partire da diverse posizioni geografiche.

• L'interazione automatizzata dei farmaci, gli avvisi sulle allergie e il rilevamento degli errori di dosaggio possono ridurre gli errori terapeutici.

• I collegamenti alle informazioni riguardanti malattie, screening appropriato, vaccinazioni, e trattamento clinicamente rilevanti compresi nella cartella clinica elettronica possono incoraggiare il medico ad accedere in tempo reale alle informazioni più aggiornate sul quadro clinico del paziente.

• Gli strumenti di punteggio clinico e i calcolatori di probabilità pre-test collegati o incorporati all'interno della cartella clinica elettronica possono raccogliere informazioni dalla cartella clinica di un paziente specifico per assistere il medico nelle decisioni relative a diagnosi e trattamento e consentire l'intervento precocemente nel corso della malattia. Lo screening del linguaggio reale delle informazioni inserite dai medici mediante algoritmi di intelligenza artificiale può offrire considerazioni diagnostiche oltre a facilitare la ricerca clinica.

• I parametri clinici (p. es., i segni vitali, i risultati dei test) contenuti nella cartella clinica elettronica possono essere utilizzati per creare notifiche per il medico o anche per attivare ordini o set di ordini predeterminati, pacchetti diagnostici e terapeutici o percorsi clinico-diagnostici. A titolo di esempio, in un recente studio, i pazienti pediatrici di età compresa tra 10 e 17 anni sono stati randomizzati alle cure usuali o supportati dal supporto decisionale relativo alla cartella clinica elettronica durante le visite in cui la pressione arteriosa è stata misurata ad ogni incontro. Lo strumento per il supporto decisionale clinico ha fornito la pressione arteriosa con i percentili, ha identificato casi di ipertensione intercorrente e ha offerto una serie di approcci su misura. L'ipertensione è stata identificata nell'1,7% di 31 579 pazienti per un periodo di 2 anni. Quando era disponibile il supporto decisionale clinico, il 17,1% dei pazienti ipertesi era indirizzato alla perdita di peso e all'esercizio fisico; Il 9,4% ha effettuato test aggiuntivi per l'ipertensione. Tuttavia, quando è stata fornita la cura tipica, solo il 3,9% dei pazienti ipertesi è stato indirizzato per la valutazione e il 4,2% ha effettuato ulteriori test. Gli autori concludono che il supporto decisionale clinico correlato alla cartella clinica elettronica ha avuto un effetto significativo e benefico sul riconoscimento dell'ipertensione pediatrica (1).

• Fornire supporto decisionale clinico con la cartella clinica elettronica al momento della richiesta del test diagnostico può ridurre l'uso di test a basso rendimento o test diagnostici inappropriati. In uno studio recente, i medici che, al momento dell'immissione della richiesta, presentavano criteri di appropriatezza per gli studi di imaging promulgati dall'American College of Radiology (ACR) ordinarono meno RM, TC, indagini di medicina nucleare, PET ed ecografie. Ai medici è stato richiesto di selezionare un'indicazione strutturata per il test desiderato. L'indicazione selezionata è stata mappata da uno strumento per il supporto decisionale clinico disponibile in commercio (ACR Select) secondo i criteri ACR (American College of Radiology) che hanno caratterizzato il test selezionato come: utilità ridotta o in genere non appropriata, utilità marginale o intermedia e ben indicato o di solito appropriato. Questo supporto clinico decisionale ha ridotto la frequenza dei test dall'utilità ridotta dall'11% al 5,4% e ha aumentato la frequenza dei test dall'utilità elevata dal 64,5% all'84%. Sono stati riscontrati miglioramenti tra i medici curanti, gli specializzandi e gli operatori sanitari specializzati (infermieri e assistenti di medici) e sono stati più marcati fra gli specializzandi (2).

In generale, queste misure mirano a ridurre le variazioni nella pratica clinica guidando i clinici verso quella che è considerata la migliore pratica clinica determinata da gruppi di esperti, associazioni professionali, fornitori di assicurazioni o istituzioni sanitarie. Poiché la cartella clinica elettronica registra quando vengono forniti tali suggerimenti o consigli ai medici, è possibile misurare l'aderenza a protocolli o linee guida. Questi esempi illustrano il potenziale ancora da realizzare della cartella clinica elettronica nel supporto clinico decisionale. Il perfezionamento della cartella clinica elettronica e del supporto clinico decisionale migliorerà il processo decisionale medico tradizionale in futuro. Inoltre, l'incorporazione di software di intelligenza artificiale e di apprendimento automatico nella cartella clinica elettronica, sebbene sia ancora nelle sue fasi iniziali, potrebbe cambiare il modo in cui i medici raccolgono e analizzano le informazioni del paziente (3).

D'altra parte, sono stati notati anche i potenziali effetti dannosi del registro clinico elettronico:

• Marcato aumento della quantità di tempo del fornitore speso per la documentazione e la digitazione con la tastiera (anche durante l'incontro con il paziente, modificando significativamente la natura sociale dell'interazione); l'uso della cartella clinica elettronica è un fattore ben noto di burnout del medico

• Aumento del volume di documentazione nella cartella che rende più difficile l'identificazione delle informazioni rilevanti (p. es., copiare il contenuto dalle note precedenti e incollarlo senza data nelle note di incontro attuali, possibilmente per comodità o per giustificare il livello di fatturazione, crea confusione e scetticismo sull'accuratezza del resto della nota)

• I menu a discesa per l'immissione degli ordini aumentano la probabilità di errata selezione (4)