I disturbi d'ansia sono caratterizzati da uno stato di paura, preoccupazione o terrore, che compromette gravemente le normali capacità di funzione del bambino, e che risulta sproporzionato rispetto alle reali circostanze del momento. L'ansia può essere somatizzata in sintomi fisici. La diagnosi è clinica. Il trattamento si basa sulla terapia comportamentale e farmaci, in genere gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi dell'ansia negli adulti.)
Alcuni stati di ansia sono un aspetto fisiologico dello sviluppo, come nei casi seguenti:
La maggior parte dei bambini, tra gli 1 e i 3 anni di età, diviene impaurita se separata dalla madre, specialmente in luoghi estranei.
Le paure del buio, dei mostri, delle formiche e dei ragni è di frequente riscontro all'età di 3-4 anni.
I bambini timidi inizialmente possono reagire a situazioni nuove con paura o isolamento.
La paura di ferirsi o della morte è più diffusa tra i bambini più grandi.
I bambini più grandi e gli adolescenti diventano frequentemente ansiosi nell'esporre la relazione di un libro di fronte ai loro compagni di classe.
Tali difficoltà non devono essere viste come l'evidenza di un disturbo. Tuttavia, se le manifestazioni d'ansia diventano così estreme al punto di causare notevole danno alla funzionalità o grave disagio e/o comportamenti evitativi, deve essere considerata la presenza di un disturbo d'ansia.
I disturbi d'ansia emergono in circa il 3% dei bambini di 6 anni e in circa il 5% dei ragazzi adolescenti e nel 10% delle ragazze adolescenti (1-3). I bambini con un disturbo dell'ansia hanno un rischio maggiore di depressione (4), comportamento suicida (5, 6), dipendenza da droghe e alcol (7), e difficoltà scolastiche (8) in fasi successive della vita.
I disturbi d'ansia che si verificano nei bambini e negli adolescenti comprendono
Riferimenti generali
1. Merikangas KR, He JP, Burstein M, et al: Lifetime prevalence of mental disorders in US adolescents: Results from the National Comorbidity Study – Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 49(10): 980-989, 2010.
2. Dalsgaard S, Thorsteinsson E, Trabjerg BB, et al: Incidence rates and cumulative incidences of the full spectrum of diagnosed mental disorders in childhood and adolescence. JAMA Psychiatry, 77(2):155-164, 2020. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.3523
3. Merikangas KR, He JP, Brody D, et al: Prevalence and treatment of mental disorders among US children in the 2001–2004 NHANES. Pediatrics 125(1):75-81, 2010. doi: 10.1542/peds.2008-2598
4. Cummings CM, Caporino NE, Kendall PC: Comorbidity of anxiety and depression in children and adolescents: 20 years after. Psychol Bull 140(3):816-845, 2014. doi: 10.1037/a0034733
5. Boden JM, Fergusson DM, Horwood LJ: Anxiety disorders and suicidal behaviours in adolescence and young adulthood: Findings from a longitudinal study. Psychol Med 37(3)431-440, 2007. doi: 10.1017/S0033291706009147
6. Husky MM, Olfson M, He J, et al: Twelve-month suicidal symptoms and use of services among adolescents: Results from the National Comorbidity Survey. Psychiatr Serv63(10):989-996, 2012.
7. Zimmermann P, Wittchen HU, Hofler M, et al: Primary anxiety disorders and the development of subsequent alcohol use disorders: A 4-year community study of adolescents and young adults. Psychol Med 33(7);1211-1222, 2003. doi: 10.1017/s0033291703008158
8. Van Ameringen M, Mancini C, Farvolden P: The impact of anxiety disorders on educational achievement. J Anxiety Disord 17(5):561-571, 2003. doi: 10.1016/s0887-6185(02)00228-1
Eziologia
L'evidenza suggerisce che i disturbi d'ansia coinvolgono disfunzioni nelle zone del sistema limbico e dell'ippocampo deputate alla regolazione delle emozioni e della risposta alla paura. Nei topi, la perdita di espressione del recettore della serotonina 1A (5-HT1AR) nell'encefalo durante il primo sviluppo provoca disregolazione dell'ippocampo e conduce a comportamenti ansiosi (1). Studi di ereditabilità evidenziano il ruolo di fattori genetici e ambientali. Non sono stati identificati geni specifici; probabilmente sono coinvolti molte varianti genetiche.
I sintomi di ansia tra i giovani sono raddoppiati durante la pandemia COVID-19, specialmente nelle ragazze (2), e le visite di salute mentale per l'ansia sono aumentate del 43% (3). Questi risultati dello studio sono stati controllati per il sesso, l'età e la presenza di sintomi di ansia pre-COVID e hanno mostrato che una scarsa connessione con il caregiver, una scarsa igiene del sonno e elevati tempi davanti agli schermi sono stati segnalati come predittori significativi dei sintomi di ansia COVID-19 nel bambino (4).
Genitori ansiosi tendono ad avere figli ansiosi; avere tali genitori può causare nei bambini problemi peggiori rispetto a quelli che altrimenti potrebbero avere. Anche un bambino normale ha difficoltà a restare calmo e composto in presenza di un genitore ansioso, e bambini geneticamente predisposti all'ansia hanno una difficoltà persino maggiore. In ben il 30% dei casi, il trattamento dell'ansia dei genitori associato al trattamento dell'ansia del bambino è utile (per i disturbi d'ansia negli adulti, vedi Disturbi d'ansia).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Adhikari A, Topiwala M, Gordon JA: Synchronized activity between the ventral hippocampus and the medial prefrontal cortex during anxiety. Neuron 65:257-269, 2010. doi: 10.1016/j.neuron.2009.12.002
2. Racine N, McArthur B, Cooke J, et al: Global prevalence of depressive and anxiety symptoms in children and adolescence during COVID-19: A meta-analysis. JAMA Pediatr 175(11):1142-1150, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.2482
3. Dvir Y, Ryan C, Straus JH: Comparison of use of the Massachusetts Child Psychiatry Access Program and patient characteristics before vs during the COVID-19 pandemic. JAMA Netw Open5(2):e2146618, 2022. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.46618
4. McArthur BA, Racine N, McDonald S, et al: Child and family factors associated with child mental health and well-being during COVID-19. Eur Child Adolesc Psychiatry Jul 24;1-11, 2021. doi: 10.1007/s00787-021-01849-9
Sintomatologia
Forse la manifestazione più frequente di un disturbo d'ansia nei bambini e negli adolescenti è il rifiuto della scuola. La dicitura "rifiuto della scuola" ha ampiamente sostituito il termine "fobia della scuola". La paura reale della scuola è estremamente rara. La maggior parte dei bambini che rifiutano di andare a scuola ha probabilmente un'ansia da separazione, un disturbo d'ansia sociale, un disturbo da panico, o una combinazione dei tre. Alcuni hanno una fobia specifica. Anche la possibilità che il bambino sia vittima di bullismo a scuola deve essere considerata.
Alcuni bambini si lamentano direttamente della loro ansia, descrivendola in termini di preoccupazioni, p. es., "Sono preoccupato che non ti rivedrò mai più" (ansia da separazione) o "sono preoccupato del fatto che i bambini rideranno di me" (disturbo d'ansia sociale). Tuttavia, la maggior parte dei bambini descrive il proprio disagio con disturbi somatici: "Non posso andare a scuola perché ho mal di stomaco". Questi bambini spesso stanno dicendo la verità in quanto mal di stomaco, nausea, mal di testa, e problemi di sonno spesso si sviluppano in bambini con ansia. Diversi studi di follow up a lungo termine confermano che molti bambini con disturbi somatici, soprattutto dolore addominale, hanno un disturbo d'ansia sottostante.
Diagnosi
Valutazione psichiatrica
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5-TR)
La diagnosi di un disturbo d'ansia avviene attraverso una valutazione clinica (1). Una completa anamnesi psicosociale generalmente la può confermare.
Diverse scale di osservazione possono essere utili per lo screening. Diverse scale validate sono liberamente disponibili (Screening per i disturbi emotivi legati all'ansia nei bambini [SCARED, Screen for Child Anxiety-Related Emotional Disorders], Scala dell'ansia dei bambini di Spence [SCAS, Spence Children's Anxiety Scale], Scala prescolare di ansia [PAS, Preschool Anxiety Scale] e Disturbo d'ansia generale-7 [GAD-7, General Anxiety Disorder-7]).
I sintomi fisici, che l'ansia può causare nei bambini, possono complicarne la valutazione. In molti bambini, vengono eseguiti test approfonditi per i disturbi fisici prima che i medici considerino un disturbo d'ansia.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Walter HJ, Bukstein OG, Abright AR, et al: Clinical practice guideline for the assessment and treatment of children and adolescents with anxiety disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(10):1107-1124, 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2020.05.005
Trattamento
Terapia comportamentale (terapia cognitivo-comportamentale basata sull'esposizione del paziente al problema)
Interventi familiari e genitore-figlio
Farmaci, di solito inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e in misura minore, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-norepinefrina e antidepressivi triciclici per il trattamento a lungo termine e talvolta benzodiazepine per alleviare i sintomi acuti.
I disturbi d'ansia nei bambini vengono trattati con la terapia comportamentale (usando il principio di esposizione e prevenzione della reazione) (1), a volte in associazione a terapia farmacologica (1–4).
Con la terapia cognitivo-comportamentale basata sull'esposizione, i bambini sono sistematicamente esposti a una situazione ansiogena in modo graduale. Aiutando i bambini a restare nella situazione ansiogena (prevenzione della risposta), i terapisti li rendono capaci di diventare gradualmente meno sensibili e a sentirsi meno ansiosi. La terapia comportamentale è più efficace quando un terapeuta esperto, specializzato nell'età evolutiva del bambino, personalizza tali principi.
Nei casi lievi, la terapia comportamentale da sola è solitamente sufficiente, ma una terapia farmacologica può essere necessaria nei casi più gravi o quando è limitato l'accesso a uno specialista dei disturbi del comportamento del bambino. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono in genere la prima scelta per un trattamento a lungo termine (vedi tabella Farmaci per il trattamento a lungo termine di disturbi d'ansia e correlati). Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina associati alla terapia cognitivo-comportamentale hanno la più alta probabilità di migliorare i sintomi (4). Le benzodiazepine sono miglio nell'ansia acuta (p. es., dovuta a procedura medica), ma non sono raccomandate nel trattamento a lungo termine. Le benzodiazepine a breve emivita (p. es., lorazepam 0,05 mg/kg fino a un massimo di 2 mg in dose singola) sono la scelta migliore. Il buspirone è risultato essere ben tollerato nei pazienti pediatrici (di età compresa tra 6 e 17 anni) con un disturbo d'ansia generalizzata, ma 2 studi randomizzati e controllati non hanno dimostrato una maggiore efficacia rispetto al placebo; questi studi sono stati sottodimensionati per rilevare effetti scarsi (5). Segnalazioni di miglioramento dei disturbi dello sviluppo come nella sindrome di Williams (6) e nell'autismo (7) hanno generato indagini che sono in corso.
Farmaci per il trattamento a lungo termine di disturbi d'ansia e correlati*
Farmaci | Indicazioni | Dose iniziale† | Dosaggi | CYP/Precauzioni/Commenti ‡ |
|---|---|---|---|---|
Citalopram | bambini ≥ 7 anni | 10 mg | 10-40 mg/die | 2C19 |
Duloxetina | Disturbo d'ansia generalizzata in bambini di 7-17 anni | 30 mg | 30–120 mg/die | 2D6 - Gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina hanno attività noradrenergica e possono aumentare il rischio di ipertensione¶ |
Escitalopram (S-enantiomero del citalopram) | Depressione maggiore in bambini di ≥ 12 anni | 10 mg | 10–20 mg/die | 2C19 |
Fluoxetina§ | Disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale, depressione maggiore in bambini > 8 anni | 10 mg | 10–60 mg/die | 2D6 - Lunga emivita |
Fluvoxamina | Disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo nei bambini > 8 anni | 25 mg (titolazione da aumentare secondo necessità) | 50-200 mg/die | 2D6 – Per dosi > 50 mg/die, divise in 2 dosi/die, con una dose maggiore data al momento di coricarsi |
Paroxetina§ | Disturbo ossessivo-compulsivo nei bambini > 6 anni d'età | 10 mg | 10–60 mg/die | 2D6 - Aumento di peso |
Sertralina | Disturbo ossessivo-compulsivo, disturbo d'ansia generalizzata, ansia da separazione, ansia sociale in bambini ≥ 6 anni | 25 mg | 25-200 mg/die | 2C19 |
Venlafaxina, a rilascio immediato | Depressione nei bambini ≥ 8 anni | 12,5 mg | 12,5 mg 2 volte/die a 25 mg 3 volte/die | 2D6 inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina - Dati limitati sulla dose e preoccupazioni sull'aumento del comportamento suicidao; non così efficaci come altri farmaci, probabilmente perché sono state utilizzate basse dosi |
Venlafaxina, a rilascio prolungato | Disturbo d'ansia generalizzata in bambini > 7 anni | 37,5 mg | 37,5-225 mg 1 volta/die | |
* I farmaci elencati sono utilizzati clinicamente per tutti i disturbi d'ansia, il disturbo ossessivo-compulsivo e la depressione. L'approvazione dell'FDA (Food and Drug Administration) è stata ottenuta per alcune condizioni; la mancanza dell'approvazione dell'FDA (Food and Drug Administration) per altre condizioni è dovuta alla mancanza di studi sufficienti. Non ci sono prove che un inibitore della ricaptazione della serotonina sia migliore o meno efficace degli altri (Varigonda AL, Jakubovski E, Taylor MJ, et al: Systematic review and meta-analysis: Early treatment responses of selective serotonin reuptake inhibitors in pediatric major depressive disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol 54(7):557-564, 2015. doi: https://doi.org/10.1016/j.jaac.2015.05.004). | ||||
† Salvo diversa indicazione, la dose viene somministrata 1 volta/die. La dose iniziale è aumentata solo in caso di necessità. Gli intervalli di dose sono approssimativi. La variabilità interindividuale nella risposta terapeutica e negli effetti avversi è notevole. Quando si interrompe un farmaco, ridurre gradualmente del 25% settimanalmente. Questa tabella non è sostitutiva delle informazioni di prescrizione complete. Effetti avversi comportamentali (p. es., disinibizione, agitazione) sono frequenti, ma sono generalmente da lievi a moderati. In genere, la diminuzione della dose o il passaggio a un altro farmaco elimina o riduce questi effetti. Raramente, tali effetti sono gravi (p. es., aggressività, aumento della tendenza suicidaria). Gli effetti avversi comportamentali sono idiosincratici e possono presentarsi con qualsiasi antidepressivo ed in un qualsiasi momento durante il trattamento farmacologico. Per tali motivi, bambini e adolescenti che assumono tali farmaci devono essere strettamente monitorati. | ||||
‡ I test genetici per gli enzimi che metabolizzano gli inibitori della ricaptazione della serotonina hanno mostrato differenze interindividuali nei parametri farmacocinetici e nei risultati del trattamento associati ai polimorfismi del citocromo CYP2D6 e CYP2C19. Le CPIC (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium) guidelines indicano una scarsa risposta per i metabolizzatori rapidi del CYP2C19 e del D26 e il rischio di effetti avversi per i metabolizzatori lenti, raccomandando di iniziare dal 50% della dose raccomandata. Le variazioni etniche mostrano che il 7-15% dei bianchi, il 2% degli asiatici e il 2% degli afroamericani non hanno il gene per il 2D6, mentre il 10% dei bianchi e il 50% degli asiatici hanno varianti genetiche che riducono la funzione del 2D6 (Droll K, Bruce-Mensah K, Otton SV: Comparison of three CYP2D6 probe substrates and genotype in Ghanaians, Chinese and Caucasians. Pharmacogenetics 8(4)325-333, 1998. doi: 10.1097/00008571-199808000-00006). Man mano che le nuove varianti genetiche e le varianti del numero di copie vengono incorporate nei pannelli biomarker del CYP2D6, le predizioni dello stato del metabolizzatore diventeranno più accurate. (Per il precedente, vedi Ray B, Ozcagli E, Sadee W, et al: CYP2D6 haplotypes with enhancer SNP rs5758550 and rs16947 (*2 allele): Implications for CYP2D6 genotyping panels. Pharmacogenet Genomics 29(2):39-47, 2019.) doi: 10.1097/FPC.0000000000000363; per quest'ultimo, vedi Beoris M, Wilson JA, Garces JA, et al: CYP2D6 copy number distribution in the US population. Pharmacogenet Genomics 26(2):96-99, 2016. doi: 10.1097/FPC.0000000000000188. I medici che prescrivono questi test devono aiutare le famiglie a interpretare i risultati. | ||||
§ Fluoxetina e paroxetina sono potenti inibitori degli enzimi epatici che metabolizzano molti altri farmaci (p. es., beta-bloccanti, clonidina, lidocaina). | ||||
¶ Strawn JR, Prakash A, Zhang Q, et al: A randomized, placebo-controlled study of duloxetine for the treatment of children and adolescents with generalized anxiety disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 54(4):283-293, 2015. doi: 10.1016/j.jaac.2015.01.008. | ||||
CPIC = Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium; FDA = Food and Drug Administration | ||||
La maggior parte dei bambini tollera gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina senza difficoltà. Occasionalmente, possono verificarsi mal di stomaco, diarrea, insonnia o aumento di peso. Alcuni bambini presentano effetti comportamentali avversi (p. es., agitazione, disinibizione); questi effetti sono generalmente da lievi a moderati. In genere, la diminuzione della dose del farmaco o il passaggio a un altro farmaco elimina o riduce questi effetti. Raramente, gli effetti comportamentali avversi (p. es., aggressività, aumentata tendenza al suicidio) sono gravi. Gli effetti avversi comportamentali sono idiosincratici e possono presentarsi con qualsiasi antidepressivo ed in un qualsiasi momento durante il trattamento farmacologico. Per tali motivi, bambini e adolescenti che assumono tali farmaci devono essere strettamente monitorati.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Brent DA, Porta G, Rozenman M, et al: Brief behavioral therapy for pediatric anxiety and depression in primary care: A follow-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 59(7):856-867, 2019. doi: 10.1016/j.jaac.2019.06.009
2. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, et al: Efficacy and tolerability of antidepressants in pediatric anxiety disorders: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 32(3):149-157, 2015.
3. Ipser JC, Stein DJ, Hawkridge S, et al: Pharmacotherapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev (3):CD005170, 2009. doi: 10.1002/14651858.CD005170.pub2
4. Walkup JT, Albano AM, Piacentini J, et al: Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N Engl J Med 359:2753-2766, 2008. doi: 10.1056/NEJMoa0804633
5. Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1): 2-9, 2018. doi: 10.1089/cap.2017.0060
6. Thom RP, Keary CJ, Waxler JL, et al: Buspirone for the treatment of generalized anxiety disorder in Williams syndrome: A case series. J Autism Dev Disord 50(2):676-682, 2020. doi: 10.1007/s10803-019-04301-9
7. Ceranoglu TA, Wozniak J, Fried R, et al: A retrospective chart review of buspirone for the treatment of anxiety in psychiatrically referred youth with high-functioning autism spectrum disorder. J Child Adolescent Psychopharmacol, 29(1):28-33, 2018. doi: 10.1089/cap.2018.0021
Prognosi dei disturbi d'ansia nei bambini e negli adolescenti
La prognosi dei disturbi d'ansia nei bambini dipende dalla gravità, dalla disponibilità di una terapia specifica, e dalla resilienza del bambino. Molti bambini lotteranno con i sintomi dell'ansia fino in età adulta. Tuttavia, con un trattamento precoce, molti bambini imparano a controllare la propria ansia.
Punti chiave
La manifestazione più frequente di un disturbo d'ansia può essere il rifiuto della scuola; la maggior parte dei bambini affronta il loro disagio in termini di disturbi somatici.
Considerare l'ansia come un disturbo nei bambini solo quando l'ansia diventa così esagerata che compromette gravemente il funzionamento o causa un grave disagio e/o evitamento.
I sintomi fisici, che l'ansia può causare nei bambini, possono complicarne la valutazione.
La terapia comportamentale (usando i principi di esposizione e prevenzione della risposta) è la più efficace quando effettuata da un terapeuta esperto che è specializzato nell'età evolutiva del bambino e che adatta tali principi al bambino.
Nei casi più gravi o quando l'accesso a un terapeuta esperto di comportamento infantile è limitato, possono essere necessari farmaci.
I test dei pannelli disponibili in commercio per le varianti di CYP rimangono limitati.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium: This international consortium facilitates use of pharmacogenetic tests for patient care. The site provides access to guidelines to help clinicians understand how genetic test results should be used to enhance drug therapy.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders: queste linee guida riassumono una guida, basata sul giudizio di esperti, riguardo al trattamento psicosociale e psicofarmacologico dell'ansia e mirano a migliorare la qualità delle cure e i risultati clinici per i bambini e gli adolescenti.
