Disturbi temporomandibolari (DTM)

La sindrome dolorosa miofasciale temporomandibolare è il disturbo più comune che interessa la regione temporomandibolare. Provoca dolore e tensione muscolare in prossimità della mascella e limitata apertura della bocca, come pure cefalea e dolore in altre zone della testa e del collo. Il dolore è dovuto principalmente ad affaticamento o uso eccessivo, talvolta la conseguenza del serramento o digrignamento dei denti durante la veglia o il sonno a causa di stress psicologico o correlato al sonno. La forza esercitata nel serrare e digrignare i denti durante il sonno è notevolmente superiore a quella esercitata da svegli. Il dolore può essere scatenato anche da traumi alla testa o al collo, disturbi del sonno, problemi di disallineamento dell’arcata superiore e inferiore o perfino mal di denti. L’ATM può essere normale. La sindrome dolorosa miofasciale temporomandibolare è più comune nelle donne, generalmente colpisce quelle appena al di sopra dei 20 anni e che si avvicinano o sono già in menopausa.

L’articolazione temporomandibolare

Nella forma più comune di questo disturbo, il disco articolare è collocato di fronte (anteriormente) rispetto alla sua posizione normale. Il disco può essere spostato fuori sede quando i legamenti che lo mantengono in posizione si allentano o, spesso, si allungano a causa di un trauma articolare (stiramento del legamento).

L’incoordinazione condilo-discale dell’ATM può insorgere con o senza riduzione. Per riduzione si intende che le parti di un’articolazione ritornino in posizione normale. La dislocazione del disco con riduzione è più comune rispetto alla dislocazione senza riduzione e colpisce circa un terzo della popolazione adulta. Nell’incoordinazione con riduzione, il disco si trova davanti alla sua posizione normale solo quando la bocca è chiusa. Appena la bocca si apre e la mascella scivola in avanti, il disco scivola indietro nella sua posizione normale, spesso con uno schiocco o uno scatto sonoro. Appena la bocca si chiude, il disco scivola di nuovo in avanti. Nell’incoordinazione condilo-discale dell’ATM senza riduzione, il disco non ritorna mai in posizione normale e quindi il grado di apertura della bocca è ridotto. L’incoordinazione dell’ATM può causare l’infiammazione dell’articolazione (capsulite). Le incoordinazioni dell’ATM interne possono essere dolorose oppure no.

L’artrite dell’articolazione temporomandibolare può essere dovuta a osteoartrite, artrite reumatoide, artrite infettiva o lesioni, in particolare quelle che provocano sanguinamento nell’articolazione. Queste lesioni sono piuttosto comuni nei bambini che ricevono colpi direttamente sul mento o lateralmente.

L’osteoartrite, una forma di artrite nella quale la cartilagine delle articolazioni subisce una degenerazione, è più comune nei soggetti di età superiore ai 50 anni. L’osteoartrite dell’ATM può verificarsi quando il disco di fibrocartilagine all’interno dell’articolazione è lussato o ha sviluppato dei fori, causando il rimodellamento dell’osso dell’articolazione come parte delle alterazioni degenerative.

L’artrite reumatoide, una malattia nella quale l’organismo attacca le sue stesse cellule (malattia autoimmune) causando infiammazione, coinvolge l’articolazione temporomandibolare in circa il 17% delle persone affette da questo tipo di artrite. L’articolazione temporomandibolare in genere è una delle ultime articolazioni a essere interessata dall’artrite reumatoide.

L’artrite infettiva è causata da un’infezione diffusasi da un’area contigua alla testa o al collo oppure trasportata dal torrente ematico all’articolazione da un’altra parte del corpo.

L’artrite traumatica, cioè l’artrite che si sviluppa in seguito a un trauma (ad esempio in caso di eccessiva distensione della mascella durante la complessa estrazione di un dente), è rara.

L’anchilosi è la perdita del movimento articolare dovuta a una fibrosi (cicatrizzazione) o fusione ossea tra i capi articolari o a una calcificazione (deposito di calcio nei tessuti dell’organismo) dei legamenti circostanti. L’anchilosi spesso è dovuta a un trauma o a un’infezione, ma potrebbe essere congenita o causata dall’artrite reumatoide.

L’ipermobilità (allentamento della mandibola) insorge quando i legamenti che tengono insieme l’articolazione si allungano eccessivamente come in chi è molto snodato. Nell’ipermobilità, la dislocazione è in genere causata dalla forma delle articolazioni, dall’allentamento dei legamenti (lassità) e dalla tensione muscolare. Può essere provocata dal tentativo di aprire eccessivamente la bocca o da un urto alla mascella.

I soggetti con sindrome dolorosa miofasciale temporomandibolare (precedentemente nota come sindrome dell’articolazione temporomandibolare [ATM] o disfunzione dell’ATM) possono avvertire dolore, affaticamento e tensione ai lati del viso al risveglio o dopo periodi stressanti durante il giorno. Serrare e digrignare i denti durante il sonno e la respirazione disturbata nel sonno, come nel caso dell’apnea ostruttiva notturna, possono far sì che le persone si sveglino lamentando cefalea, che può diminuire lentamente nel corso della giornata. I sintomi, cefalea compresa, possono tuttavia presentarsi durante il giorno in alcuni soggetti se continuano a serrare o digrignare i denti da svegli. Quando la mascella si apre, questa può spostarsi leggermente (deviazione) da un lato o dall’altro e potrebbe non aprirsi del tutto. I muscoli masticatori sono particolarmente dolenti e sensibili al tatto. Piccoli punti o nodi nei muscoli (chiamati punti grilletto o trigger point) sono sensibili e se sottoposti a pressione possono provocare dolore riferito in altri punti della testa e del collo.

L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco con riduzione di solito causa uno scatto sonoro o uno schiocco nell’articolazione all’apertura della bocca o con lo spostamento laterale della mascella. Le persone circostanti a volte possono addirittura sentirne il rumore. In molte persone questi rumori articolari rappresentano gli unici sintomi. Tuttavia, alcuni provano anche dolore, soprattutto quando masticano cibi di consistenza dura. In una piccola percentuale di persone questi rumori progrediscono fino al blocco delle articolazioni.

L’incoordinazione condilo-discale dell’articolazione in seguito a dislocazione anteriore del disco senza riduzione non fa rumore, ma rende difficile aprire completamente la bocca. Generalmente provoca dolore e un senso di articolazione fuori posto. Nelle persone con articolazioni che schioccano sempre (dislocazione discale anteriore con riduzione), solitamente questo tipo di incoordinazione articolare inizia all’improvviso. Talvolta le persone scoprono di non essere in grado di aprire completamente la mandibola al risveglio. Dopo 6-12 mesi, il dolore può diminuire e la limitazione dell’apertura della bocca può risolversi.

Poiché l’osteoartrite insorge soprattutto quando il disco è fuori posto o ha sviluppato perforazioni, chi ne soffre avverte una sensazione di sfregamento, spesso anche sonora, delle articolazioni temporomandibolari quando apre e chiude la bocca. Può essere presente rigidità, lieve dolore o una combinazione degli stessi. In caso di osteoartrite grave, il condilo mandibolare si appiattisce e la persona non riesce ad aprire completamente la bocca. È possibile che la mascella scivoli verso il lato interessato con impossibilità di riportarla indietro. Il soggetto può notare un cambiamento nell’allineamento dei denti superiori e inferiori sul lato sano.

L’artrite reumatoide causa dolore, gonfiore dell’articolazione temporomandibolare e una limitazione del movimento della mascella. In genere colpisce entrambe le articolazioni temporomandibolari in modo quasi identico, il che si verifica raramente in altri tipi di DTM. In caso di artrite reumatoide grave, specialmente nei bambini, i condili mandibolari possono degenerare e accorciarsi, causando deformazioni al viso. Questo danno può portare al rapido disallineamento di molti o di tutti i denti superiori e inferiori. Sebbene sia raro, se il danno è grave le ossa della mascella possono alla fine fondersi insieme (anchilosi).

Nell’artrite infettiva, la superficie soprastante l’articolazione temporomandibolare e quella periarticolare sono infiammate, e il movimento della mascella è doloroso e limitato.

L’artrite traumatica provoca dolore e sensibilità dell’articolazione temporomandibolare e limitazione dei movimenti della mascella.

In genere, la fusione dei legamenti e delle ossa attorno all’articolazione (anchilosi extra-articolare) non è dolorosa, ma la bocca può aprirsi solo di 2,5 cm circa o meno. La fusione delle ossa all’interno dell’articolazione (anchilosi intra-articolare) provoca dolore e limita maggiormente i movimenti della mascella.

In una persona con ipermobilità, la mascella può scivolare in avanti completamente fuori dalla cavità articolare (dislocazione), causando dolore e incapacità di chiudere la bocca. La dislocazione può insorgere improvvisamente e ripetutamente.

Dispositivi orali

Un dispositivo orale è spesso il trattamento migliore per il dolore e la tensione del muscolo della mascella. Per le persone consapevoli di serrare o digrignare i denti la terapia con dispositivi orali può rivelarsi estremamente utile. Il dentista prepara un sottile dispositivo orale di plastica da adattare all’arcata dentale inferiore o superiore, che viene regolato per consentire alla persona un morso uniforme. Il dispositivo orale, di solito indossato durante il sonno (bite), spesso riduce il serramento e il digrignamento dei denti, permettendo ai muscoli della mascella di riposare e di recuperare. Per il dolore diurno, un dispositivo orale permette ai muscoli della mascella di rimanere rilassati e garantisce la stabilità del morso, riducendo quindi il fastidio. Inoltre, può prevenire il danno ai denti sottoposti a considerevole stress durante il serramento e il digrignamento. I dispositivi orali vengono utilizzati durante la veglia solo fino alla riduzione dei sintomi, di solito meno di 8 settimane. L’uso prolungato può essere previsto se richiesto dalla gravità dei sintomi.

Misure di autoaiuto

I soggetti devono utilizzare misure di autoaiuto per alleviare il dolore e ripristinare la normale funzionalità.

• Il passaggio a una dieta basata su cibi più morbidi, tagliare il cibo in pezzi più piccoli, masticare lentamente e non aprire la bocca eccessivamente diminuiscono la tensione muscolare e il carico sulle articolazioni temporomandibolari.

• Tenere i denti superiori e inferiori staccati durante la veglia può aiutare a interrompere l’abitudine di serrare o digrignare i denti, riducendo inoltre la tensione muscolare e il carico sulle articolazioni temporomandibolari.

• Sviluppare qualche sistema per cercare di ricordare di correggere una postura sbagliata aiuta la mandibola e i muscoli del collo/della spalla a recuperare.

• Seguire un adeguato comportamento del sonno, compreso andare a dormire alla stessa ora in un ambiente tranquillo e confortevole, riduce il dolore e consente al corpo di guarire.

• È utile anche applicare calore umido ai muscoli affaticati.

Fisioterapia

Potrebbe inoltre essere prescritta la fisioterapia. La fisioterapia può prevedere l’impiego di ultrasuoni, il biofeedback elettromiografico (durante il quale la persona impara a rilassare i muscoli), lo spray e gli esercizi di distensione (durante i quali la mascella viene aperta dopo aver applicato sulla cute della zona sensibile uno spray refrigerante o del ghiaccio). Anche l’elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS—vedere le barra laterale Fisioterapia per i muscoli mascellari) può aiutare. Alcune persone traggono giovamento da terapie per la gestione dello stress, talvolta unite al biofeedback elettromiografico e counseling.

Farmaci

Anche i farmaci possono essere utili. Per esempio, possono essere prescritti farmaci miorilassanti, come la ciclobenzaprina, per alleviare la tensione e il dolore. Talvolta può essere assunta temporaneamente una benzodiazepina (un ansiolitico che è anche un miorilassante) prima di coricarsi per aiutare ad alleviare i sintomi. Questi farmaci non sono però risolutivi, sono in genere controindicati nelle persone anziane e sono prescrivibili per un breve periodo, solitamente per un mese al massimo.

Anche gli analgesici come il paracetamolo o altri FANS possono aiutare ad alleviare il dolore. In genere non viene prescritta la terapia con analgesici oppiacei, in quanto il trattamento può essere prolungato e questi farmaci possono creare dipendenza. I sonniferi (sedativi) sono impiegati occasionalmente e per periodi brevi nelle persone con disturbi del sonno dovuti al dolore. Le persone che possono avere un disturbo del sonno, quale l’apnea ostruttiva notturna, devono consultare il proprio medico prima di assumere qualsiasi benzodiazepina o sedativo (compresi sonniferi da banco) o farmaco miorilassante, perché questi farmaci possono peggiorare il disturbo.

Per alleviare gli spasmi muscolari e il dolore sono stati utilizzati la tossina botulinica o anestetici iniettati nei trigger point muscolari.

In alcuni casi di dolore cronico possono essere utili farmaci antidepressivi.

A prescindere dal tipo di terapia, la maggior parte dei pazienti mostra un significativo miglioramento nel giro di 3 mesi. In caso di sintomi non gravi, molti pazienti migliorano senza terapia.

Nella incoordinazione condilo-discale dell’articolazione con o senza riduzione, la terapia è necessaria solo in presenza di dolore o disturbi durante i movimenti della mascella. Per il dolore vengono spesso prescritti FANS. Se ci si rivolge al dentista o al medico subito dopo la comparsa dei sintomi, questi può essere in grado di riportare manualmente il disco nella sua posizione normale.

Se un soggetto ha sofferto del disturbo per meno di 3-6 mesi, si può utilizzare un dispositivo di riposizionamento anteriore orale. Il dispositivo mantiene la mascella inferiore in avanti, mantiene il disco in posizione e consente ai legamenti di supporto di contrarsi e diventare indolori. Nel corso di 2-4 mesi, il dispositivo orale viene regolato per permettere alla mascella di ritornare nella posizione normale, sempre prevedendo che il disco non si sposti. Tuttavia, quanto più a lungo il disco rimane dislocato, tanto meno probabile è che il riposizionamento abbia successo.

Una persona con incoordinazione condilo-discale dell’articolazione, con o senza riduzione, deve evitare di spalancare la bocca, ad esempio quando sbadiglia o addenta un grosso panino, perché le articolazioni lese sono meno protette durante queste attività rispetto a quelle di una mascella sana. Alle persone con questo disturbo viene consigliato di sminuzzare gli alimenti e di mangiare cibi facili da masticare.

A volte il disco dislocato si blocca all’altezza dell’articolazione temporomandibolare (ATM), impedendo la completa apertura della mascella. Deve quindi essere spostato manualmente ulteriormente per permettere all’articolazione di muoversi completamente. Per aumentare lentamente il movimento mascellare sono stati utilizzati dei dispositivi che permettono di allungare passivamente la mascella. Questi dispositivi vengono usati più volte al giorno. Sono costituiti da uno strumento a vite che viene posizionato tra i denti frontali e avvitato, un po’ come il cric di un’automobile, per spostare delicatamente il disco in avanti, creando un’apertura più ampia. Se questo dispositivo non è disponibile, il medico può utilizzare diversi abbassalingua impilati posizionandoli tra i denti frontali e inserendo un ulteriore abbassalingua al centro della pila per aumentare l’apertura della bocca un po’ alla volta.

Se l’incoordinazione articolare interna non può essere trattata con una terapia non chirurgica, può essere necessario un chirurgo orale e maxillo-facciale per intervenire chirurgicamente. Tuttavia, grazie all’introduzione di altre procedure come l’artroscopia, il ricorso all’intervento chirurgico tradizionale è ormai raro. Tutte le procedure chirurgiche vengono utilizzate in combinazione con la terapia con un dispositivo orale, misure di autoaiuto e supervisione da parte di un dentista o di un medico.

Una persona con osteoartrite dell’articolazione temporomandibolare deve mantenere quanto più possibile la mascella a riposo, utilizzare un dispositivo orale o di altro tipo per il controllo della tensione muscolare e assumere un analgesico (come il paracetamolo o un FANS) per il dolore. Il dolore di solito scompare nel giro di 6 mesi, con o senza trattamento. Perfino in assenza di trattamento, i sintomi si riducono, probabilmente perché il tessuto dietro il disco diventa cicatriziale e funziona come il disco originale. Solitamente, il movimento della mascella è sufficiente per lo svolgimento delle normali attività, sebbene la sua apertura risulti ridotta. Il dispositivo orale di solito viene indossato durante il sonno, ma è talvolta indossato anche durante la veglia.

L’artrite reumatoide dell’articolazione temporomandibolare viene trattata con i farmaci utilizzati per l’artrite reumatoide di qualsiasi altra articolazione. In caso di dolore forte possono essere prescritti i FANS. È importante cercare di mantenere la mobilità e prevenire la fusione dell’articolazione. Di solito, il miglior modo di raggiungere questi obiettivi è costituito da esercizi della mandibola con la supervisione di un fisioterapista. Per alleviare i sintomi, in particolare la tensione muscolare, il soggetto indossa un dispositivo orale durante il sonno. Se la fusione articolare blocca completamente la mascella, la persona potrebbe aver bisogno dell’intervento chirurgico e, in casi rari, dell’impianto di un’articolazione artificiale per ripristinare la mobilità della mascella.

L’artrite infettiva è trattata con antibiotici, idratazione adeguata, controllo del dolore e limitazione dei movimenti. La penicillina è in genere l’antibiotico usato inizialmente, finché i risultati dell’esame batteriologico non hanno stabilito il tipo di batterio e quindi l’antibiotico più indicato. Il pus eventualmente presente nell’articolazione può essere rimosso con un ago. Una volta che l’infezione è sotto controllo, si potrà procedere agli esercizi di apertura della mascella per evitare la cicatrizzazione e la limitazione dei movimenti.

L’artrite traumatica viene trattata con FANS e i corticosteroidi (farmaci che riducono l’infiammazione e alleviano sintomi come gonfiore, rossore e dolore), con applicazioni di calore, una dieta morbida e limitando i movimenti della mascella.

Occasionalmente, esercizi di apertura della mascella possono aiutare, ma per i soggetti con fusione ossea è solitamente necessario un intervento chirurgico per ripristinare il movimento della mascella e gli esercizi sono quindi necessari per mesi o anni per mantenere la correzione chirurgica.

La prevenzione e il trattamento della dislocazione da ipermobilità sono analoghi a quelli per la dislocazione mandibolare dovuta ad altre cause. All’insorgere della dislocazione, è spesso necessario un aiuto per riposizionare la mascella. Tuttavia, molte persone che vanno incontro a ripetute dislocazioni imparano a riposizionare da sole l’articolazione, rilassando i muscoli e spostando delicatamente la mascella inferiore finché non rientra in sede. Per prevenire dislocazioni ricorrenti, il medico può iniettare nell’articolazione una sostanza (per esempio, sangue) che causa cicatrizzazione riducendo pertanto la mobilità. Talvolta è necessario intervenire chirurgicamente per rimodellare o contrarre i legamenti attorno all’articolazione temporomandibolare per prevenire dislocazioni ricorrenti.