L’ordine di non rianimare (DNR) inserito dal medico nella cartella clinica di un soggetto informa il personale medico del divieto di esecuzione della procedura di rianimazione cardiopolmonare (RCP). Dato che non si tenta di effettuare la RCP, verranno evitate anche altre misure di rianimazione a essa successive (come elettroshock cardiaco e respirazione artificiale mediante intubazione). Questo ordine è sempre stato particolarmente utile per evitare cure invasive non necessarie e non desiderate in fase terminale. Il tasso di successo della RCP in fase terminale è estremamente basso (vedere anche Panoramica sulle questioni legali ed etiche nell’assistenza sanitaria).
Nell’ambito della pianificazione assistenziale per pazienti gravemente ammalati, queste persone e i loro medici devono discutere la possibilità di un arresto cardiaco (quando il cuore si arresta e la respirazione cessa) alla luce delle loro condizioni cliniche correnti, discutere della procedura di RCP e dei possibili esiti e discutere delle preferenze di trattamento. Se un individuo non è capace di decidere in merito alla procedura RCP, deciderà il sostituto autorizzato.
L’ordine DNR non significa “non trattare”. Implica unicamente che non deve essere tentata una procedura di RCP. Altri trattamenti (ad esempio, terapia antibiotica, trasfusioni, dialisi o uso di ventilatore) mirati a un possibile prolungamento della vita sono comunque somministrati. Se indicato dalle condizioni dell’individuo, tali altri trattamenti sono solitamente associati a maggiori probabilità di successo rispetto alla RCP. Il trattamento di eliminazione del dolore e le cure di conforto (le cosiddette cure palliative) devono sempre essere somministrati.
Tutti gli stati offrono, inoltre, speciali ordini DNR che sono efficaci in ambiente extra ospedaliero, ovunque il soggetto si trovi. Si chiamano out-of-hospital DNR order, Comfort Care order, No CPR order e altri ancora. In linea generale, richiedono la firma del medico e del paziente (o sostituto del paziente) e forniscono al paziente un modulo a rapida identificazione chiaramente visibile (un bracciale o una collana) che il personale di servizio di pronto soccorso possa identificare prontamente. Questi ordini sono particolarmente importanti per i soggetti terminali che desiderino esclusivamente cure di conforto rifiutando la procedura di rianimazione in caso di arresto dell’attività cardiaca o respiratoria. Il testamento biologico e le procure per assistenza sanitaria non hanno generalmente efficacia in casi di emergenza. Inoltre, sono quasi sempre necessarie delle misure di primo soccorso per avviare il supporto vitale, a meno non esista un ordine DNR che viene consegnato ai soccorritori. Attualmente, molti stati stanno integrando lo stato DNR in un ordine medico mobile denominato Provider Orders for Life Sustaining Treatment (Ordini del medico relativi al trattamento di sostegno vitale).
Ordini medici mobili
Gli ordini medici mobili comunicano le decisioni relative all’assistenza terminale dei soggetti con malattia avanzata. Negli Stati Uniti, i programmi di ordini medici mobili sono implementati a livello statale e sono più comunemente chiamati “Ordini del medico relativi al trattamento di sostegno vitale” (Provider Orders for Life-Sustaining Treatment) o POLST. Le altre definizioni per questi programmi includono Medical Orders for Life-Sustaining Treatment (MOLST), Physician Orders for Scope of Treatment (POST), Medical Orders for Scope of Treatment (MOST), Clinical Orders for Life-Sustaining Treatment (COLST) e Transportable Physician Orders for Patient Preferences (TPOPP).
Questi programmi prevedono un colloquio avviato dal professionista sanitario e un processo decisionale condiviso con soggetti affetti da malattia avanzata o in stadio terminale. Da questo processo deriva un insieme di ordini medici coerenti con gli obiettivi assistenziali del soggetto, in linea con i suoi desideri relativi al ricorso alla RCP, al livello globale di interventi clinici desiderati (per esempio, trattamento completo, solo cure palliative o un livello intermedio) e al ricorso o meno al ricovero ospedaliero. La maggior parte dei programmi relativi agli ordini medici mobili affronta, inoltre, i temi dell’alimentazione e idratazione artificiali. Alcuni stati fanno ulteriori considerazioni, come l’uso di un ventilatore artificiale o di antibiotici in caso di una crisi medica. Questi programmi sono applicabili in tutti i contesti di cura. In caso di una crisi clinica, i tecnici medici di emergenza e altri professionisti sanitari dovrebbero innanzitutto attenersi ai POLST o ad altri ordini simili. Se non è fondamentale agire immediatamente, questi ordini vanno esaminati assieme al soggetto non appena le sue condizioni variano significativamente oppure se cambiano l’ambiente di cura del soggetto o i desideri di quest’ultimo. Per i soggetti che hanno perso la capacità di decisione, i relativi sostituti autorizzati potranno agire per loro conto. Gli ordini medici mobili come i POLST differiscono dalle dichiarazioni anticipate di trattamento perché riguardano solo i soggetti affetti da malattia in stadio avanzato, offrono un piano di trattamento sotto forma di ordini medici per decisioni di emergenza e sono incentrati sulla condizione attuale del paziente, non su una condizione ipotetica futura.
I POLST o programmi simili esistono in tutti gli stati e un’organizzazione POLST nazionale fornisce un portale di informazioni su www.polst.org.
Differenze tra dichiarazioni anticipate di trattamento e POLST
Caratteristiche | Dichiarazioni anticipate di trattamento | POLST |
|---|---|---|
Idoneità | Tutti gli adulti, indipendentemente dallo stato di salute attuale | Una persona di qualsiasi età con una malattia grave o fragilità, quando il professionista sanitario non sarebbe sorpreso se il paziente morisse entro l’anno o i due anni successivi |
Chi le scrive | Il soggetto, in presenza o meno di un avvocato | Un medico o, in alcuni stati, un infermiere o un assistente medico dopo che il piano terapeutico è stato discusso con il soggetto (o con il genitore, tutore, curatore, agente, o altro sostituto responsabile) |
Compilazione | Ovunque | Ambiente medico |
Cosa comunicano | Preferenze (non ordini medici) sulle possibili alternative terapeutiche future e nomina di un sostituto per le decisioni mediche (agente sanitario) | Gli ordini clinici di un medico nell’ambito di decisioni terapeutiche critiche che potrebbero presentarsi a causa della condizione clinica attuale del paziente |
Decisioni di sostituti (rappresentanti legali) | Un sostituto non può stilare una dichiarazione anticipata di trattamento per il paziente | Un sostituto può partecipare e acconsentire ai POLST laddove il paziente non sia in grado di decidere autonomamente |
Assistenza medica di emergenza | In genere non sono relative alle cure mediche di emergenza | Si applicano alle cure mediche di emergenza |
Responsabile per la fornitura dei documenti ai professionisti sanitari dell’ente in cui vengono fornite le cure | Responsabilità del paziente e dei familiari | Responsabilità del professionista sanitario |
Chi esamina e rivede il documento come appropriato | Il soggetto che stila le dichiarazioni anticipate di trattamento | Il professionista sanitario con il soggetto o il sostituto |
Uso di entrambi i documenti per lo stesso soggetto | Specifica gli obiettivi e i desideri generali durante tutte le fasi della vita della persona e funge da punto d’inizio per discutere dei POLST | Integra le dichiarazioni anticipate di trattamento convertendo gli obiettivi e i desideri specifici del soggetto in ordini medici specifici |
POLST = Provider Orders for Life-Sustaining Treatment. | ||
