Quasi la metà di tutte le persone negli Stati Uniti riportano problemi legati al sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle capacità motorie e lavorative, aumentato rischio di incidenti stradali. Inoltre possono contribuire a peggiorare le malattie cardiovascolari e aumentare la mortalità.
I più frequenti disturbi correlati al sonno segnalati sono l'insonnia e la sonnolenza diurna eccessiva.
L'insonnia è un disturbo caratterizzato da una reiterata difficoltà di inizio, durata, mantenimento o qualità del sonno.
La sonnolenza diurna eccessiva è la tendenza ad addormentarsi durante le normali ore di veglia.
La sonnolenza diurna eccessiva non è una malattia di per sé ma un sintomo di vari disturbi correlati al sonno. L'insonnia può essere una malattia, coesistere nel contesto di altri disturbi, o essere un sintomo di altre patologie della sfera neurologica, psichiatrica, internistica.
Le parasonnie sono eventi anomali correlati al sonno (p. es., terrori notturni, sonnambulismo).
(Vedi anche Apnea del sonno e Disturbi del sonno nei bambini.)
Fisiopatologia del sonno
Il sonno può essere suddiviso in due fasi principali, ciascuna caratterizzata da specifiche modificazioni fisiologiche:
Sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement): il sonno non associato a movimenti oculari rapidi costituisce circa il 75-80% del tempo totale di sonno nei soggetti adulti. Si ha una diminuzione della frequenza cardiaca e della temperatura corporea. Il sonno NREM (non-rapid eye movement) può essere suddiviso in 3 stadi caratterizzati da un progressivo incremento della profondità del sonno (da N1 a N3). I movimenti lenti di rotazione degli occhi, che caratterizzano lo stato di veglia silenziosa e il sonno N1 della fase iniziale, scompaiono nelle fasi del sonno più profonde. Anche l'attività muscolare diminuisce. Lo stadio N2 del sonno è caratterizzato da complessi K e fusi del sonno sull'elettroencefalografia (vedi figura ECG del sonno senza movimento oculare rapido dell'occhio [NREM]). Lo stadio N3 è definito "sonno profondo" e in questa fase esiste la più alta soglia del risveglio; le persone possono percepire questa fase come sonno ristoratore.
Sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM, Rapid eye movement): il sonno REM segue ogni ciclo di sonno NREM. Esso è caratterizzato da un'attività rapida a basso voltaggio all'elettroencefalografia e da una marcata diminuzione del tono muscolare. Durante il sonno REM sono presenti fluttuazioni molto pronunciate della frequenza e della profondità respiratoria. La maggior parte dei sogni si presenta durante la fase del sonno REM. Normalmente, il 20-25% del sonno è REM.
Durante una notte di sonno, si verifica la progressione attraverso i 3 stadi di sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement), tipicamente seguiti da un periodo di sonno REM. Tale ciclo viene solitamente ripetuto da 5 a 6 volte a notte (vedi figura Tipico schema del sonno nei giovani adulti). Brevi periodi di veglia (fase W, per wakefulness) si verificano periodicamente.
Elettroencefalografia del sonno non-REM (NREM, non-rapid eye movement)
Questi tracciati elettroencefalografici mostrano le caratteristiche onde teta, i fusi del sonno e i complessi K durante gli stadi 1 (N1), 2 (N2) e 3 (N3) del sonno NREM. |
Elettroencefalografia nel sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM)
Questa figura comprende un tracciato elettroencefalografico (che mostra le caratteristiche onde a dente di sega) e un tracciato oculare (che mostra movimenti oculari rapidi), che si verificano durante il sonno REM. Nel panel in basso, le frecce rappresentano i movimenti oculari coniugati acuti dall'occhio destro al sinistro durante il sonno REM. |
Il fabbisogno individuale di sonno varia ampiamente, con un range che va dalle 6 alle 10 h/24 h. I neonati dormono per una gran parte del giorno; con l'invecchiamento, il tempo totale di sonno (stadio N3) tende a ridursi, e il sonno diviene più frammentato. Nei pazienti anziani, la fase N3 del sonno può scomparire. Queste modificazioni possono spiegare l'aumento di incidenza della sonnolenza diurna eccessiva negli anziani, anche se il loro significato clinico non è chiaro.
Tipico schema del sonno nei giovani adulti
La fase del sonno con movimenti rapidi degli occhi (REM) si presenta ciclicamente durante la notte, ogni 90-120 min. Brevi periodi di veglia (fase W, per wakefulness) si verificano periodicamente. Il tempo del sonno è speso come segue:
|
Eziologia dei disturbi del sonno o della veglia
Alcuni disturbi possono causare insonnia o sonnolenza diurna eccessiva (e a volte entrambe), e alcuni causano solo una delle due (vedi tabella Alcune cause di insonnia ed eccessiva sonnolenza diurna).
Alcune cause di insonnia ed eccessiva sonnolenza diurna
Patologia | Insonnia | Eccessiva sonnolenza diurna |
|---|---|---|
√ | ||
√ | √ | |
√ | √ | |
Disturbi del sonno farmaco-dipendenti e farmaco-indotti | √ | √ |
Inadeguata igiene del sonno | √ | √ |
√ | ||
√ | ||
√ | √ | |
√ | √ | |
Disturbi del sonno legati a problemi fisici o disturbi del sonno legati a problemi mentali | √ | √ |
√ | ||
√ | ||
√ = comunemente presenti (ma l'insonnia e/o la sonnolenza diurna eccessiva possono verificarsi in qualsiasi di questi disturbi). | ||
L'insonnia è il più delle volte causata da
Un disturbo idiopatico del sonno (p. es., sonno da adattamento, insonnia psicofisiologica)
Inadeguata igiene del sonno
Patologie psichiatriche, in particolare disturbi dell'umore, ansia ed abuso di sostanze
Varie malattie internistiche, come patologie cardiopolmonari, muscoloscheletriche e dolore cronico
La sonnolenza diurna eccessiva è il più delle volte causata da
Varie patologie mediche, neurologiche (p. es., narcolessia, disturbo da movimento periodico degli arti, e psichiatriche)
Disturbi del ritmo circadiano del sonno come jet lag e disturbi del sonno legati a turni di lavoro
Inadeguata igiene del sonno è un'espressione che si riferisce a comportamenti che non sono favorenti il sonno. Essi comprendono
Consumo di caffeina o simpaticomimetici o di altre sostanze stimolanti (di solito vicino all'ora di coricarsi ma anche nel pomeriggio per soggetti particolarmente sensibili)
Esercizio fisico intenso o eccitazione (p. es., una trasmissione televisiva emozionante, un evento sportivo) nelle ore serali/notturne
Un ciclo sonno-veglia irregolare
I pazienti che compensano il sonno perduto dormendo fino a tardi la mattina o facendo un sonnellino durante il giorno possono frammentare ulteriormente il loro sonno notturno.
L'insonnia da adattamento è causata da stress emotivi acuti (p. es., perdita del posto di lavoro, ospedalizzazione, perdita di un membro della famiglia) che disturbano il sonno.
L'insonnia psicofisiologica è quella forma di insonnia (a prescindere dalla causa) che persiste ben oltre la risoluzione dei fattori precipitanti, in genere perché i pazienti avvertono un'ansia preventiva circa la prospettiva di un'altra notte senza sonno prima di un giorno lavorativo. Tipicamente i pazienti trascorrono ore nel letto focalizzandosi e rimuginando sulla mancanza del sonno; talvolta hanno maggiori difficoltà ad addormentarsi nel proprio letto di quante non ne abbiano lontano da casa.
Le patologie organiche che provocano dolore o sconforto (p. es., artrite, cancro, ernie del disco) ed in particolare quelle che peggiorano con il movimento, possono causare risvegli transitori e scarsa qualità del sonno. Anche le crisi epilettiche notturne possono interferire con il sonno.
La maggior parte delle patologie psichiatriche maggiori è associata a sonnolenza diurna eccessiva e a insonnia. Circa l'80% dei pazienti con depressione maggiore riferisce sonnolenza diurna eccessiva e insonnia; viceversa, il 40% degli insonni cronici soffre di un'importante malattia mentale, in genere un disturbo dell'umore.
La sindrome del sonno mancante comporta il non dormire abbastanza di notte malgrado un'opportunità adeguata per farlo, tipicamente a causa di vari impegni sociali o lavorativi.
I disturbi del sonno da sostanze derivano dall'uso cronico o dall'astinenza da vari farmaci, droghe illecite o altre sostanze.
I disturbi del ritmo circadiano del sonno sono dovuti a una mancata coincidenza tra i ritmi endogeni di sonno/veglia e il ciclo ambientale di luce/buio. La causa può essere esterna (p. es., disturbo da jet lag, disturbo del sonno causato da un lavoro a turni) o interna (p. es., disturbo da fase del sonno ritardata o avanzata).
Il disturbo da apnee centrali nel sonno è causato da ripetuti episodi di interruzione del respiro o respirazione poco profonda durante il sonno, della durata di almeno 10 secondi ed è determinato da un diminuito sforzo respiratorio a causa di alterazioni del controllo troncoencefalico del respiro. Il disturbo si manifesta tipicamente come un sonno disturbato e non riposante.
Il disturbo da apnea ostruttiva nel sonno consiste in episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno, che portano alla cessazione del respiro ≥ 10 secondi. La maggior parte dei pazienti affetti russa durante il sonno, e talvolta si hanno dei risvegli improvvisi, caratterizzati da boccheggio e fame d'aria. Questi episodi interrompono il sonno e portano a una sonno non riposante con una sonnolenza diurna eccessiva.
La narcolessia è caratterizzata da una sonnolenza diurna eccessiva cronica, e la narcolessia di tipo 1 è spesso accompagnata da cataplessia, paralisi del sonno e allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche:
La cataplessia è una momentanea (da pochi secondi a pochi minuti) debolezza muscolare o paralisi che può avvenire senza perdita di coscienza; è evocata da improvvise reazioni emotive (p. es., risate, rabbia, paura, gioia, sorpresa). La debolezza può essere localizzata agli arti (p. es., i pazienti lasciano cadere la canna da pesca non appena un pesce abbocca all'amo) o può causare una caduta improvvisa per una forte risata (p. es., nella "debolezza da risata") o un attacco di rabbia improvviso. La cataplessia può anche manifestarsi come offuscamento della vista, cedimento delle ginocchia, o linguaggio confuso.
La paralisi al risveglio si verifica quando ci si sta addormentando o immediatamente dopo il risveglio ed è caratterizzata da una forte riduzione del tono muscolare.
I fenomeni ipnagogici e ipnopompici consistono in illusioni e allucinazioni particolarmente vivide di tipo visivo o uditivo che si presentano all'inizio del sonno (ipnagogiche) o meno frequentemente al momento del risveglio (ipnopompiche).
Il disturbo da movimenti periodici degli arti è caratterizzato da ripetute (abitualmente ogni 20-40 secondi) contrazioni o spasmi degli arti inferiori o superiori durante il sonno. I pazienti solitamente lamentano un sonno notturno interrotto o una sonnolenza diurna eccessiva. I pazienti sono tipicamente ignari dei movimenti e dei brevi risvegli che li seguono, e non hanno sensazioni anormali negli arti.
La sindrome delle gambe senza riposo è caratterizzata da un irresistibile bisogno di muovere le gambe e, meno frequentemente, le braccia, solitamente accompagnato da parestesie (p. es., sensazioni di nuotare o arrampicarsi) degli arti in clinostatismo. Per alleviare i sintomi, i pazienti muovono l'arto interessato stirandolo, muovendolo o camminando. Come risultato, presentano difficoltà ad addormentarsi, ripetuti risvegli notturni, o entrambi.
Valutazione dei disturbi del sonno o della veglia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere la durata e l'età di insorgenza dei sintomi e degli eventi (p. es., un cambiamento di vita o di lavoro, nuovo farmaco, nuova malattia) che sono coincisi con l'inizio dei disturbi. Si devono tenere in considerazione sia i sintomi durante il sonno sia nelle ore di veglia (per esempio eccessiva sonnolenza diurna).
La qualità e la quantità del sonno vengono identificate determinando
La durata di tempo trascorso a letto
La latenza del sonno (tempo che intercorre fra l'andare a letto e l'addormentarsi)
Il numero e la durata dei risvegli
Risveglio in fine mattinata e momento di alzarsi
La frequenza e la durata dei pisolini diurni
La qualità del sonno (se è rinfrescante)
Si deve chiedere ai pazienti di tenere un diario del sonno per molte settimane, dato che è più accurato di una semplice intervista. Sono da valutare le attività effettuate al momento di coricarsi (p. es., consumo di cibo o di alcol, attività fisica o mentale). Si deve anche comprendere nell'indagine anamnestica se vi è assunzione o sospensione di farmaci, alcol, caffeina, marijuana e nicotina, nonché il livello di attività fisica e il momento in cui viene svolta.
Se la sonnolenza diurna eccessiva è il disturbo principale, la sua gravità deve essere quantificata in base alla tendenza all'addormentarsi in diverse condizioni (p. es., da riposo in condizioni confortevoli contro durante la guida). Si può usare la scala della sonnolenza di Epworth; un punteggio cumulativo ≥ 10 rappresenta un'eccessiva sonnolenza diurna.
La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di specifici disturbi del sonno, come
Russamento, interruzione del ciclo respiratorio, presenza di eventi apneici, rantoli e soffocamento notturni, e nicturia (sindromi di apnea del sonno)
Depressione, ansia, mania e ipomania (disturbi del sonno legati a patologie psichiatriche)
Irrequietezza nelle gambe, un'irresistibile compulsione a muoverle, e movimenti a scatto delle gambe o delle braccia (sindrome delle gambe senza riposo, disturbo da movimenti periodici degli arti)
Cataplessia, paralisi da sonno e allucinazioni ipnagogiche (narcolessia)
I compagni di letto o altri membri della famiglia possono identificare meglio alcuni di questi sintomi.
L'anamnesi patologica remota deve ricercare patologie note che possono interferire con il sonno, come broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma, insufficienza cardiaca, ipertiroidismo, reflusso gastroesofageo, patologie neurologiche (in particolare, disturbi del movimento e malattie degenerative), incontinenza urinaria, o altri disturbi urinari e patologie che causano dolore cronico (p. es., artrite reumatoide). I fattori di rischio, i sintomi e le malattie associate all'apnea ostruttiva del sonno comprendono obesità, cardiopatie, ipertensione, ictus, fumo, russamento, retrognazia, ipertrofia tonsillare e trauma nasale. L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande circa l'uso di farmaci o sostanze associate a disturbi del sonno.
Esame obiettivo
L'esame clinico è utile principalmente per identificare i segni associati all'apnea ostruttiva del sonno:
Obesità con grasso distribuito attorno al collo o alla porzione centrale del torace
Circonferenza del collo di grandi dimensioni (≥ 43,2 cm [17 pollici] nei maschi, ≥ 40,6 cm [16 pollici] nelle femmine)
Ipoplasia mascellare e retrognazia
Ostruzione nasale
Tonsille ingrandite (palatine o linguali), adenoidi, lingua, ugola, pareti laterali della faringe o palato molle (punteggio di Mallampati modificato 3 o 4, vedi figura Punteggio di Mallampati modificato)
Riduzione della pervietà faringea
Mucosa faringea laterale ridondante
Punteggio di Mallampati modificato
Il punteggio di Mallampati modificato è il seguente:
|
Il torace va esaminato ricercando sibili espiratori e cifoscoliosi. Si devono notare i segni di insufficienza ventricolare destra, compreso l'edema agli arti inferiori. Deve essere indicato un esame neurologico approfondito.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Addormentarsi durante la guida o in altre situazioni potenzialmente pericolose
Ripetuti attacchi di sonno (addormentarsi senza preavviso)
Compagno di letto che riferisce interruzioni del respiro o risvegli boccheggiando
Stato cardiaco o polmonare instabile
Ictus recente
Stato cataplettico (continui attacchi cataplettici)
Anamnesi positiva per comportamenti violenti o lesioni a sé stessi o ad altri durante il sonno
Frequente sonnambulismo o altre manifestazioni comportamentali durante il sonno compiute fuori dal letto
Interpretazione dei reperti
Inadeguata igiene del sonno e fattori situazionali di stress sono in genere evidenti all'anamnesi. La sonnolenza diurna eccessiva che scompare quando il tempo del sonno è aumentato (p. es., durante il fine settimana o le vacanze) suggerisce una sindrome da inadeguata igiene del sonno. La sonnolenza diurna eccessiva accompagnata da cataplessia, allucinazioni ipnagogiche/ipnopompiche, o paralisi al risveglio suggerisce una narcolessia.
Una difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) deve essere distinta dalla difficoltà nel mantenere il sonno e dal risveglio precoce (insonnia da mantenimento del sonno).
Una difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) suggerisce sindrome da fase del sonno ritardata, insonnia psicofisiologica cronica, sindrome delle gambe senza riposo o fobie dell'infanzia.
L'insonnia da mantenimento del sonno suggerisce depressione maggiore, apnea centrale del sonno, apnea ostruttiva del sonno, disturbo da movimenti periodici degli arti, o invecchiamento.
L'addormentarsi presto e risvegliarsi presto suggeriscono una sindrome da fase di sonno avanzata.
I medici devono sospettare una sindrome da apnee ostruttive del sonno dei pazienti con un russare significativo, con frequenti risvegli, e altri fattori di rischio. Il questionario STOP-BANG può aiutare a identificare i pazienti che hanno un aumentato rischio di apnee ostruttive nel sonno (vedi tabella Questionario STOP-BANG per le apnee ostruttive del sonno).
Questionario STOP-BANG* per le apnee ostruttive del sonno
Sintomo/segno/fattore di rischio valutato | Reperto |
|---|---|
Roncopatia | Russare forte (più forte del parlare o abbastanza forte per essere ascoltato attraverso una porta chiusa) |
Eccessiva stanchezza (Tired) | Eccessiva sonnolenza diurna o eccessiva stanchezza durante il giorno |
Osservato (da parte del compagno di letto) | Sotto osservazione a causa delle frequenti interruzioni del respiro durante il sonno |
Pressione arteriosa | Alta pressione arteriosa o trattamento in corso per l'ipertensione |
IMC | > 35 kg/m2 |
Età | > 50 anni |
Circonferenza del collo (tipicamente misurata nella parte inferiore della mela di Adamo) | > 40 cm |
Genere | Maschio |
*≥ 3 o 4 sintomi/segni/fattori di rischio = alto rischio di apnea ostruttiva del sonno. < 3 sintomi/segni/fattori di rischio = basso rischio di apnea ostruttiva del sonno. | |
IMC = indice di massa corporea. | |
Esami
I test del sonno vengono solitamente eseguiti quando sintomi o segni specifici suggeriscono un'apnea ostruttiva del sonno, convulsioni notturne, narcolessia, disturbo da movimenti periodici degli arti, o altri disturbi la cui diagnosi si basa sull'identificazione di caratteristici reperti polisonnografici. Gli esami sono in genere eseguiti anche quando la diagnosi clinica è dubbia o quando la risposta all'iniziale trattamento empirico è inadeguata. Se i sintomi o i segni clinici indirizzano fortemente verso alcuni disturbi (p. es., sindrome delle gambe senza riposo, cattive abitudini di sonno, stress transitorio, disturbo del sonno da turni di lavoro), gli approfondimenti (polisonnografia) non sono essenziali.
La polisonnografia è particolarmente utile quando si sospettano sindrome delle apnee ostruttive del sonno, narcolessia, presenza di crisi epilettiche nel sonno, disturbo da movimenti periodici degli arti o in caso siano presenti parasonnie. Essa inoltre aiuta i clinici a valutare i comportamenti violenti e potenzialmente dannosi correlati al sonno (disturbo comportamentale del sonno REM). La polisonnografia monitora l'attività cerebrale (con l'elettroencefalografia), i movimenti oculari, il ritmo cardiaco, il respiro, la saturazione di ossigeno e il tono e l'attività muscolare durante il sonno. Si può associare una videoregistrazione per identificare la presenza di movimenti anomali durante il sonno (1). La polisonnografia viene in genere effettuata in un laboratorio di medicina del sonno; attualmente gli studi del sonno a casa sono comunemente usati per diagnosticare l'apnea ostruttiva del sonno, ma non per altri disturbi del sonno (2).
Il test delle latenze multiple del sonno valuta la rapidità dell'insorgenza del sonno in 4-5 sonnellini diurni a 2 h di distanza l'uno dall'altro. Spesso è eseguito durante una tipica giornata del paziente. I pazienti stanno in una stanza buia e viene loro chiesto di dormire. Il tempo di addormentamento e lo stadio di esordio del sonno (inclusa la fase REM) sono monitorati con la polisonnografia per determinare il grado di sonnolenza. Questo test è principalmente utilizzato per la diagnosi di narcolessia.
Per il test del mantenimento dello stato di veglia, viene richiesto ai pazienti di restare svegli in una stanza silenziosa durante 4 successivi tentativi a 2 h di distanza l'uno dall'altro, mentre sono seduti su un letto o una poltrona.
Per la valutazione dei pazienti con sonnolenza diurna eccessiva si possono richiedere anche esami di laboratorio relativi alle funzioni renale, epatica e tiroidea.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al: Practice parameters for polysomnography and procedures: An update for 2005. Sleep 28(4):499-519.
2. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical use of a home sleep apnea test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205-1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774
Trattamento dei disturbi del sonno e della veglia
Vengono trattate le singole condizioni particolari. Il trattamento primario dell'insonnia è la terapia cognitivo-comportamentale piuttosto che quella con gli ipnotici (1), ma la terapia cognitivo-comportamentale non è ancora ampiamente disponibile per questo disturbo. Una buona igiene del sonno, che è importante qualunque sia la causa, è una componente della terapia cognitivo-comportamentale ed è spesso l'unico trattamento necessario in caso di problemi lievi.
Terapia cognitivo-comportamentale
La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia si concentra sulla gestione dei pensieri, delle preoccupazioni e dei comportamenti comuni che interferiscono con il sonno. È in genere eseguita in 4-8 sedute individuali o di gruppo e può essere eseguita faccia a faccia, tramite telemedicina, o digitalmente. La maggior parte degli studi mostra che la telemedicina non è inferiore alla terapia cognitivo-comportamentale interpersonale (2, 3). Tuttavia, l'evidenza dell'efficacia della terapia cognitivo-comportamentale digitale è più debole (4), anche se sono necessari ulteriori dati per sostenerla.
La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia consiste in:
Aiutare i pazienti a migliorare l'igiene del sonno, particolarmente riducendo il tempo trascorso a letto, stabilendo un programma di sonno regolare e controllando gli stimoli
Insegnare ai pazienti gli effetti dell'insonnia e aiutarli a identificare le aspettative inappropriate su quanto devono dormire
Insegnare ai pazienti tecniche di rilassamento
Utilizzare altre tecniche di terapia cognitiva, se necessario
Limitare la quantità di tempo trascorso a letto mira a limitare il tempo che i pazienti trascorrono sdraiati a letto cercando inutilmente di dormire. Inizialmente, il tempo a letto è limitato al tempo medio di sonno totale notturno, ma non < 5,5 h. Ai pazienti viene chiesto di alzarsi dal letto la mattina a un orario prestabilito e quindi calcolare il tempo a letto in base al tempo di sonno totale e rimanere svegli fino a quel momento (chiamata terapia di restrizione del sonno). Dopo una settimana, questo approccio migliora in genere la qualità del sonno. Quindi, il tempo trascorso a letto può essere incrementato suggerendo di andare gradualmente a dormire prima, a patto che i risvegli nel mezzo della notte rimangano minimi.
Igiene del sonno
Metodo | Applicazione |
|---|---|
Ritmo sonno/veglia regolare | L'orario in cui si va a letto e quello del risveglio devono essere gli stessi ogni giorno, compreso il fine settimana. Non bisogna passare troppo tempo a letto. |
Uso appropriato del letto | Limitare il tempo trascorso a letto migliora la continuità del sonno. Se non si riesce a prendere sonno entro 20 min, bisogna alzarsi dal letto e tornarvi solo quando si ha sonno. Il letto non deve essere usato per attività diverse dal sonno o dall'attività sessuale (p. es., non per leggere, mangiare, guardare la televisione, rivedere la posta elettronica, lavorare su un computer, o fare i conti). |
Evitare i sonnellini diurni, eccetto per i lavoratori sottoposti a turni di lavoro e i pazienti con narcolessia | I sonnellini diurni possono aggravare la sonnolenza in pazienti con insonnia. Tuttavia, i sonnellini riducono la necessità di stimolanti in pazienti con narcolessia e migliorano le prestazioni nei pazienti che lavorano a turni. I sonnellini devono essere effettuati alla stessa ora ogni giorno e limitati a 30 min. |
Attività routinarie prima di coricarsi | Uno schema di attività routinarie come lavarsi i denti e il viso, regolare la sveglia, può predisporre al sonno. Le luci intense e la luce blu (p. es., dei telefoni, televisori, schermi di computer) devono essere evitate prima di coricarsi e durante i risvegli notturni. |
Ambiente favorevole al sonno | La stanza da letto deve essere scura, silenziosa e ragionevolmente fresca; deve essere usata soltanto per il sonno e l'attività sessuale. Tende pesanti o una maschera per dormire possono eliminare la luce, mentre i tappi auricolari, i ventilatori o i generatori di rumore bianco possono aiutare a eliminare i rumori disturbanti. |
Cuscini | Dei cuscini tra le ginocchia o sotto il petto possono migliorare la comodità. Per i pazienti con dolori alla schiena, può essere d'aiuto dormire in posizione supina con un grande cuscino sotto le ginocchia e dormire su un lato con un cuscino tra le ginocchia. |
Attività fisica regolare | L'attività fisica favorisce il sonno e riduce lo stress, tuttavia, se praticata la sera tardi, può stimolare il sistema nervoso e interferire con l'addormentamento. |
Rilassamento | Stress e preoccupazioni interferiscono col sonno. Leggere o fare un bagno caldo prima di coricarsi possono aiutare il rilassamento. Si possono utilizzare tecniche come immaginazione visuale, rilassamento muscolare progressivo ed esercizi respiratori. Non bisogna guardare l'orologio. |
Evitare stimolanti e diuretici | Bisogna evitare di assumere bevande alcoliche o contenenti caffeina, di ingerire alimenti contenenti caffeina (p. es., cioccolato), di assumere sostanze che inibiscono l'appetito e i diuretici soprattutto prima di andare a letto devono essere evitati. |
Esposizione alla luce intensa durante la veglia | L'esposizione alla luce durante il giorno può essere utile per regolarizzare i ritmi circadiani, ma se l'esposizione è troppo vicina all'ora di coricarsi, può interferire con il sonno. Si raccomanda di non utilizzare dispositivi che producono luce blu alcune ore prima di coricarsi. |
Ipnotici
Le linee guida generali per l'utilizzo di ipnotici (vedi tabella Linee guida per l'uso degli ipnotici) mirano a minimizzarne l'abuso, l'uso scorretto e la dipendenza.
Linee guida per l'uso degli ipnotici
Definire una chiara indicazione e un obiettivo terapeutico. |
Prescrivere la dose minima efficace. |
Ad eccezione di specifici ipnotici e pazienti, limitare la durata d'uso ad alcune settimane. |
Individualizzare la dose per ciascun paziente. |
Utilizzare dosi inferiori in pazienti che assumono anche un sedativo del sistema nervoso centrale, nelle persone anziane e in pazienti con patologie epatiche o renali. |
Evitare* se i pazienti hanno apnea notturna o disturbi respiratori o un'anamnesi di abuso di sedativi, se assumono alcol o sono in gravidanza. |
Per i pazienti che necessitano di un trattamento a più lungo termine, prendere in considerazione una terapia intermittente. |
Evitare di sospendere bruscamente l'ipnotico, se possibile (ossia, diminuire progressivamente la dose). |
Rivalutare il trattamento ipnotico periodicamente; valutare l'efficacia e gli effetti avversi. |
* Il ramelteon rappresenta un'eccezione; può essere somministrato a pazienti con apnea notturna da lieve a moderata o broncopneumopatia cronica ostruttiva o un'anamnesi di abuso di sedativi. Anche la doxepina assunta a bassi dosaggi non sembra dare dipendenza. |
Per gli ipnotici comunemente usati, vedi tabella Ipnotici orali di uso comune. Tutti gli ipnotici (eccetto il ramelteon, la doxepina a basse dosi e gli antagonisti del recettore dell'oressina) agiscono sul sito di riconoscimento delle benzodiazepine sul recettore dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA) e aumentano gli effetti inibitori del GABA.
Gli ipnotici differiscono soprattutto per l'eliminazione, l'emivita e il principio d'azione. Per l'insonnia iniziale si usano farmaci con un'emivita breve. I farmaci con un'emivita più lunga sono utili sia per l'insonnia iniziale sia per quella del prolungamento del sonno; o nel caso di doxepina a basse dosi solo per il mantenimento del sonno. Alcuni ipnotici (p. es., le benzodiazepine più vecchie) hanno maggiori possibilità che l'effetto perduri nelle ore diurne, soprattutto dopo un uso prolungato e/o nelle persone anziane. I nuovi farmaci con una breve durata d'azione (p. es., zolpidem a basso dosaggio sublinguale) possono essere presi anche nel mezzo della notte, in seguito a un risveglio notturno, purché i pazienti continuino a rimanere a letto per almeno 4 h dopo la somministrazione. L'ambiente può avere gravi effetti collaterali tra cui rischio di caduta, compromissione della memoria, e comportamenti complessi del sonno (somnambulismo, guida durante il sonno, e invio di sms durante il sonno).
I pazienti che presentano sedazione diurna, incoordinazione o altri effetti durante il giorno devono evitare attività che richiedono attenzione (p. es., guida) e la dose deve essere ridotta, il farmaco interrotto oppure, se necessario, somministrare un altro farmaco. Altri effetti avversi comprendono amnesia, allucinazioni, incoordinazione e cadute. Le cadute sono un fattore di rischio significativo con tutti gli ipnotici.
Quando le benzodiazepine devono essere sospese, devono essere scalate e non interrotte bruscamente.
Ipnotici orali di uso comune
Farmaci | Emivita* (h) | Commenti |
|---|---|---|
Agonisti del recettore delle benzodiazepine: benzodiazepine | ||
Triazolam | 1,5−5,5 | Può provocare amnesia anterograda; alta probabilità di tolleranza e ripercussioni dopo ripetuta somministrazione |
Temazepam | 9,5-12,4 | Maggiore latenza per l'induzione del sonno |
Estazolam | 10–24 | Efficace per l'induzione e il mantenimento del sonno |
Quazepam | 39–100 | Elevata lipofilia, che può attenuare la sedazione residua nei primi 7-10 giorni di continua somministrazione |
Flurazepam | 47–100 | Alto rischio di sedazione residua il giorno dopo; non raccomandato per le persone anziane |
Agonisti del recettore delle benzodiazepine: non benzodiazepinici | ||
Zaleplon | 1 | Effetto molto rapido; può essere dato per l'insonnia iniziale o dopo il risveglio notturno (se i pazienti possono trascorrere almeno 4 h a letto dopo l'assunzione del farmaco) Se somministrato all'ora di andare a letto, è meno probabile che abbia effetti residui |
Zolpidem, compresse | 2,5 | Efficace solo per l'insonnia dell'inizio del sonno |
Zolpidem spray orale | 2,7 | Utilizzato solo per l'insonnia iniziale del sonno; ha una rapida insorgenza d'azione |
Zolpidem, a rilascio prolungato | 2,8 | Efficace per l'insonnia iniziale e per l'insonnia da mantenimento del sonno; nessuna tolleranza fino a 6 mesi di uso da 3 a 7 notti/settimana |
Zolpidem, sublinguale | 2,9 | Insorgenza d'azione più rapida rispetto alle compresse di zolpidem Dosi più alte usate per l'insonnia iniziale Dosi inferiori utilizzate per i risvegli notturni (non deve essere preso a meno che i pazienti non possano trascorrere almeno 4 h a letto dopo l'assunzione del farmaco) |
Eszopiclone | 6 | Efficace per l'insonnia iniziale e per l'insonnia da mantenimento del sonno; nessuna tolleranza fino a 6 mesi di uso notturno |
Agonisti del recettore della melatonina | ||
Tasimelteon | 0,9–1,7 | Può aumentare la durata del sonno notturno e diminuire la durata del sonno durante il giorno nei pazienti non vedenti che hanno un ciclo sonno-veglia diverso dalle 24 h Può causare mal di testa e sogni anormali o incubi (effetti avversi più comuni); nessuna apparente disponibilità all'abuso |
Ramelteon | 1–5 | Utile solo per l'insonnia associata a difficoltà di addormentarsi (insonnia iniziale); è uno dei pochi ipnotici che non è associato al potenziale rischio d'abuso Può essere somministrato senza rischi a pazienti con apnea notturna da lieve a moderata o broncopneumopatia cronica ostruttiva Non vi sono difficoltà con l'uso a lungo termine |
Antagonisti del recettore dell'orexina | ||
Daridorexante | Circa 8 | Utilizzato per l'insonnia iniziale e/o per il mantenimento del sonno Può causare mal di testa, sonnolenza, stanchezza (più frequente) e ideazione suicidaria, peggioramento della depressione, paralisi del sonno e comportamenti complessi correlati al sonno (p. es., sonnambulismo, guida durante il sonno) |
Lemborexant | 17 (con 5 mg) 19 (con 10 mg) | Utilizzato per l'insonnia iniziale e/o per il mantenimento del sonno Può causare sonnolenza (più frequente) e ideazione suicidaria, peggioramento della depressione, paralisi del sonno e comportamenti complessi correlati al sonno (p. es., sonnambulismo, guida durante il sonno) Controindicato in pazienti con narcolessia |
Suvorexant | 12 | Utile per l'insonnia iniziale e per l'insonnia da mantenimento Utilizzare la dose minima efficace; può essere aumentata fino a un massimo di 20 mg 1 volta/die se la dose di 10 mg è ben tollerata ma non efficace |
Antidepressivi triciclici | ||
Doxepina, ultra basso dosaggio | 15,3 | Indicata per il mantenimento del sonno; non rischio di abusi |
* Comprende precursori e metaboliti attivi. Disposti in ordine da quelli a emivita più breve alla più lunga. | ||
† Dose somministrata al momento di coricarsi. | ||
Tre doppi antagonisti del recettore dell'orexina (daridorexante, lebrorexant, suvorexant) possono essere utilizzati per trattare l'insonnia iniziale e l'insonnia di mantenimento. Essi bloccano i recettori dell'orexina nel cervello, bloccando così i segnali di veglia indotti dall'orexina e consentendo l'inizio del sonno. I doppi antagonisti del recettore dell'orexina bloccano i recettori dell'orexina-1 e -2. Il recettore-1 dell'orexina è coinvolto nel sopprimere l'inizio del sonno REM; il recettore-2 dell'orexina è coinvolto nel sopprimere l'esordio del sonno non-REM e, in una certa misura, nel controllare il sonno REM. Tuttavia, il meccanismo d'azione per i doppi antagonisti del recettore dell'orexina non è completamente chiaro. Essi sono utilizzati per trattare l'insonnia di inizio e/o l'insonnia da mantenimento del sonno e possono migliorare le prestazioni cognitive nei pazienti con decadimento cognitivo lieve o malattia di Alzheimer (5).
Il daridorexant viene assunto 1 volta/die entro 30 minuti dall'andare a letto (ha la più breve emivita [8 ore] dei doppi antagonisti del recettore dell'orexina)
Il lemborexant viene assunto 1 volta/die entro 30 minuti dall'andare a letto (può essere aumentato in base alla risposta del paziente e alla tolleranza)
Il suvorexant viene assunto non più di 1 volta a notte e assunto entro 30 minuti dall'andare a letto, almeno 7 ore prima dell'orario previsto per il risveglio (la sonnolenza è il più comune effetto avverso)
La doxepina a basso dosaggio (3 mg, 6 mg), un antidepressivo triciclico con attività antistaminica, è indicata anche per l'insonnia di mantenimento del sonno. La doxepina non è stata confrontata direttamente con altri ipnotici, ma un'analisi rischio-beneficio ha suggerito che aveva il profilo più favorevole quando si effettuano confronti indiretti con altri ipnotici (6). La doxepina è potenzialmente la migliore terapia di prima linea (6).
Gli ipnotici devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza respiratoria. Negli anziani, qualunque ipnotico, anche a dosi ridotte, può causare irrequietezza, eccitazione psicomotoria, cadute o esacerbazione di stati quali il delirium e la demenza. Raramente, gli ipnotici possono causare complessi comportamenti correlati al sonno, come il sonnambulismo e perfino la guida durante il sonno; l'uso di dosi superiori a quelle raccomandate e il contemporaneo consumo di bevande alcoliche può aumentare il rischio di tali comportamenti. Raramente, si verificano gravi reazioni allergiche.
L'uso prolungato degli ipnotici è tipicamente sconsigliato perché può svilupparsi un'assuefazione e perché un'improvvisa sospensione può causare insonnia di rimbalzo o perfino ansia, tremori e, seppur raramente, crisi epilettiche. Questi effetti sono più frequenti con le benzodiazepine (specialmente il triazolam) e meno frequenti con gli ipnotici non-benzodiazepinici. Le difficoltà possono essere ridotte al minimo usando la più bassa dose efficace per brevi periodi e riducendo gradualmente la dose prima di sospendere il farmaco (vedi anche Sospensione e disintossicazione).
Altri farmaci e sostanze usati per trattare l'insonnia
Molti farmaci e sostanze non specificamente indicati per l'insonnia sono utilizzati per indurre e mantenere il sonno.
Alcuni antidepressivi (diversi dalla doxepina a basso dosaggio) assunti a basse dosi al momento di coricarsi (p. es., paroxetina 5-20 mg, trazodone 50 mg, trimipramina 75-200 mg) possono migliorare il sonno a causa dei loro effetti collaterali sedativi. Tuttavia, il loro uso a queste basse dosi deve essere limitato a quando gli ipnotici standard non sono tollerati (raro) o in dosi più elevate (antidepressivi) quando è presente depressione.
La melatonina è un ormone che viene secreto dalla ghiandola pineale (e che si trova naturalmente in alcuni alimenti). L'oscurità ne stimola la secrezione, e la luce la inibisce. Attraverso il legame con i mediatori della melatonina nel nucleo soprachiasmatico, la melatonina concilia i ritmi circadiani con il ritmo sonno-veglia, soprattutto durante l'insorgenza fisiologica del sonno.
La melatonina orale (tipicamente da 0,5 a 5 mg prima di coricarsi) può essere efficace per i problemi del sonno legati a una sindrome da ritardata fase del sonno. Quando viene utilizzata per il trattamento di questo disturbo, deve essere presa al momento opportuno (in genere alcune ore prima dell'aumento di produzione della melatonina endogena, solitamente nelle prime ore serali per la maggior parte delle persone, tipicamente da 3 a 5 h prima di coricarsi), e con una dose bassa da 0,5 a 1 mg; presa al momento sbagliato, può peggiorare i problemi di sonno. Ci sono preparazioni a rilascio ritardato della melatonina, ma non è chiaro se queste preparazioni siano più efficaci rispetto alle versioni a rilascio normale.
Per altre forme di insonnia, l'efficacia della melatonina è largamente non dimostrata.
La melatonina può causare cefalea, vertigini, nausea e sonnolenza. Tuttavia, dopo un uso diffuso, non sono stati segnalati altri effetti avversi preoccupanti. Tuttavia, alcune preparazioni disponibili in commercio di melatonina non sono regolamentate, per cui contenuto e purezza non possono essere assicurati, e gli effetti a lungo termine sono sconosciuti.
Gli antistaminici da banco (p. es., doxilamina, difenidramina) possono indurre il sonno ma non devono essere utilizzati per trattare l'insonnia. La loro efficacia è imprevedibile, e tali farmaci hanno una lunga emivita e hanno effetti avversi come sedazione diurna, confusione, ritenzione urinaria e possibili effetti anticolinergici sistemici, potenzialmente gravi nei pazienti anziani.
L'alcolnon deve essere utilizzato per aiutare il sonno perché produce un sonno non riposante e disturbato con frequenti risvegli notturni, che spesso aumentano la sonnolenza diurna. L'alcol può compromettere ulteriormente la respirazione durante il sonno in pazienti con sindrome delle apnee ostruttive e altre malattie polmonari come la broncopneumopatia cronica ostruttiva.
I cannabinoidi comprendono le seguenti:
L'olio di CBD (cannabidiolo), che provoca sedazione e ridotta latenza del sonno ma senza euforia
Il CBN (cannabinolo), che provoca sedazione, riduce il dolore e aumenta l'appetito
Il THC (tetraidrocannabinolo), che causa euforia, riduce il dolore e la nausea e ha effetti variabili sulle fasi del sonno
Il dronabinolo, che è un analogo sintetico
Non è chiaro se la cannabis sia efficace per l'insonnia, ma è utile per il dolore cronico.
Si può sviluppare tolleranza; la sospensione della cannabis dopo l'uso a lungo termine provoca insonnia.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, C et al: Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 165(2):125-133, 2016. doi: 10.7326/M15-2175
2. Arnedt JT, Conroy DA, Mooney A, et al: Telemedicine versus face-to-face delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized controlled noninferiority trial. Sleep 44(1):zsaa136, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsaa136
3. Gehrman P, Gunter P, Findley J, et al: Randomized noninferiority trial of telehealth delivery of cognitive behavioral treatment of insomnia compared to in-person care. J Clin Psychiatry 82(5):20m13723, 2021. doi: 10.4088/JCP.20m13723
4. Bullock G, Johnson GS, Pattridge SG, et al: A homozygous MAN2B1 missense mutation in a Doberman Pinscher dog with neurodegeneration, cytoplasmic vacuoles, autofluorescent storage granules, and an α-mannosidase deficiency. Genes (Basel)14(9):1746, 2023. doi: 10.3390/genes14091746
5. Zhou M, Tang S: Effect of a dual orexin receptor antagonist on Alzheimer's disease: Sleep disorders and cognition. Front Med (Lausanne) 9:984227, 2023. doi: 10.3389/fmed.2022.984227
6. Cheung JMY, Scott H, Muench A, et al: Comparative short-term safety and efficacy of hypnotics: A quantitative risk-benefit analysis. J Sleep Res e14088, 2023. doi: 10.1111/jsr.14088
Punti chiave
Scarsa igiene del sonno e situazioni che interrompono il ciclo sonno-veglia (p. es., turni di lavoro, stress emotivi) sono cause frequenti di insonnia.
Bisogna considerare sia disturbi internistici (p. es., sindrome delle apnee notturne, disturbi a causa del dolore) che i disturbi psichiatrici (p. es., disturbi dell'umore) come possibili cause di insonnia.
Di solito, bisogna indagare i disturbi del sonno con esami specifici (p. es., polisonnografia) quando sono sospettati una sindrome delle apnee notturne, un disturbo del sonno da movimenti periodici degli arti, o si sospettano altri disturbi, quando la diagnosi clinica è in dubbio, o quando la risposta al trattamento empirico iniziale non è adeguata.
Una buona igiene del sonno, a volte come parte della terapia cognitivo-comportamentale, è il trattamento di prima linea.
Bisogna usare ipnotici e sedativi con cautela, soprattutto nei pazienti anziani.
