Panoramica sull’epatite cronica

Le cause più comuni di epatite cronica sono

• Virus dell’epatite C

• Virus dell’epatite B

• Steatosi epatica non dovuta all’uso di alcol

• Epatopatia alcolica

Il virus dell’epatite C causa dal 60 al 70% dei casi di epatite cronica, e in almeno il 75% dei casi l’epatite C acuta si cronicizza.

Nel 5-10% circa dei casi, l’epatite B negli adulti si cronicizza, talvolta in coinfezione con l’epatite D. (L’epatite D non compare da sola, ma solo in concomitanza con l’epatite B). L’epatite B acuta diventa cronica in fino al 90% dei neonati infetti e nel 25-50% dei bambini piccoli.

Raramente, il virus dell’epatite E causa epatite cronica in soggetti immunodepressi, come coloro che assumono farmaci immunosoppressori dopo un trapianto d’organo o farmaci per il trattamento di tumori oppure coloro che presentano infezione da HIV.

Il virus dell’epatite A non causa epatite cronica.

La steatosi epatica associata a disfunzione metabolica (MASH) (un tipo di infiammazione cronica del fegato, chiamata in passato steatosi epatica non alcolica [NASH]) colpisce generalmente soggetti con un eccesso di peso corporeo (obesità), diabete e/o livelli anomali di colesterolo e altri grassi (lipidi) nel sangue. Tutte queste condizioni inducono l’organismo a sintetizzare più grasso oppure a elaborare (metabolizzare) ed espellere il grasso più lentamente. Ne consegue che il grasso si accumula e viene conservato successivamente nelle cellule epatiche (cosiddetta steatosi epatica). La steatosi epatica può portare a infiammazione cronica e, infine, progredire a cirrosi. (La steatosi epatica dovuta a una qualsiasi condizione diversa dal consumo eccessivo di alcol è denominata malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica [MASLD], precedentemente nota come steatosi epatica non alcolica [NAFLD].)

L’alcol, dopo essere stato assorbito dal tratto digerente, viene trasformato (metabolizzato) nel fegato. Durante la sua metabolizzazione si formano sostanze in grado di danneggiare il fegato. La malattia epatica correlata all’alcol si osserva generalmente nei soggetti che consumano grandi quantità di alcol per molti mesi o anni. L’epatopatia alcolica è caratterizzata da steatosi epatica e da infiammazione epatica diffusa che può portare alla morte delle cellule epatiche. Persistendo nel bere, nel fegato può formarsi tessuto cicatriziale che a lungo andare può sostituire gran parte del tessuto epatico sano e causare la comparsa della cirrosi.

Più di rado, l’epatite cronica è causata da

• Epatite autoimmune

• Farmaci

• Deficit di alfa-1 antitripsina (una malattia ereditaria)

• Malattia celiaca

• Emocromatosi (una malattia ereditaria che causa un eccessivo assorbimento di ferro da parte dell’organismo)

• Colangite biliare primitiva

• Disturbi della tiroide

• Nei bambini e nei giovani adulti, malattia di Wilson (una malattia ereditaria rara che provoca ritenzione anomala di rame nel fegato)

Nell’epatite autoimmune, l’infiammazione cronica assomiglia all’infiammazione causata dall’organismo che attacca i propri tessuti (reazione autoimmune). L’epatite autoimmune è più diffusa nelle donne che negli uomini.

Alcuni farmaci possono causare epatite cronica, soprattutto se assunti per lungo tempo. Fra questi ricordiamo amiodarone, isoniazide, metotressato, metildopa, nitrofurantoina, tamoxifene e, raramente, paracetamolo.

Non si conosce esattamente il motivo per cui un particolare virus o farmaco causi epatite cronica solo in alcuni soggetti e non in altri o perché il livello di gravità vari.

In circa due terzi dei soggetti l’epatite cronica si sviluppa in modo graduale, spesso senza causare alcun sintomo di malattia epatica se non dopo la comparsa della cirrosi. Nel terzo rimanente si sviluppa dopo un attacco di epatite virale acuta che persiste o ricorre (spesso dopo diverse settimane).

L’epatite cronica spesso causa sintomi generali, come una vaga sensazione di malessere (indisposizione), inappetenza e affaticamento. Talvolta, il soggetto colpito presenta anche febbricola e fastidio localizzato nell’addome superiore. L’ittero (una colorazione giallastra della pelle e delle sclere oculari provocata dal deposito di bilirubina in eccesso) è raro, salvo in caso di insufficienza epatica. Molti soggetti affetti da epatite cronica sono asintomatici.

Spesso, i primi sintomi specifici insorgono quando l’epatopatia è progredita e vi è evidenza di cirrosi. I sintomi possono comprendere

• Milza ingrossata

• Piccoli vasi sanguigni a forma di ragnatela visibili sulla pelle (detti angiomi stellati)

• Arrossamento dei palmi delle mani

• Accumulo di liquido nell’addome (ascite)

• Tendenza al sanguinamento (coagulopatia)

• Sanguinamento nell’apparato digerente dovuto a varici esofagee

• Ittero

• Deterioramento della funzionalità cerebrale (encefalopatia epatica)

• Tumore epatico

Le funzioni cerebrali si deteriorano perché il fegato gravemente danneggiato non riesce a rimuovere le sostanze tossiche dal sangue come fa normalmente. Tali sostanze, quindi, si accumulano nel torrente ematico e raggiungono il cervello. Normalmente, il fegato le rimuove dal sangue, le scompone e quindi le elimina sotto forma di sottoprodotti innocui nella bile (il liquido giallo-verdastro che contribuisce alla digestione) o nel sangue (vedere Funzioni del fegato). Il trattamento dell’encefalopatia epatica può evitare che il deterioramento della funzionalità cerebrale diventi permanente.

Il sangue non riesce più a coagulare normalmente perché il fegato danneggiato non riesce più a sintetizzare proteine sufficienti per favorire la coagulazione.

Qualche soggetto manifesta ittero, prurito e feci chiare. L’ittero e il prurito compaiono perché il fegato danneggiato non è in grado di rimuovere la bilirubina dal sangue come succede in situazioni normali. La bilirubina tende ad accumularsi nel sangue e si deposita nella cute. La bilirubina è un pigmento giallo prodotto di scarto della normale degradazione dei globuli rossi. Le feci hanno una colorazione chiara perché il flusso di bile dal fegato è bloccato e viene eliminata meno bilirubina attraverso le feci. La bilirubina è la sostanza che conferisce alle feci il tipico colore marrone.

L’epatite autoimmune può causare altri sintomi a carico di altri apparati dell’organismo. I sintomi possono comprendere l’interruzione del ciclo mestruale, dolore e gonfiore articolare, inappetenza e nausea. I soggetti con epatite autoimmune possono anche presentare altre malattie autoimmuni, quali diabete mellito di tipo 1, colite ulcerosa, celiachia o malattie autoimmuni che causano anemia oppure infiammazione della tiroide o dei reni.

In molti soggetti l’epatite cronica non progredisce per anni, in altri peggiora gradualmente. La prognosi dipende in parte dal tipo di virus che la causa e dalla disponibilità di un trattamento:

• L’epatite C cronica, se non trattata, causa la cirrosi nel 20-30% circa dei soggetti. Tuttavia, lo sviluppo della cirrosi può richiedere decine di anni. Il rischio di tumore epatico è solitamente aumentato solo se è presente cirrosi.

• L’epatite B cronica tende a peggiorare, talvolta rapidamente altre volte nell’arco di decenni, portando alla cirrosi. Anche l’epatite B cronica aumenta il rischio di insorgenza di tumore epatico, indipendentemente dalla presenza di cirrosi. (Nei soggetti con malattia epatica causata da altre condizioni, i tumori del fegato solitamente sono un rischio solo se si sviluppa cirrosi.) Raramente, l’epatite B cronica si risolve spontaneamente, senza trattamento.

• La coinfezione cronica con entrambi i virus dell’epatite B e D, se non trattata, provoca cirrosi nel 70% dei casi.

• L’epatite autoimmune può essere trattata in modo efficace nella maggior parte delle persone, ma alcune sviluppano cirrosi.

• L’epatite cronica dovuta a un farmaco spesso si risolve completamente una volta interrotta l’assunzione del farmaco.

• Esami del sangue

• Occasionalmente biopsia

Il medico può sospettare un’epatite cronica quando

• Il soggetto presenta la sintomatologia tipica del disturbo.

• Gli esami del sangue (eseguiti per altri motivi) rilevano un aumento degli enzimi epatici.

• Il soggetto ha già avuto l’epatite acuta.

Inoltre, tutti i soggetti di età superiore a 18 anni, a prescindere dalla presenza di sintomi, almeno una volta dovrebbero sottoporsi a un esame per rilevare la presenza di epatite C. Questo esame è raccomandato perché l’epatite C spesso non viene riconosciuta.

Gli esami per l’epatite cronica iniziano solitamente con esami del sangue per misurare i livelli di enzimi epatici e altre sostanze prodotte dal fegato (test epatici). Questi test possono contribuire a confermare o escludere la diagnosi di epatite, nonché a identificare la causa e stabilire la gravità del danno epatico.

Inoltre, gli esami del sangue aiutano il medico a capire se la causa dell’infezione sia un virus dell’epatite. Se non viene identificato alcun virus, sono necessari ulteriori esami del sangue per controllare altre cause, come l’epatite autoimmune.

Talvolta, per la conferma della diagnosi si esegue una biopsia epatica. La biopsia epatica consente inoltre al medico di fare quanto segue:

• Determinare la gravità dell’infiammazione

• Determinare se si siano formate cicatrizzazione (fibrosi) o cirrosi

• Contribuire talvolta a identificare la causa dell’epatite

Tuttavia, con lo sviluppo continuo di nuove tecnologie, la biopsia epatica viene eseguita meno frequentemente. Per esempio, tra gli esami che possono essere effettuati per determinare la gravità del danno epatico e l’eventuale presenza di altri problemi epatici si annoverano:

• Esami specializzati di diagnostica per immagini, come l’elastografia ecografica e l’elastografia con risonanza magnetica

• Esami del sangue per misurare sostanze (dette marcatori) che indicano l’eventuale presenza e grado della fibrosi

L’elastografia ecografica e l’elastografia a risonanza magnetica utilizzano onde sonore, applicate sull’addome, per stabilire la rigidità del tessuto epatico.

• Trattamento della causa (come farmaci antivirali per l’epatite B o C)

• Trattamento delle complicanze

La terapia per l’epatite cronica si concentra sul trattamento della causa e sulla gestione delle complicanze, come ascite ed encefalopatia epatica nei soggetti con cirrosi.

Se la causa è un farmaco o un’altra sostanza, se ne interrompe l’uso. Se dipende da un’altra condizione patologica, questa viene trattata. Se la causa è l’epatopatia alcolica, i medici raccomandano di apportare dei cambiamenti nello stile di vita e soprattutto di astenersi dall’alcol.