Astinenza e tossicità da alcol

La tolleranza all'alcol si sviluppa rapidamente; quantità simili causano meno intossicazione. La tolleranza è causata da cambiamenti adattativi delle cellule del sistema nervoso centrale (cellulari o farmacodinamici, tolleranza) e per induzione degli enzimi metabolici. I soggetti che sviluppano tolleranza possono raggiungere un livello incredibilmente alto di alcol nel sangue. Tuttavia, la tolleranza all'etanolo è incompleta e una considerevole intossicazione e compromissione si verifica con quantità sufficientemente elevate. Ma anche le persone che hanno sviluppato tolleranza possono morire di depressione respiratoria secondaria a sovradosaggio di alcol.

I soggetti con tolleranza all'alcol sono sensibili alla chetoacidosi alcolica, in particolare durante un'assunzione compulsiva di alcol ("binge drinking"). I soggetti con tolleranza all'alcol presentano una tolleranza crociata a molti altri depressori del sistema nervoso centrale (p. es., barbiturici, sedativi non barbiturici, benzodiazepine).

La dipendenza fisica che si accompagna alla tolleranza è molto accentuata e l'interruzione brusca dell'assunzione di alcol causa effetti avversi potenzialmente letali.

L'assunzione cronica di alcol porta tipicamente a patologie epatiche (p. es., steatosi epatica, epatite alcolica, cirrosi); la quantità e la durata necessarie sono variabili (vedi Epatopatia alcolica). I pazienti con una grave malattia epatica spesso hanno un'alterazione della coagulazione a causa della ridotta sintesi epatica dei fattori della coagulazione, aumentando il rischio di grave sanguinamento a causa di un trauma (p. es., da cadute o incidenti stradali) e di emorragia gastrointestinale (p. es., a causa di gastrite, da varici esofagee causate da ipertensione portale); gli alcolisti sono particolarmente esposti al rischio di emorragia gastrointestinale.

Inoltre l'assunzione cronica di grosse quantità comunemente porta alle seguenti complicanze:

• Gastrite

• Pancreatite

• Cardiomiopatia, spesso accompagnata da aritmie e ipertensione

• Neuropatia periferica

• Danni cerebrali, tra cui l'encefalopatia di Wernicke, la psicosi di Korsakoff, la malattia di Marchiafava-Bignami e la demenza alcolica correlata

• Alcuni tipi di cancro (p. es., fegato, di testa e collo, dell'esofago), soprattutto quando il bere è associato al fumo

Effetti indiretti a lungo termine comprendono la denutrizione, in particolare le carenze vitaminiche.

D'altra parte, un livello di consumo di alcol da basso a moderato (≤ 1-2 bicchieri/die) può ridurre il rischio di morte per malattie cardiovascolari (1). Sono state suggerite numerose spiegazioni, tra cui l'aumento delle lipoproteine ad alta densità (HDL) e un effetto diretto antitrombotico. Tuttavia, l'alcol non deve essere raccomandato per questo scopo, soprattutto quando esistono svariati approcci più sicuri e più efficaci per ridurre il rischio cardiovascolare.

I bambini piccoli che bevono alcol sono a rischio significativo di ipoglicemia perché l'alcol interferisce sulla gluconeogenesi e i depositi di glicogeno, di dimensioni ridotte, si esauriscono rapidamente. Le donne possono essere più sensibili rispetto agli uomini, sulla base del peso, in quanto il loro metabolismo gastrico (di primo passaggio) dell'alcol è inferiore a causa di un'attività inferiore dell'alcol desidrogenasi gastrica. Bere durante la gravidanza può provocare il disturbo dello spettro fetale alcolico.

1. 1. Piano MR: Alcohol's effects of the cardiovascular system. Alcohol Res 38(2):219–241, 2017.

I sintomi progrediscono proporzionalmente al tasso alcolemico. I livelli effettivamente necessari per causare determinati sintomi variano con la tolleranza, ma nei consumatori tipici si verificano quanto segue:

• 20-50 mg/dL (da 4,3 a 10,9 mmol/L): tranquillità, lieve sedazione e una certa diminuzione della fine coordinazione motoria

• 50-100 mg/dL (da 10,9 a 21,7 mmol/L): compromissione del giudizio e un'ulteriore riduzione della coordinazione

• 100-150 mg/dL (da 21,7 a 32,6 mmol/L): andatura incerta, nistagmo, eloquio impacciato, diminuzione delle inibizioni comportamentali e disturbi della memoria

• 150-300 mg/dL (32,6-65,1 mmol/L): delirium e letargia (probabili)

L'emesi è frequente nell'intossicazione moderata e grave; poiché l'emesi solitamente si verifica insieme a ottundimento, l'aspirazione è un rischio significativo.

Nella maggior parte degli Stati Uniti, la definizione legale di intossicazione è un tasso alcolemico di ≥ 0,08% (≥ 80 mg/dL, [17,4 mmol/L]); 0,08% è il parametro più comunemente utilizzato.

In persone poco avvezze all'alcol, un tasso alcolemico di 300-400 mg/dL (65,1-86,8 mmol/L) è spesso causa di perdita di coscienza, e un tasso alcolemico ≥ 400 mg/dL (86,8 mmol/L) può essere fatale. Può verificarsi morte improvvisa da depressione respiratoria o da aritmie soprattutto quando grandi quantità di alcol vengono ingerite rapidamente. Altri effetti frequenti comprendono ipotensione e ipoglicemia.

L'effetto di un particolare tasso alcolemico varia notevolmente; alcuni bevitori cronici sembrano non venire compromessi ed essere normali con un tasso alcolemico nel range da 300 a 400 mg/dL (65,1-86,8 mmol/L), mentre i non bevitori e i bevitori sociali sono compromessi con un tasso alcolemico che è irrilevante nei bevitori cronici.

Segni di uso cronico comprendono gli spider nevi e, negli uomini, i segni di ipogonadismo e di femminilizzazione (p. es., pelle liscia, mancanza di una calvizie di tipo maschile, ginecomastia, atrofia testicolare). La denutrizione può causare un aumento di volume delle ghiandole parotidi.

Un continuum di sintomi e segni di iperattività del sistema nervoso centrale (compreso il sistema nervoso autonomo) può accompagnare la cessazione dell'assunzione di alcol.

Nella forma lieve di sindrome da astinenza da alcol si hanno tremori, debolezza, cefalea, sudorazione, iperreflessia e sintomi gastrointestinali. Può verificarsi tachicardia e la pressione arteriosa può essere leggermente elevata. I sintomi solitamente iniziano entro circa 6 h dalla cessazione. Alcuni pazienti hanno convulsioni generalizzate tonico-cloniche (dette convulsioni correlate all'assunzione di alcol o "rum fits"), ma solitamente non > 2 in rapida successione. Le convulsioni si verificano in genere 6-48 h dopo la cessazione dell'assunzione dell'alcol.

L'allucinosi alcolica (allucinazioni senza altra compromissione della coscienza) segue una brusca interruzione dopo un prolungato, eccessivo uso di alcol, solitamente entro 12-24 h. Le allucinazioni sono tipicamente visive. I sintomi possono anche comprendere illusioni e allucinazioni uditive, frequentemente a contenuto accusatorio e minaccioso; i pazienti sono di solito angosciati e possono essere terrorizzati dalle allucinazioni e da sogni vividi e terrifici.

L'allucinosi alcolica può ricordare la schizofrenia, tuttavia generalmente il pensiero non è disturbato e l'anamnesi non è quella tipica della schizofrenia. I sintomi non assomigliano allo stato delirante della sindrome organica cerebrale acuta, come accade invece nel delirium tremens o in altre reazioni patologiche legate all'astinenza. Lo stato di coscienza rimane lucido e i segni di labilità autonomica che si osservano nel delirium tremens sono per lo più assenti. Se l'allucinosi si manifesta, di solito precede il delirium tremens ed è transitoria.

Il delirium tremens inizia solitamente 48-72 h dopo l'astinenza da alcol; si verificano anche attacchi d'ansia, confusione crescente, disturbi del sonno (con sogni terrificanti o illusioni notturne), sudorazione profusa e grave depressione. Sono frequenti allucinazioni fugaci che provocano irrequietezza, paura e persino terrore. Tipico dello stato di delirium iniziale, con confusione e disorientamento, è il ritorno all'attività abituale; p. es., i pazienti spesso immaginano di essere tornati al lavoro e tentano di svolgere alcune attività ad esso correlate.

La labilità del sistema nervoso autonomo, che si manifesta con sudorazione e aumento del battito cardiaco e della temperatura, accompagna il delirium e progredisce con esso. Il delirium lieve in genere si accompagna a sudorazione profusa, a frequenza cardiaca che va da 100 a 120 battiti/min e a una temperatura compresa tra 37,2 e 37,8° C. Il delirium grave, con disorientamento marcato e gravi disturbi cognitivi, si associa ad agitazione significativa, a frequenza cardiaca > 120 battiti/min e a temperatura > 37,8° C; il rischio di morte è alto.

Durante il delirium tremens i pazienti sono sensibili a numerosi stimoli sensoriali, in particolare agli oggetti visti nella semioscurità. I disturbi vestibolari possono creare loro l'impressione che il pavimento si stia muovendo, che i muri stiano cadendo o che la stanza stia ruotando. Man mano che il delirium progredisce si sviluppa un tremore a livello delle mani, che a volte si estende alla testa e al tronco. L'atassia è notevole; bisogna fare attenzione a prevenire gesti autolesivi. I sintomi sono molto variabili a seconda dei pazienti, ma in genere sono gli stessi in un dato paziente a ogni recidiva.

Il trattamento dell'intossicazione da alcol può comprendere:

• Protezione delle vie aeree

• Talvolta liquidi EV con tiamina, magnesio e vitamine

La prima priorità è garantire la pervietà delle vie aeree; l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica sono necessarie in caso di apnea o respirazione inadeguata. L'idratazione EV è necessaria in caso di ipotensione o di segni di deplezione del volume, ma non migliora significativamente la clearance dell'etanolo. Quando vengono utilizzati liquidi EV, viene somministrata una singola dose di tiamina 100 mg EV per trattare o prevenire l'encefalopatia di Wernicke. Molti clinici aggiungono anche complessi multivitaminici e magnesio ai liquidi EV.

La gestione del paziente con intossicazione acuta dipende dalla risposta clinica, non da uno specifico tasso alcolemico.

I pazienti con una grave sindrome da astinenza da alcol o delirium tremens devono essere gestiti in un'unità di terapia intensiva fino a quando i sintomi non si riducono. Il trattamento può comprendere

• Tiamina EV per prevenire l'encefalopatia di Wernicke

• Benzodiazepine o fenobarbitale per trattare l'agitazione e/o crisi epilettiche

La tiamina 100 mg EV è somministrata per prevenire l'encefalopatia di Wernicke.

I soggetti con tolleranza per l'alcol hanno tolleranza crociata ad alcuni farmaci comunemente usati per trattare l'astinenza (p. es., le benzodiazepine).

Le benzodiazepine sono il presidio terapeutico fondamentale. Dosaggio e via di somministrazione dipendono dal grado di agitazione, dai segni vitali e dallo stato mentale. Il diazepam, al dosaggio di 5-10 mg EV o per via orale ogni ora fino alla sedazione, rappresenta un comune intervento iniziale; il lorazepam al dosaggio di 1-2 mg EV o per via orale è un'alternativa. Il clordiazepossido dato a 50-100 mg per via orale ogni 4-6 h, e poi scalato, è un'alternativa più datata accettabile per i casi meno gravi di astinenza.

Il fenobarbitale 10 mg/kg (peso corporeo ideale) EV può essere utilizzato in alternativa, o in combinazione con le benzodiazepine se le benzodiazepine da sole sono inefficaci, ma la depressione respiratoria è un rischio in caso di uso concomitante. La carbamazepina, il gabapentin o l'acido valproico (in assenza di malattia epatica o di gravidanza) possono anche essere utilizzati in aggiunta alle benzodiazepine o quando le benzodiazepine sono controindicate (1).

Le fenotiazine e l'aloperidolo non sono raccomandati inizialmente perché possono abbassare la soglia convulsiva. In caso di pazienti con affezioni epatiche gravi, è preferibile una benzodiazepina a emivita breve (lorazepam) o una che venga metabolizzata attraverso la glucuronidazione (oxazepam). (NOTA: le benzodiazepine possono causare intossicazione, dipendenza fisica e astinenza in pazienti affetti da alcolismo e pertanto non si devono continuare dopo il periodo di disintossicazione. La carbamazepina 200 mg per via orale 4 volte/die può essere utilizzata come alternativa e poi scalata.) Per l'iperattività adrenergica grave o per ridurre la necessità di benzodiazepine, può essere utilizzata una terapia a breve termine (da 12 a 48 h) con beta-bloccanti titolati (p. es., metoprololo 25-50 mg per via orale o 5 mg EV ogni 4-6 h) e clonidina 0,1-0,2 mg EV ogni 2-4 h, ma solo in aggiunta e solo se assolutamente necessario.

Una convulsione, se breve e isolata, non ha bisogno di una terapia specifica; tuttavia, alcuni clinici danno di routine una singola dose di lorazepam da 1-2 mg EV come profilassi contro un altro attacco. Le convulsioni ripetute o di durata più lunga (ossia, > 2-3 min) devono essere trattate e rispondono spesso al lorazepam 1-3 mg EV. L'uso di routine della fenitoina non è necessario e probabilmente è inefficace. La terapia ambulatoriale con fenitoina è raramente indicata per pazienti con convulsioni da semplice astinenza alcolica quando nessun'altra causa di attività epilettica viene identificata, dal momento che le crisi convulsive si presentano soltanto in seguito allo stress dell'astinenza alcolica e i pazienti in astinenza o i forti bevitori possono non assumere i farmaci anticonvulsivanti.

Il delirium tremens può essere fatale e quindi deve essere trattato tempestivamente con alte dosi di benzodiazepine EV, preferibilmente in un'unità di terapia intensiva. Il dosaggio è più alto e più frequente che nell'astinenza lieve. Possono essere necessarie dosi molto elevate di benzodiazepine, e non vi è una dose massima o uno schema terapeutico specifico. Il diazepam 5-10 mg EV o il lorazepam 1-2 mg EV ogni 10 minuti sono somministrati secondo necessità per controllare il delirium; alcuni pazienti richiedono diverse centinaia di milligrammi durante le prime ore. Nei pazienti con sintomi gravi, l'evidenza suggerisce di dosare dei regimi con diazepam a partire da 10 mg EV con raddoppio della dose ogni 10-15 minuti fino a quando il paziente non sia efficacemente sedato. I pazienti refrattari alle benzodiazepine ad alte dosi possono rispondere al fenobarbitale da 120 a 240 mg EV ogni 20 minuti, secondo necessità; tuttavia, se il fenobarbitale viene utilizzato dopo le benzodiazepine, la depressione respiratoria può essere significativa. In alternativa, il fenobarbitale può essere utilizzato come primo trattamento.

Il grave delirium tremens farmaco-resistente può essere trattato con un'infusione continua di lorazepam, diazepam, midazolam, propofol o dexmedetomidina, generalmente con concomitante ventilazione meccanica. La contenzione fisica deve essere evitata, se possibile, per ridurre al minimo l'agitazione supplementare, ma ai pazienti non deve essere permesso di scappare, rimuovere gli accessi EV o mettere altrimenti in pericolo se stessi. Bisogna mantenere il volume intravascolare con liquidi EV e somministrare in particolare la tiamina. Una sensibile elevazione della temperatura nel delirium tremens costituisce un segno prognostico negativo.

1. 1. American Society of Addiction Medicine: Alcohol Withdrawal Management Guideline. Consultato il 3/10/2022.