La malattia di Kawasaki è una vasculite, che a volte interessa le arterie coronariche, che tende a presentarsi in neonati e bambini tra 1 anno e 8 anni. Essa è caratterizzata da febbre prolungata, esantema, congiuntivite, infiammazione mucosa e linfoadenopatie. Possono svilupparsi aneurismi delle arterie coronariche e rompersi o causare infarto del miocardio dovuto a trombosi. La diagnosi viene effettuata sulla base di criteri clinici; una volta che la malattia è diagnosticata, si effettua un'ecocardiografia. Il trattamento consiste in aspirina e immunoglobuline EV. La trombosi coronarica può richiedere fibrinolisi o interventi percutanei.
La malattia di Kawasaki è una vasculite delle arterie di medio calibro e più in particolare delle arterie coronariche, che sono coinvolte nel 20% circa dei pazienti non trattati.
La malattia di Kawasaki è la prima causa di malattia cardiaca acquisita nei bambini. Le manifestazioni precoci comprendono la miocardite acuta con insufficienza cardiaca, aritmie, endocardite e pericardite. Si possono successivamente formare aneurismi delle arterie coronarie. L'aneurisma gigante dell'arteria coronaria (> 8 mm di diametro all'ecocardiografia), anche se raro, presenta il rischio maggiore di causare tamponamento cardiaco, trombosi o infarto.
Si può infiammare anche il tessuto extravascolare, incluse le vie aeree superiori, il pancreas, l'albero biliare, i reni, le mucose e i linfonodi.
Eziologia della malattia di Kawasaki
L'eziologia della malattia di Kawasaki è sconosciuta, ma l'epidemiologia e la manifestazione clinica suggeriscono un'infezione o, più probabilmente, una risposta immunologica anomala a un'infezione in bambini geneticamente predisposti. Una malattia autoimmune è anche una possibilità.
I bambini d'origine giapponese mostrano un'incidenza particolarmente alta, anche se la malattia di Kawasaki è presente in tutto il mondo. Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati da 3000 a 5000 casi (1). Il rapporto uomo:donna è di circa 1,5:1. L'80% dei pazienti ha < 5 anni (picco, 18-24 mesi). I casi tra adolescenti, adulti e lattanti < 4 mesi sono rari.
I casi di malattia si verificano tutto l'anno ma il più delle volte in primavera o in inverno. Sono state riportate concentrazioni di casi in comunità, senza chiara evidenza di diffusione da persona a persona. Circa il 2% dei pazienti ha recidive, tipicamente mesi o anni più tardi. Non esiste prevenzione conosciuta.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics, Kimberlin DW, Barnett ED, Lynfield R, Sawyer MH: Red Book: 2021–2024 Report of the Committee on Infectious Diseases, ed. 32, 2021. doi: 10.1542/9781610025782
Sintomatologia della malattia di Kawasaki
La malattia tende a progredire in 3 fasi: acuta, subacuta e convalescente.
La fase acuta inizia con febbre della durata di almeno 5 giorni, di solito > 39° C e non resistente quando non trattato con antipiretici. La febbre è associata con irritabilità, occasionale letargia o dolore addominale di tipo colico intermittente. Generalmente entro uno o due giorni dall'inizio della febbre appare l'iniezione della congiuntiva bulbare bilaterale senza essudato.
Entro 5 giorni compare un'eruzione polimorfa eritematosa e maculare che interessa prima il tronco, spesso con accentuazione nella regione perineale. L'eruzione può essere orticarioide, morbilliforme, a eritema multiforme o scarlattiniforme. È accompagnata da iperemia faringea; arrossamento, secchezza e fissurazione delle labbra; e una lingua rossa "a fragola".
Durante la prima settimana, può comparire pallore della parte prossimale delle unghie delle mani e dei piedi (leuconichia parziale). Di solito verso il 3o-5o giorno compaiono un eritema o una colorazione rosso-porpora anomala e un edema variabile delle palme delle mani e delle piante dei piedi. Benché l'edema possa essere lieve, esso è spesso teso, duro e senza segno della fovea. La fase acuta termina con la risoluzione della febbre.
La fase subacuta dura dalla fine della febbre fino al 25o giorno circa. Verso il 10o giorno dall'esordio, inizia una desquamazione periungueale palmare, plantare e perineale. Lo strato cutaneo superficiale a volte si distacca a grosse falde, portando alla luce una nuova cute normale. Possono essere presenti artrite, artralgia e trombocitosi. Artrite o artralgie si verificano in circa il 33% dei pazienti (sono soprattutto interessate le grosse articolazioni).
Le manifestazioni cardiache di solito iniziano nella fase subacuta della sindrome a circa 1-4 settimane dall'esordio, quando cominciano a regredire la febbre, l'eruzione e gli altri sintomi acuti precoci.
Durante tutto il decorso è presente nel 50% circa dei pazienti una linfoadenopatia cervicale dolente non suppurativa (≥ 1 linfonodo, ≥ 1,5 cm di diametro). La malattia può durare da 2 a 12 settimane o più a lungo. Possono verificarsi casi incompleti o atipici, specialmente nei bambini piccoli, che hanno il rischio più alto di sviluppare la coronaropatia. Questi reperti si presentano in circa il 90% dei pazienti.
Altri sintomi meno specifici indicano il coinvolgimento di molti altri apparati.
Altre manifestazioni possono comprendere uretriti, meningiti asettiche, epatiti, otiti, vomito, diarrea, idrope della colecisti, sintomi del tratto respiratorio superiore e uveite anteriore.
La fase di convalescenza inizia quando i segni clinici scompaiono e continua fino a circa 6-8 settimane dopo l'inizio della fase acuta.
Diagnosi della malattia di Kawasaki
Criteri clinici (febbre ≥ 5 giorni e caratteristici reperti dell'esame obiettivo)
ECG ed ecocardiografia seriati
Esami per escludere altre patologie: emocromo con formula, VES, proteina C-reattiva, anticorpi antinucleo, fattore reumatoide, albumina, enzimi epatici, emocoltura e tampone faringeo, analisi delle urine e RX torace
La diagnosi della malattia di Kawasaki si basa su criteri clinici (vedi tabella Criteri diagnostici della malattia di Kawasaki).
Sintomi simili possono derivare da scarlattina, sindrome stafilococcica esfoliativa, rosolia, reazioni farmacologiche e artrite idiopatica giovanile. Meno comunemente leptospirosi e febbre maculosa delle Montagne Rocciose mimano questa patologia.
Una sindrome infiammatoria postinfettiva definita sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini (multi-system inflammatory syndrome, MIS-C) è stata osservata come una rara complicanza dell'infezione da SARS-CoV-2. I sintomi della sindrome infiammatoria multisistemica (MIS-C) nei bambini sono simili a quelli della malattia di Kawasaki. Le somiglianze comprendono lo shock, le eruzioni cutanee eritematose, le congiuntiviti, il coinvolgimento delle mucose, la linfoadenopatia e le alterazioni cardiache. Tuttavia, i bambini con sindrome infiammatoria multisistemica (MIS-C) devono avere evidenza sierologica di infezione da COVID-19 e tendono a presentare sintomi più gastrointestinali (diarrea e vomito) e neurologici (cefalea) rispetto ai bambini con malattia di Kawasaki. Inoltre, i bambini con malattia di Kawasaki tendono ad avere una congiuntivite che risparmia la zona limbica e sono più giovani (in genere sotto i 5 anni di età) (1, 2).
Criteri diagnostici della malattia di Kawasaki
Si fa diagnosi quando la febbre è presente da ≥ 5 giorni e si rilevano 4 delle 5 condizioni sottoelencate: |
1. Congiuntivite bilaterale non essudativa |
2. Lesioni a livello delle labbra, della lingua o della mucosa orale (iperemia, edema, secchezza, fissurazione, lingua rossa "a fragola") |
3. Mutamenti alle estremità periferiche (edema, eritema, desquamazione) |
4. Esantema polimorfo del tronco |
5. Linfoadenopatia cervicale (almeno 1 linfonodo ≥ 1,5 cm di diametro) |
Alcuni bambini febbrili che hanno meno di 4 dei 5 criteri diagnostici possono comunque sviluppare complicanze vasculitiche, compresi aneurismi coronarici. Per questi bambini si parla di malattia di Kawasaki atipica (o incompleta). La malattia atipica di Kawasaki deve essere evocata, e il test deve essere iniziato se il bambino ha avuto ≥ 5 giorni di febbre > 39° C più ≥ 2 dei 5 criteri per la malattia di Kawasaki.
Gli esami di laboratorio non sono diagnostici ma si eseguono per escludere altre patologie. Di solito si eseguono emocromo con formula, anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, VES, ed esami colturali da faringe e emocolture.
Durante la fase acuta della malattia è comune una leucocitosi, spesso con un notevole aumento di cellule immature. Altri reperti ematologici sono una lieve anemia normocitica, trombocitosi (≥ 450 000/mcL [≥ 450 × 109/L]) nella 2a o 3a settimana di malattia, e velocità di eritrosedimentazione (VES) o proteina C-reattiva elevata. Gli anticorpi antinucleari, il fattore reumatoide e le colture sono negativi.
Altre anomalie, a seconda degli apparati interessati, comprendono piuria sterile, enzimi epatici elevati, proteinuria, albumina sierica ridotta, e pleiocitosi del liquido cerebrospinale.
Consultare un cardiologo pediatra è importante. Alla diagnosi, vanno effettuati l'ECG e l'ecocardiogramma. Dato che le alterazioni possono comparire solo tardivamente, questi esami devono essere ripetuti 2-3, 6-8 settimane e anche a 6-12 mesi dall'esordio. L'ECG può mostrare aritmie, ridotto voltaggio, o ipertrofia ventricolare sinistra. L'ecocardiografia identifica gli aneurismi coronarici, l'insufficienza valvolare, la pericardite o la miocardite. L'arteriografia coronarica è talvolta utile nei pazienti con aneurismi e risultati alterati del test da sforzo patologico.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Burney JA, Roberts SC, DeHaan LL, et al: Epidemiological and clinical features of Kawasaki disease during the COVID-19 pandemic in the United States. JAMA Netw Open 5(6):e2217436, 2022. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.17436
2. Darby JB, Jackson JM: Kawasaki disease and multisystem inflammatory syndrome in children: An overview and comparison. Am Fam Physician 104(3):244-252, 2021.
Trattamento della malattia di Kawasaki
Alte dosi di immunoglobuline EV (IVIG/IgEV)
Alte dosi di aspirina
I bambini devono essere trattati da o in stretta collaborazione con un cardiologo pediatra esperto, uno specialista in malattie infettive pediatriche o un reumatologo pediatra.
Poiché i bambini con malattia di Kawasaki atipica sono ad alto rischio di aneurismi coronarici, il trattamento non deve essere ritardato. La terapia è iniziata il più presto possibile, idealmente entro i primi 10 giorni di malattia, con una combinazione di alte dosi di immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) (singola dose di 2 g/kg somministrata in 10-12 h) e alte dosi di aspirina 20-25 mg/kg per via orale 4 volte/die. L'efficacia della terapia con immunoglobuline EV (IVIG/IgEV)/aspirina quando cominciata > 10 giorni dopo l'inizio della malattia è sconosciuta, ma la terapia deve comunque essere presa in considerazione.
Il dosaggio dell'aspirina è ridotto a 3-5 mg/kg 1 volta/die dopo che il bambino è apiretico da 4-5 giorni; alcuni medici preferiscono continuare l'aspirina ad alto dosaggio fino al 14o giorno di malattia. Il metabolismo dell'aspirina è imprevedibile durante la fase acuta della malattia di Kawasaki, il che spiega in parte gli alti dosaggi richiesti. Alcune autorità controllano i livelli sierici di aspirina durante la terapia ad alte dosi, soprattutto se la terapia è somministrata per 14 giorni e/o la febbre persiste nonostante il trattamento con immunoglobuline EV (IVIG/IgEV).
La maggior parte dei pazienti ha una risposta significativa nelle prime 24 h dall'inizio della terapia. Una piccola percentuale continua a star male con febbre per diversi giorni e richiede una nuova dose di immunoglobuline EV (IVIG/IgEV). Il trattamento della malattia refrattaria deve essere condotto con il contributo di un cardiologo e di un reumatologo.
Un regime alternativo può essere utile per i pazienti con disfunzione cardiaca che non possono tollerare un volume di un'infusione di 2 g/kg di IgEV, ma possono portare a una risoluzione dei sintomi leggermente più lenta. Il regime alternativo consiste in immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) 400 mg/kg 1 volta/die per 4 giorni (di nuovo in combinazione con alte dosi aspirina).
Dopo che i sintomi del bambino si sono ridotti da 4-5 giorni, l'aspirina va continuata al dosaggio di 3-5 mg/kg 1 volta/die per almeno 8 settimane finché non si è eseguito un nuovo esame ecocardiografico. Se non ci sono aneurismi coronarici e i segni dell'infiammazione sono assenti (come mostrato dalla normalizzazione della velocità di eritrosedimentazione (VES) e della conta piastrinica), l'aspirina può essere interrotta. Per la sua azione antitrombotica, l'aspirina è continuata a tempo indefinito nei bambini con alterazioni coronariche. I bambini con aneurismi coronarici giganti possono richiedere una terapia anticoagulante aggiuntiva (p. es., warfarin, farmaci antiaggreganti).
Prevenzione delle complicanze del trattamento
I bambini che ricevono immunoglobuline EV (IVIG/IgEV) possono avere una risposta ridotta ai vaccini con virus vivi. Pertanto, il vaccino contro morbillo-parotite-rosolia deve generalmente essere procrastinato di 11 mesi dopo la terapia con immunoglobuline EV (IVIG/IgEV), e il vaccino contro la varicella deve essere posticipato di ≥ 11 mesi. Se il rischio di esposizione al morbillo è alto, la vaccinazione deve essere praticata, ma dopo 11 mesi deve essere effettuata una rivaccinazione (o l'esame sierologico).
Un piccolo rischio di sindrome di Reye esiste in bambini che ricevono a lungo termine aspirina durante le epidemie di influenza o di varicella; così, la vaccinazione annuale contro l'influenza è particolarmente importante per i bambini ≥ 6 mesi di età a ricevere a lungo termine aspirina terapia. Inoltre, i genitori di bambini che ricevono aspirina devono essere istruiti a contattare prontamente il medico del proprio bambino se questo è esposto o sviluppa sintomi di influenza o varicella. Può essere presa in considerazione la temporanea sospensione dell'aspirina (sostituendola con dipiridamolo nei bambini con aneurismi documentati).
Prognosi della malattia di Kawasaki
Con adeguata terapia, la mortalità negli Stati Uniti è dello 0,17%. La lunga durata della febbre aumenta il rischio cardiaco.
Le morti sono in genere conseguenza di complicanze cardiache ma possono essere improvvise e imprevedibili: > 50% si verifica entro 1 mese dall'esordio, il 75% entro 2 mesi, e il 95% entro 6 mesi ma può verificarsi anche 10 anni più tardi. Una terapia efficace riduce i sintomi acuti e, più significativamente, riduce l'incidenza degli aneurismi coronarici dal 20 a < 5%.
In assenza di coronaropatia, la prognosi per una completa guarigione è eccellente. Circa due terzi degli aneurismi coronarici regredisce entro 1 anno, anche se non è noto se residuino stenosi coronariche. Gli aneurismi coronarici giganti regrediscono meno frequentemente e richiedono un follow up e una terapia più intensivi.
Punti chiave
La malattia di Kawasaki è una vasculite infantile sistemica a eziologia sconosciuta; è la principale causa di cardiopatia acquisita nei bambini.
Le complicanze più gravi riguardano il cuore e comprendono la miocardite acuta con insufficienza cardiaca, aritmie e aneurismi delle arterie coronarie.
I bambini presentano febbre, rash cutaneo (che in seguito desquama), infiammazione orale e congiuntivale e linfoadenopatia; possono verificarsi casi atipici che presentano alcuni di questi classici reperti.
La diagnosi viene fatta mediante criteri clinici (febbre ≥ 5 die e caratteristici reperti dell'esame obiettivo); i bambini che rispondono ai criteri diagnostici devono essere sottoposti a ECG ed ecocardiogramma seriali e a un consulto di uno specialista.
L'uso precoce di alte dosi di aspirina e immunoglobuline EV (IgEV) migliora i sintomi e aiuta a prevenire le complicanze cardiache.
