L'iperplasia benigna della prostata è un accrescimento adenomatoso non maligno della porzione periuretrale della ghiandola prostatica. I sintomi sono quelli da ostruzione allo svuotamento vescicale, getto ipovalido, pollachiuria, urgenza, nicturia, esitazione minzionale, svuotamento incompleto, gocciolamento finale, incontinenza da sovrariempimento o ritenzione urinaria acuta. La diagnosi si basa principalmente sull'esplorazione rettale e sui sintomi; cistoscopia, ecografia transrettale, urodinamica, o altri studi di imaging possono essere necessari. Le scelte terapeutiche comprendono l'uso degli inibitori della 5-alfa-reduttasi, gli alfa-bloccanti, il tadalafil e l'intervento chirurgico.
Utilizzando come criteri un volume prostatico > 30 mL e un moderato o elevato American Urological Association Symptom Score (vedi tabella Scala di valutazione dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna dell'American Urological Association), la prevalenza dell'iperplasia prostatica benigna negli uomini di età compresa fra i 55 e i 74 anni senza cancro alla prostata è del 19%. Ma se si comprendono i criteri minzionali della massima velocità del flusso urinario < 10 mL/secondo e del volume residuo postminzionale > 50 mL, la prevalenza è solo del 4%. Basandosi su studi autoptici, la prevalenza della diagnosi istologica di iperplasia prostatica benigna aumenta dall'8% negli uomini di età compresa tra 31 e 40 anni, fino al 40-50% negli uomini di età tra 51 e 60 anni e > 80% negli uomini > 80 anni.
Scala di valutazione dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna dell'American Urological Association
Punteggio | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
Nell'ultimo mese circa | Mai | < 20% delle volte | < 50% delle volte | Circa il 50% delle volte | > 50% delle volte | Quasi sempre |
Quanto spesso hai avuto la sensazione di non svuotare completamente la vescica dopo aver finito di urinare? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso hai dovuto urinare di nuovo < 2 h dopo aver finito di urinare? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso hai interrotto e ripreso la minzione mentre urinavi? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso hai avuto difficoltà a posticipare la minzione? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso il flusso urinario è stato debole? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Quanto spesso hai dovuto spingere o sforzarti per iniziare la minzione? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Dal momento in cui sei andato a letto la sera a quando ti sei svegliato la mattina quante volte solitamente ti alzi per urinare? | nessuna = 0 | 1 volta = 1 | 2 volte = 2 | 3 volte = 3 | 4 volte = 4 | ≥ 5 volte = 5 |
Punteggio sintomatologico dell'American Urological Association = totale _________. | ||||||
Adattato da Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al: The American Urological Association symptom index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 197(2S):S189-S197, 2017. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.071 | ||||||
L'eziologia è sconosciuta, ma probabilmente implica modifiche nell'equilibrio ormonale associate all'invecchiamento.
Fisiopatologia dell'iperplasia prostatica benigna
Nella regione periuretrale della prostata si formano noduli fibroadenomatosi multipli, che originano probabilmente nella porzione periuretrale piuttosto che nella prostata fibromuscolare (capsula chirurgica), la quale viene spostata perifericamente dalla crescita progressiva dei noduli adenomatosi.
Quando il lume dell'uretra prostatica si assottiglia e si allunga, il flusso urinario viene ostruito progressivamente. Un aumento pressorio legato alla minzione e alla distensione vescicale può determinare l'ipertrofia del detrusore della vescica, la trabecolatura e la formazione di celle e diverticoli vescicali. Lo svuotamento incompleto della vescica provoca stasi e predispone alla formazione di calcoli e infezioni. Un'ostruzione del tratto urinario prolungata, anche se incompleta, può causare idronefrosi e compromettere la funzionalità renale.
Sintomatologia dell'iperplasia prostatica benigna
Sintomi del tratto urinario inferiore
I sintomi dell'iperplasia prostatica benigna comprendono una galassia di sintomi, spesso progressivi, noti collettivamente come sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms):
Pollachiuria
Urgenza
Nicturia
Esitazione
Intermittenza
Pollachiuria, urgenza urinaria e nicturia sono dovute allo svuotamento incompleto e al rapido riempimento della vescica. La riduzione del calibro e della forza del mitto urinario determina un'esitazione minzionale e un flusso intermittente.
Dolore e disuria solitamente non sono presenti. Ne possono derivare sensazioni di incompleto svuotamento, gocciolamento terminale, incontinenza da sovrariempimento, o ritenzione urinaria acuta. Lo sforzo per urinare può causare la congestione delle vene superficiali dell'uretra prostatica e del trigono, che si possono rompere e provocare ematuria. Questo può anche causare in acuto sincope vasovagale e, nel lungo periodo, può provocare la dilatazione delle vene emorroidali o ernie inguinali.
Ritenzione urinaria
Alcuni pazienti si presentano con ritenzione urinaria improvvisa e completa, associata a notevole disagio e sovradistensione vescicale. Una ritenzione può essere scatenata dai seguenti motivi:
Prolungati tentativi di trattenere l'urina
Immobilizzazione
Esposizione al freddo
Uso di anestetici, anticolinergici, simpaticomimetici, oppiacei o alcol
Punteggi dei sintomi
I sintomi possono essere quantificati dalle 7 domande dell'American Urological Association Symptom Score (vedi tabella Scala di valutazione dei sintomi dell'iperplasia prostatica benigna dell'American Urological Association). Questo punteggio permette anche ai medici di monitorare la progressione dei sintomi:
Sintomi lievi: punteggi da 1 a 7
Sintomi moderati: punteggi da 8 a 19
Sintomi gravi: punteggi da 20 a 35
Esplorazione rettale
All'esplorazione rettale, la prostata è generalmente ingrandita, di densità elastica e in molti casi non ha più il solco mediano. Tuttavia, le dimensioni della prostata rilevate con l'esplorazione rettale possono essere fuorvianti; una prostata evidentemente piccola all'esplorazione rettale può causare un'ostruzione. Se distesa, la vescica può essere palpabile o apprezzabile con la percussione all'esame obiettivo addominale. Le aree rigide o dure nella prostata possono indicare il cancro alla prostata.
Diagnosi dell'iperplasia prostatica benigna
Esplorazione rettale
Esame delle urine e urinocoltura
Livello dell'antigene prostatico specifico
A volte uroflussometria ed ecografia vescicale
I sintomi del basso apparato urinario da iperplasia prostatica benigna possono anche essere causati da altri disturbi, compresi le infezioni, il cancro alla prostata, e la vescica iperattiva. Inoltre, iperplasia prostatica benigna e cancro alla prostata possono coesistere. Sebbene una prostata dolente dalla palpazione sia sospetta per infezione, l'esplorazione rettale nell'iperplasia prostatica benigna e nel cancro spesso si sovrappongono. Sebbene i carcinomi possano causare una prostata irregolarmente ingrandita, dura, nodulare, di consistenza lapidea, la maggior parte dei pazienti con carcinoma o con iperplasia, o entrambi, ha una prostata di consistenza benigna aumentata di volume. Pertanto, i test devono essere considerati per pazienti con sintomi o con anomalie prostatiche evidenti alla palpazione.
In genere si effettuano l'analisi delle urine con l'urinocoltura, e si misurano i livelli sierici dell'antigene prostatico specifico (PSA). Gli uomini con sintomi moderati o gravi di ostruzione possono anche essere sottoposti a uroflussometria (una prova oggettiva del volume di urine e portata del mitto) con misura del volume residuo postminzionale mediante ecografia vescicale. Un flusso massimo < 15 mL/secondo è indice di ostruzione urinaria, e un residuo postminzionale > 100 mL mette in luce la ritenzione urinaria acuta.
Livelli dell'antigene prostatico specifico (PSA)
L'interpretazione dei livelli dell'antigene prostatico specifico (PSA) può essere complessa. Il livello dell'antigene prostatico specifico (PSA) è moderatamente elevato nel 30-50% dei pazienti con iperplasia prostatica benigna, a seconda delle dimensioni della prostata e del grado di ostruzione, ed è elevato nel 25-92% dei pazienti con cancro alla prostata, in base al volume del tumore.
Nei pazienti senza cancro, i livelli sierici di antigene prostatico specifico (PSA) > 1,5 ng/mL (1,5 mcg/L) di solito indicano un volume prostatico ≥ 30 mL. Se l'antigene prostatico specifico (PSA) è > 4 ng/mL (4 mcg/L), si consiglia un'ulteriore discussione/processo decisionale condiviso per quanto riguarda gli altri test o biopsia.
Per gli uomini < 50 anni o quelli ad alto rischio di cancro alla prostata, si può utilizzare un valore limite inferiore (antigene prostatico specifico [PSA] > 2,5 ng/mL [2,5 mcg/L]). Altri parametri, tra cui la velocità di aumento dell'antigene prostatico specifico (PSA), il rapporto antigene prostatico specifico libero/totale, e altri marcatori, possono essere utili. (È possibile trovare una discussione completa di screening e diagnosi del cancro alla prostata altrove su questo Manuale.)
Altri esami
La biopsia prostatica transrettale viene generalmente fatta sotto guida ecografica (per ridurre al minimo il rischio di infezione) ed è solitamente indicata solo in caso di sospetto di cancro alla prostata. L'ecografia transrettale è un modo accurato di misurare il volume della prostata.
Una valutazione clinica è necessaria per valutare la necessità di ulteriori test. Studi di imaging di contrasto (p. es., TC, urografia EV) sono raramente necessari, a meno che il paziente non abbia avuto infezioni delle vie urinarie con febbre o i sintomi ostruttivi siano stati gravi e prolungati. Anomalie del tratto urinario superiore che solitamente derivano da un'ostruzione urinaria bassa sono lo spostamento verso l'alto delle porzioni terminali degli ureteri (abboccamento di pesce), la dilatazione ureterale e l'idronefrosi. Se c'è indicazione a uno studio di imaging del tratto urinario superiore a causa del dolore o di elevati livelli sierici di creatinina, l'ecografia può essere preferibile perché evita l'esposizione alle radiazioni e di contrasto EV.
In alternativa, gli uomini i cui livelli di antigene prostatico specifico (PSA) giustificano il test possono essere sottoposti a RM multiparametrica, che è più sensibile (anche se meno specifica) rispetto alla biopsia transrettale. Limitare le biopsie alle aree ritenute sospette sulla RM multiparametrica può ridurre il numero di biopsie prostatiche e diagnosi di cancri alla prostata clinicamente insignificanti, nonché possibilmente aumentare le diagnosi di cancri alla prostata clinicamente significativi (1).
La cistoscopia può aiutare a determinare l'approccio chirurgico ottimale e ad escludere altre cause ostruttive come le stenosi.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study. Lancet 389(10071):815-822, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1
Trattamento dell'iperplasia prostatica benigna
Evitare l'impiego di anticolinergici, simpaticomimetici e oppiacei
Utilizzare alfa-bloccanti (p. es., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina, silodosina), inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride, dutasteride), o l'inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 tadalafil, specialmente se è presente una disfunzione erettile concomitante
Resezione transuretrale della prostata o una procedura alternativa per migliorare l'eflusso vescicale
Ritenzione urinaria
L'ostruzione urinaria significativa acuta richiede la risoluzione immediata. Il posizionamento di un catetere urinario è il primo passo; se questo non passa, un catetere a punta curva può essere efficace. Se anche questo catetere non può essere introdotto, possono essere necessarie la cistoscopia flessibile o l'inserimento di guide di calibro progressivamente maggiore (guide e dilatatori che aprono progressivamente il condotto urinario). (Questa procedura deve essere eseguita da un urologo.) L'epicistostomia sovrapubica può rendersi necessaria qualora gli approcci transuretrali non avessero successo.
Terapia farmacologica
In caso di ostruzione parziale con disturbi minzionali importanti, tutti gli anticolinergici e i simpaticomimetici (molti disponibili in preparazioni da banco) e gli oppiacei devono essere sospesi ed ogni infezione deve essere trattata con gli antibiotici.
Per i pazienti con sintomatologia ostruttiva lieve o moderata, gli alfa-bloccanti (p. es., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina) possono ridurre i disturbi minzionali. Gli inibitori della 5-alfa-reduttasi (finasteride, dutasteride) possono ridurre le dimensioni della prostata, migliorando la minzione nell'arco di alcuni mesi, specialmente nei pazienti con una ghiandola voluminosa (> 30 mL). Un'associazione di entrambe le classi di farmaci è superiore alla monoterapia. Per gli uomini con disfunzione erettile concomitante, il tadalafil a dosi giornaliere può contribuire a risolvere entrambe le condizioni. Molti farmaci da banco complementari e alternativi sono stati proposti per il trattamento dell'iperplasia prostatica benigna, ma nessun farmaco, compresa la studiatissima serenoa repens, ha dimostrato di essere più efficace del placebo.
Chirurgia
L'intervento viene eseguito quando i pazienti non rispondono alla terapia farmacologica o presentano complicazioni come infezioni delle vie urinarie ricorrenti, calcoli urinari, grave disfunzione vescicale o dilatazione delle vie urinarie superiori. La resezione transuretrale della prostata è la procedura standard 1, 2. La potenza sessuale e la continenza sono di solito conservate, anche se circa il 5-10% dei pazienti lamenta qualche complicanza post-chirurgica acuta, la più frequente delle quali è l'eiaculazione retrograda. L'incidenza della disfunzione erettile dopo la resezione transuretrale della prostata è tra l'1 e il 35%, e l'incidenza di incontinenza è circa tra l'1 e il 3%. Tuttavia, i progressi tecnici come l'uso di resettoscopi bipolari, che consentono l'uso dell'irrigazione con soluzione fisiologica, hanno notevolmente migliorato la sicurezza della resezione transuretrale della prostata prevenendo l'emolisi e l'iponatriemia.
In circa il 10% degli uomini sottoposti a resezione transuretrale della prostata è necessario ripetere la procedura nei 10 anni successivi, perché la prostata continua a crescere. Varie tecniche di ablazione laser vengono utilizzate come alternative alla resezione transuretrale della prostata. Prostate più grandi (di solito > 75 g) richiedono tradizionalmente un intervento chirurgico aperto mediante un approccio sovrapubico o retropubico (attualmente, la maggior parte dei chirurghi preferisce la laparoscopia o l'assistenza robotica laparoscopica alla chirurgia a cielo aperto), sebbene alcune tecniche più recenti come l'enucleazione con laser ad Holmio della prostata possano essere eseguite in modo transuretrale. Tutte le metodiche chirurgiche richiedono un cateterismo postoperatorio da 1 a 7 giorni.
Altre procedure
Le alternative alla resezione transuretrale della prostata includono la termoterapia a microonde, l'elettrovaporizzazione, varie tecniche laser, gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità, l'ablazione transuretrale con ago, la vaporizzazione a radiofrequenza, la terapia d'iniezione di acqua riscaldata pressurizzata, la terapia di iniezione di vapore e gli stent intrauretrali. L'embolizzazione dell'arteria prostatica è in fase di valutazione per gli uomini con una ghiandola prostatica ingrossata, in particolare quelli con ematuria che non sono buoni candidati all'intervento chirurgico (3).
Le circostanze in cui queste procedure devono essere usate non sono state definitivamente stabilite, ma quelle effettuate ambulatorialmente (p. es., iniezione di vapore) vengono usate sempre più comunemente e non richiedono anestesia. La loro incisività a lungo termine nell'evoluzione naturale dell'iperplasia prostatica benigna è in studio.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUS Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.
2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184
3. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
Punti chiave
L'iperplasia prostatica benigna è estremamente comune con l'invecchiamento, ma solo a volte provoca sintomi.
La ritenzione urinaria acuta può svilupparsi con l'esposizione al freddo, tentativi prolungati di rinviare la minzione, l'immobilizzazione, o l'uso di anestetici, anticolinergici, simpaticomimetici, oppiacei, o alcol.
Valutare i pazienti con un'esplorazione rettale e analisi delle urine di routine, urinocoltura, e antigene prostatico specifico (PSA).
Negli uomini con iperplasia prostatica benigna evitare l'impiego di anticolinergici, simpaticomimetici e oppiacei.
Prendere in considerazione la risoluzione dei sintomi ostruttivi problematici con alfa-bloccanti (p. es., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inibitori delle 5-alfa-reduttasi (finasteride, dutasteride) o tadalafil, specialmente se è presente una concomitante disfunzione erettile.
Prendere in considerazione la resezione transuretrale della prostata o un'altra tecnica di ablazione se l'iperplasia prostatica benigna provoca complicazioni (p. es., calcoli o infezioni ricorrenti, disfunzione della vescica, dilatazione del tratto superiore) o se la sintomatologia debilitante risulta farmacoresistente.
