Colite ulcerosa

La colite tossica o colite fulminante si verifica quando l'estensione transmurale dell'ulcerazione provoca un ileo localizzato e una peritonite. In poche ore o giorni il colon perde il suo tono muscolare e inizia a dilatarsi.

I termini megacolon tossico o dilatazione tossica sono da evitare perché lo stato infiammatorio tossico e le sue complicanze possono avvenire senza la condizione franca di megacolon (definita come un diametro del colon trasverso > 6 cm, durante una riacutizzazione).

La colite tossica è un'emergenza medica che di solito si verifica spontaneamente nel decorso di coliti particolarmente gravi, ma talvolta può essere scatenata dall'uso di oppiacei o farmaci antidiarroici anticolinergici. La perforazione colica può essere presente, con un aumento significativo della mortalità.

La diagnosi della colite ulcerosa è suggerita dalla sintomatologia tipica, specialmente se accompagnata da manifestazioni extraintestinali o da un'anamnesi di precedenti attacchi simili. La colite ulcerosa deve essere distinta dalla malattia di Crohn (vedi tabella Diagnosi differenziale tra la malattia di Crohn e la colite ulcerosa) ma soprattutto da altre cause di colite acuta (p. es., infezioni, ischemia in pazienti anziani).

In tutti i pazienti devono essere effettuate coprocolture per patogeni enterici e l'Entamoeba histolytica deve essere esclusa mediante esame di campioni di feci fresche. Quando si sospetta l'amebiasi sulla base dei dati epidemiologici o di un'anamnesi positiva per viaggi in zone infette, si devono eseguire la titolazione plasmatica e le biopsie. Un precedente utilizzo di antibiotici o una recente ospedalizzazione devono far eseguire un rapido esame delle feci per la ricerca della tossina del Clostridioides difficile (precedentemente Clostridium difficile). I pazienti a rischio devono essere testati per l'HIV, la gonorrea, l'herpes virus, la clamidia e l'amebiasi. Devono anche essere prese in considerazione le infezioni opportunistiche (p. es., cytomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare) o il sarcoma di Kaposi nei pazienti immunodepressi. Nelle donne che usano anticoncezionali orali è possibile una colite indotta dai contraccettivi; di solito si risolve spontaneamente dopo la sospensione della terapia ormonale. Il test delle feci per la lattoferrina e la calprotectina fecale può essere utile per differenziare la malattia intestinale infiammatoria dalla diarrea funzionale.

La sigmoidoscopia deve essere effettuata; questa consente la conferma visiva della colite e permette il prelievo diretto dei campioni di feci o muco per la coltura e l'esame microscopico, così come le biopsie delle aree affette. Sebbene l'ispezione visiva e le biopsie possano essere non diagnostiche, perché c'è molta somiglianza nell'aspetto tra i diversi tipi di colite, acuta, autolimitante, una colite infettiva può essere distinta istologicamente dalla colite ulcerosa cronica idiopatica o dalla colite di Crohn. La presenza di una grave malattia perianale, il mancato interessamento del retto, l'assenza di sanguinamento e l'interessamento asimmetrico o segmentario del colon indicano una colite di Crohn piuttosto che una colite ulcerosa. Di solito, all'inizio la colonscopia non è necessaria, ma deve essere eseguita elettivamente se l'infiammazione è estesa prossimalmente al sigmoidoscopio.

Vanno eseguiti esami di laboratorio per verificare la presenza di anemia, ipoalbuminemia e alterazioni elettrolitiche. Devono essere eseguiti anche gli esami di funzionalità epatica; aumenti della fosfatasi alcalina e della gamma-glutamil-transpeptidasi suggeriscono una possibile colangite sclerosante primitiva. Gli anticorpi citoplasmatici perinucleari antineutrofili sono relativamente specifici (60-70%) della colite ulcerosa. Gli anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae sono relativamente specifici della malattia di Crohn. Tuttavia, questi esami non permettono di distinguere con sicurezza le 2 patologie e non sono consigliati per la diagnosi di routine. Altre anomalie di laboratorio possibili sono leucocitosi, trombocitosi, elevati indici di flogosi acuta (p. es., VES, proteina C-reattiva).

Le RX non sono diagnostiche, ma a volte mostrano delle alterazioni. Le RX standard (dirette) dell'addome possono mostrare edema della mucosa, perdita delle austrature, assenza di feci formate nell'intestino malato; tuttavia, il rendimento è basso e non sono raccomandate di routine. Un clisma opaco mostra alterazioni simili, sia pure più chiaramente e può anche dimostrare le ulcerazioni, ma non deve essere eseguito durante la fase acuta iniziale. Dopo una malattia di diversi anni si osserva spesso un colon raccorciato, rigido, con una mucosa atrofica o pseudolipoide. I reperti RX di impronte digitiformi e una distribuzione segmentaria suggeriscono maggiormente ischemia intestinale o probabilmente colite di Crohn piuttosto che colite ulcerosa.

Bisogna controllare i pazienti con malattia nota e con ricorrenza dei sintomi tipici anche se non sempre sono necessarie indagini dettagliate. In base alla durata e alla gravità dei sintomi, si può eseguire una sigmoidoscopia o una colonscopia insieme a un emocromo con formula. Le colture, l'esame per uova e parassiti e i test per la tossina del C. difficile devono essere eseguiti quando ci sono segni atipici della recidiva o quando esiste un aggravamento dopo una prolungata remissione, durante un'epidemia contagiosa, dopo l'uso di antibiotici oppure ogni volta che il medico ha un dubbio.

I pazienti necessitano di immediato ricovero durante le esacerbazioni gravi. Si devono eseguire RX dirette dell'addome in clino e in ortostatismo; queste possono dimostrare un megacolon o un ristagno intraluminale di gas, in un segmento di colon che appare paralizzato per un lungo tratto, per la perdita del tono muscolare. Il clisma opaco deve essere evitato a causa del rischio di perforazione, ma un'attenta sigmoidoscopia è in genere consigliabile per valutare la gravità ed escludere l'infezione. Si devono eseguire emocromo con formula, conta piastrinica, velocità di eritrosedimentazione (VES), proteina C-reattiva, elettroliti, e albumina; tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale, gruppo sanguigno e cross-match sono indicati in caso di grave emorragia.

Il paziente deve essere attentamente sorvegliato per la possibilità di una peritonite ingravescente o di una perforazione. È importante la percussione dell'area epatica, poiché la perdita dell'ottusità epatica può essere il primo segno clinico di una perforazione libera, specialmente in un paziente in cui i segni peritoneali siano aboliti da alti dosaggi di corticosteroidi. Una RX diretta dell'addome deve essere eseguita ogni 1 o 2 giorni per seguire il decorso della distensione colica e per evidenziare la presenza di aria libera o intramurale; la TC è ancora più sensibile nell'evidenziare aria intraluminale o un ascesso pericolico.

Evitare frutta e verdure crude limita il trauma sulla mucosa colica infiammata e può ridurre i sintomi. Una dieta priva di latte può essere d'aiuto, ma non deve essere continuata se non se ne vedono i benefici. La loperamide, alla dose di 2 mg per via orale da 2 a 4 volte/die è indicata in caso di diarrea relativamente lieve; dosi orali maggiori (4 mg al mattino e 2 mg dopo ciascuna defecazione) possono essere necessarie per una diarrea più intensa. I farmaci antidiarroici devono essere usati con grande cautela nei casi gravi, perché possono scatenare una dilatazione tossica. Bisogna consigliare a tutti i pazienti con malattia infiammatoria intestinale di prendere adeguate quantità di calcio e vitamina D.

È necessario rimarcare le misure di manutenzione sanitaria ordinaria (p. es., vaccinazioni, screening del cancro).

I pazienti con proctite ulcerosa da lieve a moderata o proctosigmoidite che non si estende prossimalmente oltre il colon sigmoideo, sono trattati con acido 5 aminosalicilico (5-ASA) (mesalazina) tramite clistere 1 volta/die o 2 volte/die in base alla gravità. Le supposte sono efficaci per una malattia più distale e di solito sono preferite dai pazienti. I clisteri con corticosteroidi e budesonide sono leggermente meno efficaci, ma devono essere utilizzati se l'acido 5 aminosalicilico (5-ASA) è inefficace o non tollerato. Una volta ottenuta la remissione, la posologia viene lentamente scalata fino ai livelli di mantenimento. L'acido 5 aminosalicilico (5-ASA) per via orale teoricamente ha alcuni effetti positivi in più nel ridurre la probabilità di diffusione prossimale della malattia.

I pazienti con infiammazione prossimale del colon sigmoideo o malattia del lato sinistro che non rispondono agli agenti topici devono ricevere un agente biologico (infliximab, adalimumab, golimumab, ustekinumab, vedolizumab) con o senza un farmaco immunomodulatore (azatioprina o 6-mercaptopurina). A volte, vengono somministrati corticosteroidi ad alte dosi per indurre una remissione nei pazienti con colite ulcerosa da moderata a grave. La combinazione di un immunomodulatore con la terapia anti-TNF è talvolta utile. Infine, in alcuni pazienti, può essere preso in considerazione un tentativo con l'inibitore della Janus chinasi (JAK) (tofacitinib o upadacitinib), o un tentativo con l'ozanimod, un modulatore del recettore 1-fosfato sfingosina.

I pazienti con > 10 evacuazioni emorragiche al giorno, tachicardia, febbre elevata o grave dolore addominale devono essere ricoverati per ricevere una terapia con un agente biologico e/o EV con alte dosi di corticosteroidi. Per la disidratazione e l'anemia si infondono EV, secondo la necessità, liquidi e trasfusioni di sangue. Il paziente deve essere attentamente sorvegliato per l'eventuale comparsa di una colite tossica. Talvolta si usa come supporto nutrizionale un'iperalimentazione parenterale, ma questa non ha valore come terapia primaria; i pazienti che possono tollerare il cibo devono mangiare.

Nel caso dei pazienti che non rispondono agli agenti biologici e/o ai corticosteroidi entro 3-7 giorni devono essere presi in considerazione la ciclosporina EV o un intervento chirurgico. I pazienti che rispondono alla terapia corticosteroidea passano entro più o meno una settimana al prednisone, 40 mg per via orale 1 volta/die, che può essere gradualmente ridotto a domicilio in base alla risposta clinica. I pazienti che hanno iniziato una ciclosporina EV e rispondono alla terapia passano successivamente a ciclosporina orale e concomitante azatioprina o 6-mercaptopurina. La ciclosporina per via orale è continuata per circa 3-4 mesi, periodo durante il quale i corticosteroidi sono scalati e i livelli di ciclosporina sono strettamente monitorati. Alcuni medici raccomandano la profilassi contro una polmonite da Pneumocystis jirovecii durante l'intervallo di sovrapposizione del trattamento con corticosteroidi, ciclosporina, e un antimetabolita. Il tacrolimus, un immunosoppressore utilizzato anche nei pazienti trapiantati, sembra efficace quanto la ciclosporina e si può considerare l'uso nei pazienti con colite ulcerosa grave o refrattaria che non richiedono il ricovero in ospedale. I livelli ematici minimi devono essere mantenuti tra 10 e 15 ng/mL (12-25 nmol/L).

Se viene sospettata una colite fulminante o tossica, il paziente deve

1. Smettere di assumere tutti i farmaci anti-diarroici

2. Non assumere alcunché per bocca e aver inserito un lungo sondino intestinale connesso a un'aspirazione intermittente

3. Ricevere un'aggressiva terapia idro-elettrolitica EV, con cloruro di sodio allo 0,9%, cloruro di potassio e sangue al bisogno

4. Ricevere alte dosi EV di corticosteroidi o ciclosporina

5. Ricevere antibiotici (p. es., metronidazolo 500 mg EV ogni 8 h e ciprofloxacina 500 mg EV ogni 12 h)

6. Ricevere, possibilmente, infliximab

Far girare il paziente nel letto, dalla posizione supina a quella prona, ogni 2-3 h, può aiutare a ridistribuire il gas colico e a prevenire la distensione progressiva. L'introduzione di una sonda rettale morbida può essere utile, ma questa deve essere posizionata con estrema cautela per evitare la perforazione dell'intestino. Anche se si ottiene la decompressione del colon dilatato, il paziente non è fuori pericolo, a meno che il processo infiammatorio sottostante sia controllato; in caso contrario, la colectomia sarà ancora necessaria.

Se il trattamento medico intensivo non produce un miglioramento drastico entro 24-48 h, è necessario l'immediato intervento chirurgico poiché il paziente può morire per la sepsi causata dalla traslocazione batterica o anche da una perforazione.

Dopo l'efficace trattamento di una riacutizzazione, i corticosteroidi vengono ridotti in modo scalare in base alla risposta clinica e quindi sospesi perché sono inefficaci come terapia di mantenimento. I pazienti devono restare in terapia con acido 5 aminosalicilico (5-ASA), per via orale o rettale, a seconda della localizzazione della malattia, indefinitamente, poiché l'interruzione della terapia di mantenimento spesso permette la recidiva. Gli intervalli delle dosi per le preparazioni rettali possono essere gradualmente allungati a ogni 2o o 3o giorno. Vi sono ampie prove che una terapia di combinazione orale e rettale è significativamente più efficace rispetto a una di queste terapie da sola.

Ai pazienti che non possono essere svezzati dai corticosteroidi devono essere somministrati tiopurine (azatioprina o 6-mercaptopurina), metotrexato, farmaci biologici, inibitori della Janus chinasi (JAK), l'ozanoimod, un modulatore del recettore 1-fosfato sfingosina o una combinazione di questi farmaci.

I pazienti che hanno iniziato l'infliximab per la terapia di induzione devono continuare questo trattamento anche per il mantenimento.

Quasi un terzo dei pazienti con colite ulcerosa estesa alla fine necessita di un intervento chirurgico. La proctocolectomia totale è risolutiva: l'aspettativa torna a essere normale e il rischio di cancro del colon è significativamente diminuito. Tuttavia, alcuni studi riportano che fino al 25% dei pazienti sviluppa successivamente un'infiammazione nella mucosa del piccolo intestino compatibile con la malattia di Crohn (1, 2); questo può verificarsi molti anni dopo l'intervento chirurgico. Dopo la proctocolectomia totale con anastomosi ileale pouch-anale, rimane un piccolo rischio di displasia o di cancro nella zona di transizione anale-rettale e anche nel sacchetto ileale. Dopo proctocolectomia con ileostomia o anastomosi ileale pouch-anale, la qualità della vita è migliorata; tuttavia, si creano nuove sfide della qualità della vita.

Una colectomia di emergenza è indicata in caso di emorragia massiva, colite tossica fulminante o perforazione. Di solito la procedura di scelta è la colectomia con ileostomia e chiusura retto-sigmoidea (procedura di Hartmann) o la creazione di una fistola mucosa, poiché la maggior parte dei pazienti critici non può sopportare una chirurgia più estesa. Il moncone rettosigmoideo può essere rimosso elettivamente in seguito o può essere usato per un'anastomosi ileoanale con la creazione di una pouch. Il moncone rettale intatto non può restare in situ per un tempo indefinito a causa dei rischi di attivazione della malattia e di degenerazione maligna.

Il trattamento chirurgico in elezione è indicato per la presenza di cancro e delle stenosi sintomatiche, per il ritardo di crescita nei bambini o, in genere, per una malattia cronica intrattabile che causa un'invalidità grave o una dipendenza dai corticosteroidi. Gravi manifestazioni extraintestinali colite-correlate (p. es., pioderma gangrenoso), ora meglio controllate da intense terapie mediche, solo di rado sono indicazioni per la chirurgia.

La procedura elettiva di scelta nei pazienti con una normale funzione sfinterica è una proctocolectomia ricostruttiva con anastomosi ileoanale. Questa tecnica crea un serbatoio o pouch pelvico, con l'ileo distale anastomizzato all'ano. Lo sfintere intatto permette la continenza, tipicamente con 4-9 defecazioni/die (comprese 1 o 2 notturne).

La pouchite è una reazione infiammatoria che compare dopo la proctocolectomia conservativa con anastomosi ileo-pouch-anale+ nel 50% circa dei pazienti. Il rischio di pouchite sembra essere maggiore nei pazienti con colangite sclerosante primaria, nei pazienti con manifestazioni extraintestinali preoperatorie, e forse anche in pazienti con alto titolo preoperatorio di anticorpi sierologici anti- neutrofili perinucleari e altri biomarker di malattia infiammatoria intestinale. Si ritiene che la pouchite sia correlata a un'eccessiva proliferazione batterica e viene trattata con antibiotici (p. es., chinolonici). I probiotici possono essere protettivi. La maggior parte dei casi di pouchite è facilmente controllata, ma il 5-10% si dimostra refrattario a tutte le terapie mediche e richiede una conversione con un'ileostomia convenzionale secondo Brooke. Per una minoranza di pazienti che sono anziani, che hanno famiglie e stili di vita ben consolidati, che hanno scarso tono dello sfintere o che non tollerano le frequenti defecazioni o che sono semplicemente incapaci o non vogliono affrontare le conseguenze di una pouchite frequente o cronica, l'ileostomia secondo Brooke rimane la procedura di scelta.

L'ileite dopo anastomosi ileale pouch-anale o ileostomia terminale è gestita come le altre forme di malattia intestinale infiammatoria. Le procedure chirurgiche sono raramente necessarie.

In ogni caso, devono essere riconosciute le implicazioni fisiche ed emozionali imposte da una qualunque forma di resezione del colon e bisogna fare attenzione a che il paziente riceva tutte le istruzioni e tutto il supporto medico e psicologico necessari sia prima che dopo l'intervento.

Anastomosi ileale pouch-anale

MODELLO 3D

1. 1. Hercun J, Côté-Daigneault J, Lahaie RG, et al: Crohn's disease after proctocolectomy and IPAA for ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 64(2):217–224, 2021. doi: 10.1097/DCR.0000000000001721

2. 2. Shamah S, Schneider J, Korelitz BI: High incidence of recurrent Crohn's disease following colectomy for ulcerative colitis revealed with long follow-up. Dig Dis Sci 63(2):446–451, 2018. doi: 10.1007/s10620-017-4873-7

Il rischio di cancro del colon è proporzionale alla durata della malattia e alla quantità di colon interessato, ma non necessariamente alla gravità clinica degli attacchi. Alcuni studi suggeriscono che l'infiammazione microscopicamente attiva è un fattore di rischio e che l'uso di acido 5 aminosalicilico (5-ASA) per controllare l'infiammazione sia protettivo.

Un alto rischio di cancro del colon conferito dalla malattia infiammatoria cronica dell'intestino è stato osservato in diversi studi. Dati più recenti suggeriscono che la prevalenza del cancro del colon è in diminuzione ed è stata sovrastimata dalle ricerche nei centri di assistenza specializzata (1).

I pazienti che hanno malattia infiammatoria intestinale e colangite sclerosante primitiva sono a più alto rischio di cancro dal momento della diagnosi di colite.

Si consiglia una regolare sorveglianza endoscopica, preferibilmente durante la fase di remissione, per i pazienti con una durata della malattia > 8-10 anni (eccetto per quelli con proctite limitata) o quando c'è una colangite sclerosante primaria concomitante, nel cui caso la colonscopia di sorveglianza deve essere effettuata nel momento della diagnosi. Le linee guida (2) suggeriscono di eseguire biopsie random (ogni 10 cm su tutto il colon) quando si utilizza la colonscopia ad alta definizione a luce bianca, ma facendo solo biopsie mirate delle lesioni visibili quando si utilizza la cromoendoscopia per rilevare displasia. La displasia definita di qualsiasi grado all'interno di una zona colpita dalla colite è a rischio di progredire verso una neoplasia più avanzata o persino verso il cancro. Dopo la rimozione completa di polipoide endoscopicamente resecabile o lesioni displastiche nonpolipoidi, è preferibile la sorveglianza endoscopica piuttosto che la colectomia. I pazienti con displasia che non sono visibili endoscopicamente devono essere inviati a un gastroenterologo con esperienza di sorveglianza attiva delle malattie intestinali infiammatorie usando cromoendoscopia e/o colonscopia ad alta definizione per decidere se effettuare una colectomia o di proseguire la sorveglianza colonscopica attiva.

La frequenza ottimale della sorveglianza endoscopica non è stata ancora ben stabilita, ma alcuni autori consigliano un controllo ogni 2 anni durante il secondo decennio di malattia e poi ogni anno.

La sopravvivenza a lungo termine dopo la diagnosi di cancro correlato alla colite è del 50%, paragonabile a quella del cancro del colon-retto nella popolazione generale.

1. 1. Stidham RW, Higgins PDR: Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. Clin Colon Rectal Surg 31(3):168-178, 2018. doi: 10.1055/s-0037-1602237

2. 2. Laine L, Kaltenbach T, Barkun A, et al: SCENIC international consensus statement on surveillance and management of dysplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 148(3):639-651.e28, 2015. doi: 10.1053/j.gastro.2015.01.031