Il disturbo post-traumatico da stress è un disturbo invalidante che si sviluppa dopo l'esposizione a un evento traumatico. È caratterizzata da pensieri intrusivi, incubi e flashback; evitamento dei ricordi del trauma; cognizioni e umore negativi; ipervigilanza e disturbi del sonno. La diagnosi si basa su criteri clinici. Il trattamento comprende la psicoterapia e talvolta la terapia farmacologica aggiuntiva.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi da traumi e stress.)
La prevalenza nel corso della vita del disturbo post-traumatico da stress si avvicina al 9%, con una prevalenza a 12 mesi di circa il 4% (1).
Il combattimento, l'aggressione sessuale, e le catastrofi naturali o provocate dall'uomo sono cause frequenti di disturbo post-traumatico da stress. Il disturbo post-traumatico da stress può portare a gravi disfunzioni sociali, occupazionali e interpersonali.
Mentre il disturbo da stress acuto può essere diagnosticato solo entro il primo mese dopo un trauma, il disturbo post-traumatico da stress può essere diagnosticato almeno 1 mese dopo il trauma. Il disturbo da stress acuto può svilupparsi direttamente in disturbo post-traumatico da stress oppure il disturbo post-traumatico da stress può svilupparsi mesi o anche anni dopo il trauma senza che i problemi che hanno preceduto siano evidenti.
Riferimento generale
1. Goldstein RB, Smith SM, Chou SP, et al: The epidemiology of DSM-5 posttraumatic stress disorder in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions-III. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 51(8):1137-1148, 2016. doi: 10.1007/s00127-016-1208-5
Sintomatologia del disturbo post-traumatico da stress
I sintomi del disturbo post-traumatico da stress possono essere suddivisi in 4 categorie:
Intrusioni
Evitamento
Alterazioni negative nella cognizione e nell'umore
Alterazioni dell'eccitazione e della reattività
Intrusioni: le intrusioni sono ricordi indesiderati o incubi che riproducono l'evento scatenante. Le intrusioni possono assumere la forma di "flashback", che possono essere innescati da immagini, suoni, odori o altri stimoli. Per esempio, un forte rumore può innescare il ricordo di un aggressione, portando la persona a gettarsi a terra in preda al panico.
Evitamento: le persone con disturbo post-traumatico da stress possono evitare ciò che ricorda il trauma, come parti particolari della città o attività precedentemente preferite.
Alterazioni negative nella cognizione e nell'umore: i cambiamenti cognitivi e dell'umore comprendono disinteresse e distacco, cognizioni distorte, anedonia, senso di colpa inappropriato e depressione.
Alterazioni della reattività: le persone con disturbo post-traumatico da stress possono manifestare un'eccessiva eccitazione, irritabilità e reattività, oppure possono sembrare insensibili e distanti.
È stato riconosciuto un sottotipo dissociativo del disturbo post-traumatico da stress. Questo include tutti i sintomi di cui sopra, oltre a una depersonalizzazione (sentimento di distacco dal proprio sé o corpo) e/o derealizzazione (vivere il mondo come irreale o onirico).
Diagnosi del disturbo post-traumatico da stress
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition (DSM-5-TR)
Per soddisfare i criteri del DSM-5-TR per la diagnosi del disturbo post-traumatico da stress, i pazienti devono essere stati esposti direttamente o indirettamente a un evento traumatico e presentare sintomi di ciascuna delle seguenti categorie, per un periodo ≥ 1 mese (1).
Sintomi di intrusione (≥ 1 dei seguenti punti):
Avere ricordi ricorrenti, involontari, intrusivi e inquietanti
Avere ricorrenti sogni inquietanti (p. es., gli incubi) riguardo all'evento
Agire o sentire come se l'evento stesse accadendo di nuovo in quel momento, dalle allucinazioni alla completa perdita di consapevolezza del presente
Sensazione di intensa sofferenza psicologica o fisiologica quando si ricorda l'evento (p. es., per il suo anniversario, attraverso suoni simili a quelli uditi durante l'evento)
Sintomi di evasione (≥ 1 dei seguenti):
Evitare pensieri, sensazioni o ricordi associati all'evento
Evitare attività, luoghi, conversazioni o persone che innescano il ricordo dell'evento
Effetti negativi sulla cognizione e sull'umore (≥ 2 dei successivi punti):
Perdita di memoria di parti significative dell'evento (amnesia dissociativa)
Opinioni negative persistenti ed esagerate o aspettative su se stessi, gli altri, o il mondo
Pensieri distorti persistenti sulla causa o sulle conseguenze del trauma che portano a incolpare sé o gli altri
Stato emotivo negativo persistente (p. es., la paura, l'orrore, la rabbia, il senso di colpa, la vergogna)
Notevole diminuzione di interesse o partecipazione ad attività significative
Una sensazione di distacco o di estraneità verso gli altri
Persistente incapacità di provare emozioni positive (p. es., felicità, soddisfazione, sentimenti di amore)
Eccitazione alterata e reattività (≥ 2 dei punti seguenti):
Disturbi del sonno
Irritabilità o scoppi d'ira
Comportamento imprudente o autodistruttivo
Difficoltà di concentrazione
Aumento delle risposte di allarme
Ipervigilanza
Inoltre, le manifestazioni devono causare disagio significativo o compromettere significativamente il funzionamento sociale o lavorativo e non essere riconducibili agli effetti fisiologici di una sostanza o di un altro disturbo medico.
Il sottotipo dissociativo del disturbo post-traumatico da stress viene diagnosticato quando, oltre a tutti i sintomi sopra menzionati, vi è evidenza di depersonalizzazione (sensazione di distacco dal proprio sé o corpo) e/o derealizzazione (esperienza del mondo come irreale o onirica).
Il disturbo post-traumatico da stress è spesso trascurato. Il trauma può non essere evidente per il medico e il paziente può non essere motivato a discutere di un argomento difficile. Il trauma può portare a un complesso vortice di sintomi cognitivi, affettivi, comportamentali e somatici. La diagnosi è spesso ulteriormente complicata dall'esistenza di un disturbo depressivo concomitante, di un disturbo d'ansia e/o di un disturbo da uso di sostanze.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 301-313.
Trattamento del disturbo post-traumatico da stress
Psicoterapia
Farmacoterapia
Cure auto-somministrate/cure di se
La cura di sé è fondamentale durante e dopo una crisi o un trauma. La cura di sé comprende:
Sicurezza personale
Salute fisica
Consapevolezza
La sicurezza personale è fondamentale. Dopo un trauma, le persone sono in grado di processare l'esperienza quando sanno che loro e i loro cari sono al sicuro. Può essere difficile, tuttavia, ottenere una completa sicurezza durante le crisi in corso come nel caso degli abusi domestici, della guerra, o di una pandemia infettiva. Durante tali continue difficoltà, le persone devono cercare la guida di esperti su come loro e i loro cari possano sentirsi il più possibile sicuri.
La salute fisica può essere messa a rischio durante e dopo le esperienze traumatiche. Per quanto possibile, la persona a rischio deve cercare di mantenere un programma sano di alimentazione, riposo ed esercizio fisico. Sostanze e farmaci che sedano (p. es., benzodiazepine) e intossicano (p. es., l'alcol) devono essere usati con parsimonia, se non del tutto.
Un coscienzioso approccio alla cura di sé mira a ridurre lo stress, la noia, la rabbia, la tristezza e l'isolamento che le persone traumatizzate normalmente vivono. Se le circostanze lo consentono, gli individui a rischio devono fare e seguire un normale programma giornaliero, rimanere coinvolti con la loro famiglia e comunità, e praticare hobby familiari (o svilupparne di nuovi).
È utile limitare il tempo speso sulle notizie e passare invece ad altre attività (p. es., leggere un romanzo, risolvere un enigma, dipingere un quadro, fare dei biscotti per un vicino di casa).
Psicoterapia
La terapia cognitivo-comportamentale focalizzata sul trauma ha le prove di efficacia più valide nel caso della maggior parte delle persone con disturbo post-traumatico da stress (1). Come per il disturbo da stress acuto, questa forma di psicoterapia comprende l'educazione del paziente, la riorganizzazione cognitiva e l'esposizione terapeutica ai ricordi dell'esperienza traumatica. La terapia cognitiva di elaborazione è un tipo di terapia cognitivo-comportamentale che consiste nel parlare delle implicazioni delle esperienze traumatiche e nel mettere in prospettiva i pensieri negativi su se stessi e le esperienze traumatiche, vedendoli come diversi dal trauma reale.
L'esposizione prolungata è un'altra psicoterapia efficace che prevede di affrontare una serie di ricordi traumatici gestendo la risposta psicofisiologica ad essi con tecniche come la respirazione controllata, desensibilizzando così gradualmente l'impatto dei ricordi.
La desensibilizzazione e il ritrattamento dei movimenti oculari è una forma di terapia di esposizione che può anche essere utilizzata (2). Per questa terapia, i pazienti sono invitati a seguire il dito del terapeuta in movimento, mentre si immagina di essere esposti al trauma. Mentre alcuni esperti pensano che i movimenti oculari stessi facilitano la desensibilizzazione, altri attribuiscono la loro efficacia principalmente all'esposizione piuttosto che ai movimenti oculari.
Lo stile terapeutico è importante nel trattamento del disturbo post-traumatico da stress (3). Una relazione calorosa, la rassicurazione e l'empatia sono alcuni dei fattori non specifici che possono essere insolitamente importanti quando si lavora con persone che soffrono di tali sintomi principali come la vergogna, l'evitamento, l'ipervigilanza e il distacco.
Farmacoterapia
Le evidenze per la farmacoterapia nel disturbo post-traumatico da stress sono meno solide di quelle per la psicoterapia focalizzata sul trauma (4). Il più delle volte, i farmaci sono utilizzati per trattare disturbi psichiatrici coesistenti, o soprattutto i sintomi del disturbo post-traumatico da stress, come la depressione o l'ansia.
Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina possono ridurre l'ansia e/o la depressione (5). Il prazosin appare utile per ridurre gli incubi (6). Un breve ciclo di farmaci sedativi può aiutare nell'insonnia. Vari altri farmaci vengono utilizzati con crescente evidenza di efficacia; questi includono stabilizzatori dell'umore (p. es., acido valproico), antipsicotici atipici (p. es., aripiprazolo) e psichedelici (come l'MDMA, la ketamina e la psilocibina) (7).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Bisson J, Andrew M: Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev (3):CD003388, 2007. doi: 10.1002/14651858.CD003388.pub3
2. Wilson G, Farrell D, Barron I, et al: The use of eye-movement desensitization reprocessing (EMDR) therapy in treating post-traumatic stress disorder—A systematic narrative review. Front Psychol;9:923, 2018. doi: 10.3389/fpsyg.2018.00923
3. Howard R, Berry K, Haddock G: Therapeutic alliance in psychological therapy for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Psychother 29(2):373-399, 2022. doi: 10.1002/cpp.2642
4. Wright LA, Sijbrandij M, Sinnerton R, et al: Pharmacological prevention and early treatment of post-traumatic stress disorder and acute stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Transl Psychiatry 9(1):334, 2019. doi: 10.1038/s41398-019-0673-5
5. Stein DJ, Ipser JC, Seedat S: Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 22006(1):CD002795, 2006. doi: 10.1002/14651858.CD002795.pub2
6. Khachatryan D, Groll D, Booij L: Prazosin for treating sleep disturbances in adults with posttraumatic stress disorder: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gen Hosp Psychiatry 39:46-52, 2016. doi: 10.1016/j.genhosppsych.2015.10.007
7. Krediet E, Bostoen T, Breeksema J, et al: Reviewing the potential of psychedelics for the treatment of PTSD. Int J Neuropsychopharmacol. 23(6):385-400, 2020. doi: 10.1093/ijnp/pyaa018
