La polmonite ab ingestis e la polmonite sono causate dall'inalazione di sostanze tossiche e/o irritanti, in genere grandi quantità di secrezioni delle vie aeree superiori o di contenuto gastrico, nei polmoni. Possono verificarsi polmonite chimica, polmonite batterica o ostruzione delle vie aeree. I sintomi comprendono tosse e dispnea. La diagnosi si basa sulle manifestazioni cliniche e sulla RX torace. Il trattamento e la prognosi differiscono a seconda della sostanza che è stata aspirata.
(Vedi anche Panoramica sulla polmonite.)
L'inalazione può provocare infiammazione dei polmoni (polmonite chimica), infezione (polmonite batterica o ascesso polmonare), o un'ostruzione delle vie aeree (a causa di un'ostruzione meccanica o di uno spasmo delle vie aeree riflesso). La microaspirazione di piccole quantità di secrezioni delle vie aeree superiori è frequente; tuttavia, questo materiale aspirato viene eliminato dai normali meccanismi di difesa polmonare. Il termine polmonite ab ingestis viene utilizzato quando la capacità di proteggere le vie aeree inferiori è compromessa e/o viene aspirato un grande volume. L'annegamento può anche causare l'infiammazione dei polmoni.
I fattori di rischio per l'aspirazione sono
Alterato livello di coscienza (p. es., a causa di sovradosaggio di farmaci, intossicazione da alcol, convulsioni)
Disfagia (dovuta a disturbi esofagei e/o laringei, malattie neurologiche)
Vomito
Dispositivi e procedure gastrointestinali (p. es., posizionamento del sondino nasogastrico)
Dispositivi e procedure delle vie respiratorie (p. es., posizionamento del tubo endotracheale, vedi polmonite associata alla ventilazione meccanica)
Fisiopatologia
Polmonite chimica
Varie sostanze possono essere direttamente tossiche nei confronti del polmone o stimolare una risposta infiammatoria quando inalate; il succo acido gastrico è la più comune sostanza aspirata, ma altre comprendono i derivati del petrolio (particolarmente quelli a bassa viscosità come la vaselina) e gli oli lassativi (come oli minerali, di ricino e paraffina). I derivati del petrolio e gli oli lassativi possono causare una polmonite lipoidea. Anche l'inalazione di benzina e cherosene causa una polmonite chimica (vedi Intossicazione da idrocarburi).
Il contenuto gastrico produce danni soprattutto a causa della sua acidità, sebbene il cibo e altro materiale ingerito (p. es., carbone attivo come nel trattamento dell'intossicazione) siano nocivi se assunti in grandi quantità. L'acidità gastrica provoca un'ustione chimica delle vie aeree e dei polmoni, che causa una rapida broncocostrizione, atelettasia, ed edema. Questa sindrome può risolversi spontaneamente, solitamente entro alcuni giorni, o può evolvere in sindrome da distress respiratorio acuto. Si verifica una sovrainfezione batterica in circa il 25% dei pazienti.
Polmonite ab ingestis
Le persone sane inalano frequentemente piccole quantità di secrezioni orali, ma i normali meccanismi di difesa di solito rimuovono l'aspirato senza conseguenze. L'inalazione di maggiori quantità, o l'inalazione in un paziente con difese polmonari alterate, causa frequentemente una polmonite e/o un ascesso polmonare. I pazienti anziani tendono ad aspirare a causa di condizioni patologiche legate all'età che alterano lo stato di coscienza (p. es., l'uso di sedativi) e altre malattie (p. es., malattie neurologiche, disturbi della deglutizione). Anche un empiema (vedi Versamento pleurico) complica occasionalmente l'aspirazione.
I patogeni enterici e anaerobi orali Gram-negativi sono i patogeni più comuni nella polmonite ab ingestis. Il contesto clinico in cui si verifica l'aspirazione può determinare la microbiologia dell'aspirazione, con streptococchi e anaerobi più frequenti nella polmonite non nosocomiale e bacilli Gram-negativi e Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) predominanti nella polmonite nosocomiale. La malattia parodontale predispone all'infezione da anaerobi.
Sintomatologia
La sintomatologia comprende
Tosse
Febbre
Dispnea
Fastidio toracico
La polmonite chimica causata dal contenuto gastrico causa dispnea acuta con tosse che a volte è produttiva con espettorato schiumoso rosato, tachipnea, tachicardia, febbre, crepitii diffusi o localizzati e respiro sibilante. Quando vengono aspirati oli o vaselina, la polmonite può essere asintomatica ed è diagnosticata in maniera incidentale con RX torace o si può presentare con febbre lieve, graduale perdita di peso, e crepitii. La polmonite da aspirazione può avere un esordio variabile e, nei casi causati da anaerobi, l'evoluzione può essere subacuta.
Diagnosi
RX torace
Per la polmonite ab ingestis la RX torace mostra addensamenti, spesso, ma non esclusivamente, nei segmenti declivi del polmone, ossia, il segmento superiore o il postero-basale del lobo inferiore o il segmento posteriore del lobo superiore. Per l'aspirazione legata all'ascesso polmonare, la RX torace può mostrare una lesione cavitaria. La tomografia computerizzata con mezzo di contrasto è più sensibile e specifica per la polmonite da aspirazione e per l'ascesso polmonare. Negli ascessi polmonari, la TC con contrasto mostrerà una lesione rotonda riempita di liquido o con un livello idroaerico. La polmonite ab ingestis e la polmonite si distinguono per il loro decorso clinico e sono indistinguibili dall'imaging.
Nei pazienti con aspirazione di oli o vaselina, i risultati delle RX torace variano: consolidamento, cavitazioni, addensamenti interstiziali o nodulari, versamento pleurico e altre alterazioni che possono progredire lentamente. Una TC può mostrare un'attenuazione del grasso all'interno delle opacità e dei noduli di consolidamento.
Segni di aspirazione in corso possono includere frequenti schiarimenti della voce o tosse umida dopo i pasti. A volte non sono presenti segni, e l'aspirazione in corso è diagnosticata solo tramite esofagografia con bario per escludere un disturbo della deglutizione sottostante.
Pazienti selezionati con polmonite ab ingestis inspiegata devono essere testati per un disturbo della deglutizione sottostante.
Trattamento
Trattamento di supporto
Antibiotici
Il trattamento della polmonite da aspirazione è di supporto, spesso con ossigeno supplementare e ventilazione meccanica. Gli antibiotici sono spesso somministrati a pazienti con inalazione gastrica testimoniata o nota; tuttavia, gli studi non hanno supportato questa pratica. Un approccio preferito è l'osservazione ravvicinata con antibiotici prescritti se il decorso clinico suggerisce una successiva superinfezione batterica. Gli antibiotici prescritti empiricamente e precocemente possono anche essere sospesi se i pazienti migliorano rapidamente.
Le sostanze tossiche che possono causare polmonite lipoidea devono essere evitate. Segnalazioni aneddotiche suggeriscono che i corticosteroidi sistemici possono essere utili nei pazienti con aspirazione di oli o vaselina con malattia significativa.
Per la polmonite da aspirazione, si raccomanda un beta-lattame/con inibitore della beta-lattamasi; la moxifloxacina o la clindamicina sono riservate ai pazienti allergici alla penicillina (1). Se l'aspirazione avviene in ambiente ospedaliero, può essere utilizzato un carbapeneme o una piperacillina/tazobactam; farmaci efficaci contro lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) vengono aggiunti se sono presenti fattori di rischio per quel patogeno. La durata del trattamento è solitamente di 1 settimana (2).
Nella terapia dell'ascesso polmonare si usano antibiotici e a volte un drenaggio chirurgico o percutaneo. Molti medici continuano il trattamento antibiotico fino a quando la radiografia del torace mostra una risoluzione completa o solo una piccola e stabile anomalia residua.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al: Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 200(7): e45–e67, 2019. https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Mandell LA, Niederman MS: Aspiration Pneumonia. N Engl J Med 380(7):651–663, 2019. doi:10.1056/NEJMra1714562
Prevenzione
Le strategie per prevenire l'aspirazione sono importanti per la cura e l'esito clinico complessivo. Per i pazienti con diminuzione del livello di coscienza, evitare l'alimentazione e i farmaci per via orale ed elevare la testiera del letto a > 30 gradi può aiutare. I farmaci sedativi devono essere sospesi.
Ai pazienti con disfagia (dovuta a ictus o ad altre condizioni neurologiche) è stato a lungo consigliato di seguire diete con consistenza densa per cercare di ridurre il rischio di aspirazione; tuttavia, ci sono poche prove certe che questo approccio sia efficace. Un logopedista può essere in grado di formare i pazienti in strategie specifiche (flessione del mento, etc.) per ridurre il rischio di aspirazione. Per i pazienti con grave disfagia, un sondino da gastrostomia percutanea o digiunostomia è spesso usato, anche se non è chiaro se questa strategia riduca veramente il rischio di aspirazione perché i pazienti sono ancora in grado di aspirare le secrezioni orali e potrebbero avere il reflusso di alimentazione enterale gastrostomica.
L'ottimizzazione dell'igiene orale e le cure regolari da un dentista possono aiutare a prevenire lo sviluppo di polmonite o ascesso in pazienti che ripetutamente aspirano.
Punti chiave
Alcuni pazienti con polmonite ab ingestis inspiegabile devono essere valutati per un disturbo della deglutizione sottostante.
La polmonite ab ingestis deve essere trattata con antibiotici; il trattamento delle polmoniti da inalazione è principalmente di supporto.
La prevenzione secondaria delle inalazioni utilizzando vari presidi è una componente chiave per la cura dei pazienti affetti.
