La diagnosi del sottotipo dissociativo del disturbo post-traumatico da stress viene fatta in pazienti che soddisfano tutti i criteri diagnostici per il disturbo post-traumatico da stress e che presentano anche sintomi dissociativi persistenti o ricorrenti (in particolare, depersonalizzazione e derealizzazione) in risposta a uno stress. La diagnosi si basa sull'anamnesi. Il trattamento consiste in psicoterapia e farmaci.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi dissociativi e Disturbo post-traumatico da stress.)
Alcuni pazienti con disturbo post-traumatico da stress presentano sintomi dissociativi di primo piano. La dissociazione si riferisce all'integrazione incompleta di aspetti di identità, memoria e coscienza, ed è associata a genitorialità non responsiva e a trauma psicologico, così come a un disturbo post-traumatico da stress (1).
Come per il disturbo post-traumatico da stress, la dissociazione comunemente si verifica in seguito all'esposizione a un trauma, che può comprendere l'esperienza del trauma in prima persona, la testimonianza di un trauma fisico vissuto da qualcun altro, il venire a conoscenza del trauma subito da persone care, o l'essere coinvolti nelle conseguenze del trauma subito da altri (p. es., come richiesto ai soccorritori). Un trauma complesso, in particolare quello che si verifica all'inizio della vita e comporta una relazione intima (p. es., con un caregiver), aumenta la probabilità che un paziente sviluppi il disturbo post-traumatico da stress con sintomi dissociativi (2, 3).
Oltre a una storia di abusi sessuali e fisici infantili, altri fattori associati a sintomi dissociativi più tardi nella vita comprendono la violenza fisica, la vergogna e il senso di colpa (3).
Un sondaggio sulla popolazione di 16 paesi ha riferito che quasi il 15% dei soggetti con disturbo post-traumatico da stress ha anche avuto i sintomi dissociativi di depersonalizzazione e di derealizzazione (4). I pazienti con sintomi dissociativi e disturbo post-traumatico da stress sono stati caratterizzati da livelli più alti di sintomi di ri-esperienza, insorgenza di disturbo post-traumatico da stress durante l'infanzia, elevata esposizione a traumi e avversità infantili (prima dell'esordio del disturbo post-traumatico da stress), grave compromissione del ruolo (p. es., difficoltà nell'esecuzione delle responsabilità lavorative e nel completamento dei lavori in casa) e di suicidio.
I meccanismi neurologici di diverse risposte al trauma sono in fase di studio. L'esperienza di un danno fisico improvviso, o della sua minaccia, sregola le emozioni, causa iperattivazione delle risposte vegetative e interrompe la continuità dell'esperienza di una persona e le sue aspettative per il futuro. Un'analisi RM funzionale (fMRI) e dei reperti PET mostra che il tipo con iperarousal (iperattivazione) più comune di disturbo post-traumatico da stress è associato a un'aumentata attività dell'amigdala e dell'insula anteriore e alla ridotta attività cingolata anteriore mediale e rostrale anteriore (5). Di conseguenza, la cognizione è sopraffatta dall'affettività. Nel sottotipo dissociativo del disturbo post-traumatico da stress, le attivazioni sono invertite, portando a un'eccessiva soppressione delle emozioni compatibile con la depersonalizzazione e la derealizzazione.
Anche se non tutti gli individui che soddisfano i criteri per il disturbo post-traumatico da stress hanno alti livelli di dissociazione, la maggior parte dei pazienti con importante sintomatologia dissociativa soddisfa i criteri per il disturbo post-traumatico da stress (6).
Riferimenti generali
1. Ginzburg K, Koopman C, Butler LD, et al: Evidence for a dissociative subtype of post-traumatic stress disorder among help-seeking childhood sexual abuse survivors. J Trauma Dissociation 7(2):7-27, 2006. doi: 10.1300/J229v07n02_02
2. Dorahy MJ, Corry M, Shannon M, et al: Complex trauma and intimate relationships: The impact of shame, guilt and dissociation. J Affect Disord 147(1-3):72-79, 2013. doi: 10.1016/j.jad.2012.10.010
3. Dorahy MJ, Middleton W, Seager L, et al: Dissociation, shame, complex PTSD, child maltreatment and intimate relationship self-concept in dissociative disorder, chronic PTSD and mixed psychiatric groups. J Affect Disord 172:195-203, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2014.10.008
4. Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ, et al: Dissociation in posttraumatic stress disorder: Evidence from the world mental health surveys. Biol Psychiatry 15;73(4):302-312, 2013. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.08.022
5. Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al: Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 167(6):640-647, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09081168
6. Wolf EJ, Miller MW, Reardon AF, et al: A latent class analysis of dissociation and posttraumatic stress disorder: Evidence for a dissociative subtype. Arch Gen Psychiatry 69(7):698-705, 2012. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1574
Sintomatologia del sottotipo dissociativo del disturbo post-traumatico da stress
Il sottotipo dissociativo del disturbo post-traumatico da stress consiste in tutti i sintomi del disturbo post-traumatico da stress, nonché nella depersonalizzazione e/o la derealizzazione.
I sintomi del disturbo post-traumatico da stress comprendono sintomi intrusivi come ricordi involontari, sogni o flashback dissociativi. Molte persone cercano di evitare di ricordare gli eventi o i ricordi fisici di essi. Possono sviluppare alterazioni negative della cognizione, tra cui l'amnesia dissociativa, sentirsi distaccati o estranei agli altri, percepire un'auto-colpa inappropriata e un'incapacità di provare emozioni positive. Si verificano anche ipervigilanza, irritabilità, difficoltà di concentrazione e disturbi del sonno.
I sintomi dissociativi comprendono i disturbi dell'identità, della memoria e della coscienza (in particolare, depersonalizzazione e derealizzazione):
Depersonalizzazione: sentimenti persistenti o ricorrenti di distacco dai propri processi mentali o corporei (p. es., come se si fosse un osservatore esterno alla propria esperienza; sensazione di essere in un sogno; sensazione di irrealtà di sé o del suo corpo o del tempo che si muove lentamente).
Derealizzazione: esperienze persistenti o ricorrenti di irrealtà del proprio ambiente (p. es., il mondo intorno all'individuo è vissuto come irreale, onirico, lontano o distorto).
Diagnosi del sottotipo dissociativo del disturbo post-traumatico da stress
Criteri del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR) per il disturbo post-traumatico da stress più la presenza di sintomi dissociativi (in particolare, depersonalizzazione e derealizzazione)
Esame medico e psichiatrico per escludere altre cause
Per soddisfare i criteri diagnostici del disturbo post-traumatico da stress "con sintomi dissociativi", un individuo deve soddisfare i criteri diagnostici per il disturbo post-traumatico da stress e deve anche presentare sintomi persistenti o ricorrenti di depersonalizzazione o di derealizzazione in risposta al fattore di stress.
Trattamento del sottotipo dissociativo del disturbo post-traumatico da stress
Approccio modificato alla psicoterapia utilizzato per il disturbo post-traumatico da stress
Il trattamento deve essere modificato rispetto alle comuni ed efficaci terapie tipicamente utilizzate per il disturbo post-traumatico da stress da iperattivazione (esposizione prolungata ed elaborazione cognitiva); l'esposizione diretta può provocare un'ulteriore dissociazione. L'approccio terapeutico raccomandato è la psicoterapia a fasi che comporta un'esposizione graduale; l'identificazione della sintomatologia dissociativa; la stabilizzazione, la chiarificazione e la discussione dei sintomi dissociativi; l'esplorazione dei fattori di stress che possono portare a episodi dissociativi; e il controllo del rischio di rivittimizzazione (1, 2). Tuttavia, i dati sono contrastanti e studi successivi hanno suggerito che gli elementi essenziali delle psicoterapie di ritrattamento cognitivo e basate sull'esposizione efficaci nel disturbo post-traumatico da stress possono anche funzionare bene con coloro che hanno sintomi dissociativi prominenti (3, 4).
L'ipnosi può anche essere utile per aiutare i pazienti a contenere e rielaborare i ricordi traumatici. Può aiutare i pazienti a mantenere un benessere fisico, utilizzando in tal modo la dissociazione per proteggerli dall'eccitazione indesiderata mentre altera la loro prospettiva sulle esperienze traumatiche (p. es., aiutandoli a riconoscere ciò che hanno fatto per proteggere se stessi o gli altri durante il trauma). Questa tecnica può consentire loro sia di ristrutturare le loro esperienze di depersonalizzazione che di derealizzazione e imparare a controllare il loro bisogno di dissociazione (5, 6).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Cloitre M, Petkova E, Wang J, et al: An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depress Anxiety29(8):709-717, 2012. doi: 10.1002/da.21920
2. Resick PA, Suvak MK, Johnides BD, et al: The impact of dissociation on PTSD treatment with cognitive processing therapy. Depress Anxiety29(8):718-730, 2012. doi: 10.1002/da.21938
3. Burton MS, Feeny NC, Connell AM, et al: Exploring evidence of a dissociative subtype in PTSD: Baseline symptom structure, etiology, and treatment efficacy for those who dissociate. J Consult Clin Psychol ;86(5):439-451, 2018. doi: 10.1037/ccp0000297
4. Zoet HA, Wagenmans A, van Minnen A, et al: Presence of the dissociative subtype of PTSD does not moderate the outcome of intensive trauma-focused treatment for PTSD. Eur J Psychotraumatol 9(1):1468707, 2018. doi: 10.1080/20008198.2018.1468707
5. D Brom, R J Kleber, P B Defares: Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 57(5):607-612, 1989. doi: 10.1037//0022-006x.57.5.607
6. Spiegel D: The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiatr Med10(4):21-30, 1992. PMID: 1289959
Prognosi del sottotipo dissociativo del disturbo post-traumatico da stress
La presenza di dissociazione complica la prognosi e il trattamento di questo sottotipo di disturbo post-traumatico da stress, poiché molti di questi individui si allontanano dal confrontarsi con gli effetti del trauma, il che rende il trattamento più difficile da affrontare (1).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Koopman C, Classen C, Spiegel D: Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am J Psychiatry 151(6):888-894, 1994. doi: 10.1176/ajp.151.6.888
