Con tosse si denota l’espulsione improvvisa, violenta di aria dai polmoni. Rappresenta uno dei motivi più comuni di consultazione medica. La funzione della tosse è eliminare il materiale presente nelle vie aeree e proteggere i polmoni dalle particelle che sono state inalate. La tosse può essere volontaria o spontanea (involontaria). (vedere anche La tosse nei bambini)
Esistono diversi tipi di tosse. La tosse può essere secca (non produttiva) o produttiva, con espulsione di sangue o espettorato (detto anche catarro). L’espettorato è un materiale misto composto da muco, avanzi e cellule espulsi dai polmoni. Può essere trasparente, giallo, verde o striato con tracce ematiche.
Se la tosse è molto forte, può provocare uno sforzo dei muscoli o della cartilagine costali, dando luogo a dolore in sede toracica, particolarmente durante la fase inspiratoria, gli spostamenti o un nuovo episodio di tosse. La tosse può essere molto fastidiosa e interferire con il sonno. Tuttavia, se si sviluppa lentamente nel corso di decenni, come può accadere in un fumatore, il soggetto difficilmente la percepisce.
Cause della tosse
La tosse si verifica quando le vie aeree sono irritate. Le cause probabili della tosse variano a seconda della sua durata: inferiore a 3 settimane (acuta), compresa tra 3 e 8 settimane (subacuta) o pari o superiore a 8 settimane (cronica).
Cause comuni
Le cause più comuni della tosse acuta sono:
Infezione delle vie aeree superiori (upper respiratory infection, URI), tra cui bronchite acuta
Infiammazione e gonfiore della mucosa del naso (rinite) o dei seni paranasali (sinusite) che causa gocciolamento retronasale (le secrezioni drenano dal naso lungo la gola, o faringe)
Riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
Riacutizzazione dell’insufficienza cardiaca
La causa più comune della tosse subacuta è:
Ipersensibilità delle vie aeree dopo la risoluzione di un’infezione respiratoria
Le cause più comuni della tosse cronica sono:
Infiammazione e gonfiore della mucosa del naso (rinite) o dei seni paranasali (sinusite) che causa gocciolamento retronasale (le secrezioni drenano dal naso lungo la gola, o faringe)
Uso di inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE), che sono farmaci per la pressione arteriosa
Tosse che non si risolve e che non ha spiegazioni evidenti
Cause meno comuni
Le cause meno comuni della tosse acuta comprendono:
Coagulo di sangue nei polmoni (embolia polmonare)
Corpo estraneo (come un pezzo di cibo) inalato (aspirato)
Tuttavia, il soggetto che inala accidentalmente un corpo estraneo sa perché tossisce e lo riferisce al medico, salvo nei casi di demenza, ictus o presenza di altra patologia che causa difficoltà di memoria, capacità cognitive o comunicazione.
Le cause meno comuni della tosse cronica comprendono:
Infezioni polmonari di origine micotica
I soggetti affetti da demenza o con pregresso ictus, spesso presentano difficoltà di deglutizione. Di conseguenza, esiste il rischio di aspirazione di piccole quantità di cibo e bevande, saliva o contenuto gastrico in trachea. Questi pazienti potrebbero, ripetutamente, aspirare piccole quantità di questi materiali, a insaputa dell’assistente sanitario, e sviluppare successivamente tosse cronica.
La tosse può essere causata da asma. Raramente, il sintomo principale dell’asma è la tosse piuttosto che il sibilo. Questo tipo di asma è detto asma variante della tosse.
Le cause della tosse nei bambini sono simili a quelle negli adulti, ma l’asma può essere più comune nei bambini. L’aspirazione di corpi estranei, rara negli adulti tranne quelli con deficit dello sviluppo, demenza o disfunzione della deglutizione, è più comune nei bambini.
Altre cause comprendono una tosse psicogena o psicosomatica, cioè una tosse senza cause mediche identificabili che si ritiene sia causata da stress psicologici. Alcuni soggetti possono sviluppare un elemento psicogeno nella tosse anche se esiste una causa medica nota (cioè tossiscono perché si sentono costretti a tossire).
Valutazione della tosse
Non ogni tosse richiede visita medica immediata. Le informazioni riportate di seguito possono essere utili per decidere se sia necessario un consulto medico e cosa aspettarsi durante la visita.
Segnali d’allarme
Nelle persone con tosse, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:
Respiro affannoso
Tosse con emissione di sangue
Perdita di peso
Febbre di durata superiore a circa 1 settimana
Presenza di fattori di rischio per la tubercolosi, come esposizione alla tubercolosi, infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) o assunzione di steroidi (chiamati talvolta glucocorticosteroidi o corticosteroidi) o di altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario
Presenza di fattori di rischio per l’infezione da HIV, come attività sessuali ad alto rischio o uso di sostanze stupefacenti illegali iniettabili
Quando rivolgersi a un medico
In presenza di segnali d’allarme, consultare immediatamente il medico salvo laddove l’unico segnale di allarme sia un calo ponderale. Ma un breve ritardo probabilmente non è dannoso. Il medico deve essere consultato immediatamente, anche in caso di inalazione di corpo estraneo.
In caso di tosse acuta senza segnali d’allarme, è possibile attendere qualche giorno fino alla cessazione della tosse o alla riduzione della gravità degli episodi di tosse, in particolare, se sono inoltre presenti congestione nasale e faringite, che suggeriscono un’infezione delle vie respiratorie superiori (upper respiratory infection, URI) come possibile causa.
In presenza di tosse cronica, ma senza segnali d’allarme, è opportuno consultare un medico prima o poi, ma un breve ritardo probabilmente non è dannoso.
Come si comporta il medico
Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. I risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi possono suggerire una causa della tosse e gli esami da effettuare (vedere la tabella ).
Alcuni riscontri ovvi sono meno utili nella formulazione della diagnosi, perché la tosse può essere causata da diversi disturbi. Ad esempio, la colorazione gialla o verde, o una consistenza spessa o sottile dell’espettorato non sono utili ai fini della differenziazione di un’infezione batterica da altre possibili cause. Il sibilo può essere un sintomo associato a bronchite, asma o altre patologie. La tosse con sangue nell’espettorato può essere presente in altre patologie, come bronchite, tubercolosi e tumore del polmone.
Alcune cause e caratteristiche della tosse negli adulti
Causa | Caratteristiche comuni* | Esami |
|---|---|---|
Acuta (di durata inferiore a 3 settimane) | ||
Riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) | Sibilo, respiro affannoso e respirazione con bocca socchiusa La tosse è spesso produttiva di espettorato In soggetti già affetti da BPCO | Generalmente soltanto una visita medica |
Corpi estranei† | Tosse che esordisce all’improvviso, solitamente in soggetti con patologia associata a interferenza con la funzione comunicativa, di deglutizione o entrambe, oppure nei bambini Assenza di sintomi di infezione delle vie aeree superiori In soggetti che, diversamente, si sentono bene | Radiografia toracica |
Respiro affannoso che peggiora in posizione orizzontale o che compare 1-2 ore dopo che il paziente si è addormentato Di solito, rumori suggestivi della presenza di liquido nei polmoni, auscultati con lo stetoscopio Generalmente gonfiore (edema) agli arti inferiori | Radiografia toracica A volte esame del sangue volto a misurare la presenza di una sostanza denominata peptide natriuretico cerebrale (Brain Natriuretic Peptide, BNP), che viene prodotta quando il cuore è sotto sforzo Talvolta, ecocardiogramma | |
Febbre, sensazione di malessere, tosse produttiva di espettorato (tosse produttiva) e respiro affannoso Esordio improvviso di acuto dolore toracico che peggiora alla respirazione profonda Certe alterazioni dei toni cardiaci, percepiti con lo stetoscopio Talvolta bassi livelli di saturazione dell’ossigeno nel sangue | Radiografia toracica Colture di campioni di sangue o prelevati dal naso o dalla gola Test del materiale genetico derivato dagli organismi infettivi (PCR) | |
Gocciolamento retronasale (dovuto a un’allergia o a un’infezione come un raffreddore o una sinusite) | Cefalea, faringite e congestione nasale con mucosa pallida e gonfia Nausea A volte gocciolamento visibile sulla parte posteriore della gola Frequente schiarimento della gola | Generalmente soltanto una visita medica A volte l’uso di antistaminici, decongestionanti o terapia con ipratropio per via nasale per verificare l’eventuale risoluzione dei sintomi Talvolta, tomografia computerizzata (TC) dei seni paranasali se la diagnosi non è chiara |
Embolia polmonare† (ostruzione improvvisa di un’arteria polmonare, di solito per effetto della presenza di un coagulo di sangue) | Improvvisa comparsa di acuto dolore toracico, che peggiora generalmente durante la fase inspiratoria Respiro affannoso Frequenza cardiaca e respiratoria accelerate Talvolta bassi livelli di saturazione dell’ossigeno nel sangue Spesso, fattori di rischio di embolia polmonare, come tumori, immobilità (in seguito ad allettamento), coaguli di sangue negli arti inferiori, gravidanza, uso di pillole anticoncezionali (contraccettivi orali) o di altri farmaci contenenti estrogeni, recente intervento chirurgico o ricovero ospedaliero o anamnesi familiare della patologia | Esami di diagnostica per immagini polmonari specifici, come angio-TC, scintigrafia ventilazione-perfusione (V/Q), o arteriografia polmonare |
Infezione delle vie aeree superiori, tra cui bronchite acuta | Rinite e congestione nasale con arrossamento della mucosa (i tessuti che rivestono il naso) Mal di gola e sensazione di malessere | Generalmente soltanto una visita medica |
Subacuta (di durata compresa tra 3 e 8 settimane) | ||
Irritazione delle vie aeree che persiste dopo la risoluzione di un’infezione delle vie respiratorie | Una tosse secca, non produttiva, che insorge subito dopo un’infezione delle vie respiratorie Assenza di congestione nasale o faringite | A volte solo una visita medica A volte radiografia del torace |
Cronica (di durata pari o superiore a 8 settimane) | ||
Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) | Tosse secca e persistente che tende a presentarsi di notte Uso di un inibitore dell’ACE (la tosse può svilupparsi nell’arco di giorni o mesi dall’avvio del trattamento farmacologico) | Interruzione della terapia con inibitore dell’ACE per verificare se i sintomi si risolvono |
Aspirazione | Tosse umida dopo aver mangiato o bevuto, evidente difficoltà di deglutizione o entrambe Sibilo In soggetti con pregresso ictus o altra patologia che causa difficoltà di comunicazione (come la demenza), soprattutto quelli con tosse cronica | Radiografia toracica A volte radiografie della deglutizione (faringografia baritata modificata) o inserimento di una sonda flessibile per esaminare la deglutizione (valutazione endoscopica a fibre ottiche della deglutizione) Broncoscopia |
Asma (compresa la variante con tosse) | Tosse che sembra insorgere dopo vari fattori scatenanti, come esposizione a polline o ad altri allergeni, raffreddore, attività fisica o un’infezione Possibilmente sibilo e respiro affannoso | Esami finalizzati a valutare quanto efficacemente funzionano i polmoni (test di funzionalità polmonare) A volte uso di broncodilatatori (farmaci che aprono le vie aeree), come l’albuterolo, per verificare se i sintomi si risolvono |
Bronchite cronica (nei fumatori o nelle persone esposte all’inquinamento atmosferico, alla polvere e ai fumi) | Tosse produttiva quasi tutti i giorni del mese per 3 mesi all’anno per 2 anni consecutivi Frequente schiarimento della gola e respiro affannoso Assenza di congestione nasale o faringite | |
Dolore bruciante nel torace o nell’addome, che tende a peggiorare dopo l’ingestione di certi alimenti, sotto sforzo o in posizione da decubito Acidità orale, in particolare al risveglio Alito cattivo Raucedine Sibilo Tosse che insorge nel cuore della notte o nelle prime ore del mattino In alcuni casi, assenza di sintomi diversi dalla tosse | A volte solo una visita medica In alcuni casi, uso di farmaci acido-soppressori, come bloccanti dell’istamina-2 (H2) o inibitori della pompa protonica, per verificare se i sintomi si risolvono A volte inserimento di tubo esplorativo flessibile nell’esofago e stomaco (endoscopia) A volte posizionamento di sensore nell’esofago per monitoraggio dell’acidità (pH) per 24 ore | |
Respiro affannoso a esordio graduale Tosse secca Certe alterazioni dei toni cardiaci, percepiti con lo stetoscopio Pregressa esposizione a certi farmaci o un’esposizione professionale A volte anamnesi familiare del disturbo | Radiografia del torace TC del torace Test di funzionalità polmonare | |
Tumore polmonare† | Anamnesi di fumatore Tosse talvolta produttiva di sangue Una variazione di una tosse cronica Calo ponderale, febbre e sudorazioni notturne Linfonodi ingrossati, duri e indolori sopra le clavicole | Radiografia toracica Spesso TC del torace Spesso broncoscopia |
Pertosse (tosse convulsa) | Episodi ripetuti di tosse rapida, consecutiva e violenta durante una singola espirazione, seguiti da un’inspirazione accelerata e profonda (convulsa) | Colture di campioni prelevati dal naso o dalla gola |
Gocciolamento retronasale (dovuto ad allergia o sinusite) | Cefalea, faringite e congestione nasale con mucosa pallida e gonfia A volte gocciolamento visibile sulla parte posteriore della gola | A volte solo una visita medica A volte l’uso di antistaminici e decongestionanti per verificare l’eventuale risoluzione dei sintomi Talvolta, test allergologici |
Infezioni micotiche† | Tosse talvolta produttiva di sangue Calo ponderale, febbre e sudorazioni notturne Esposizione a soggetti affetti da tubercolosi Residenza o viaggio in aree in cui la tubercolosi o le infezioni polmonari di origine micotica siano comuni Presenza di infezione da HIV o fattori di rischio per infezione da HIV Presenza di una condizione che provoca un funzionamento meno efficace del sistema immunitario rispetto a un soggetto sano | Radiografia toracica Test cutanei e, se positivi, esame e coltura dell’espettorato A volte TC del torace |
* Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti. | ||
† Queste cause sono rare. | ||
ACE = enzima di conversione dell’angiotensina; TC = tomografia computerizzata; HIV = virus dell’immunodeficienza umana. | ||
Esami
La necessità di effettuare esami dipende da cosa rileva il medico dall’anamnesi e nel corso dell’esame obiettivo, in particolare in presenza di segnali d’allarme.
In presenza di segnali d’allarme, gli esami di solito comprendono:
Misurazione dei livelli di ossigeno nel sangue con applicazione digitale di un sensore (pulsossimetria)
Radiografia toracica
Se si teme la tubercolosi, per esempio per una perdita di peso in un soggetto che presenta fattori di rischio, vengono eseguiti test cutanei, una radiografia del torace e talvolta una tomografia computerizzata (TC) del torace e si procede all’esame e alla coltura di un campione di espettorato per la tubercolosi.
In assenza di segnali d’allarme, la diagnosi può spesso basarsi sull’anamnesi e sull’esame obiettivo e il trattamento avere inizio senza sottoporre il paziente a ulteriori accertamenti. In alcuni soggetti, l’esame obiettivo suggerisce la diagnosi, ma si procede a ulteriori analisi per confermarla (vedere tabella ).
Se la visita non suggerisce una causa della tosse e non sono presenti segnali d’allarme, spesso molti medici tentano la prescrizione di un farmaco usato nel trattamento di una delle 3 cause comuni di tosse:
Una combinazione antistaminico/decongestionante oppure spray nasali a base di steroidi o antagonisti muscarinici (per il gocciolamento retronasale)
Inibitore della pompa protonica o bloccante dell’istamina-2 (H2) (per la malattia da reflusso gastroesofageo)
Uno steroide o un broncodilatatore della classe dei beta-2-agonisti per via inalatoria (per l’asma)
Se questi farmaci risolvono la tosse, generalmente non è necessario eseguire ulteriori accertamenti. Se la tosse non scompare, in genere si segue l’iter diagnostico successivo, fino a quando uno degli esami non suggerisce una diagnosi:
Radiografia toracica
Test di funzionalità respiratoria per la valutazione dell’asma e/o della BPCO
TC dei seni paranasali per la valutazione di patologie sinusali
Posizionamento di un sensore dell’acidità in sede esofagea, per verificare un’eventuale malattia da reflusso gastroesofageo
In presenza di tosse cronica, si esegue generalmente una radiografia toracica. Se la tosse produce tracce ematiche, in genere, si invia un campione di espettorato in laboratorio. I tecnici eseguiranno una coltura del campione di espettorato e useranno il microscopio per valutare il campione e rilevare eventuali cellule cancerose (citologia). Spesso, in caso di sospetto carcinoma polmonare (ad esempio, attorno ai 50 anni o in soggetti anziani con una lunga anamnesi di tabagismo e che presentano calo ponderale o altri sintomi diffusi), si esegue anche una TC toracica e, in alcuni casi, la broncoscopia.
Trattamento della tosse
Il modo migliore per trattare la tosse è occuparsi del disturbo di base. Ad esempio, in caso di polmonite possono trovare impiego gli antibiotici, mentre gli inalatori contenenti farmaci che aprono le vie aeree (broncodilatatori) o steroidi possono essere usati per il trattamento dell’asma. In linea generale, poiché la tosse permette di espellere l’espettorato, liberando le vie aeree, non deve essere sedata. Tuttavia, se è grave, interferisce con il sonno o origina da certe cause, possono essere tentati vari trattamenti.
Di fronte a un paziente con tosse gli approcci terapeutici di base sono principalmente due:
Prescrizione di soppressori della tosse (terapia antitussiva), che riducono l’impulso alla tosse
Espettoranti, che sono mirati a fluidificare il muco che ostruisce le vie aeree ai polmoni e a renderlo più facile da espellere con la tosse (anche se, in questo senso, mancano evidenze di efficacia)
Sedativi della tosse
I soppressori della tosse comprendono i seguenti:
Oppioidi
Destrometorfano
Benzonatato
Tutti gli oppioidi sono in grado di sopprimere la tosse poiché riducono la risposta del centro della tosse nel cervello. La codeina è l’oppiaceo più comunemente usato per la tosse. La codeina e altri soppressori della tosse oppioidi possono dare luogo a nausea, vomito e stipsi e possono causare assuefazione. Possono inoltre provocare sonnolenza, in particolare se il paziente assume altri farmaci che riducono la concentrazione (come alcol, sedativi, sonniferi, antidepressivi o certi antistaminici). Pertanto, gli oppioidi non sempre sono sicuri e, in linea generale, sono riservati a quadri speciali, come in pazienti con tosse persistente malgrado altri trattamenti e interferente con il sonno.
Il destrometorfano è correlato alla codeina ma non è tecnicamente un oppioide. Sopprime inoltre il centro della tosse nel cervello. Il destrometorfano è il principio attivo in molti preparati, da banco e soggetti a obbligo di prescrizione medica. Non causa assuefazione e, quando usato correttamente, provoca una sonnolenza di lieve entità. Tuttavia, i pazienti, spesso adolescenti, ne abusano di frequente, perché, ad alte dosi, causa euforia. In caso di sovradosaggio, il paziente manifesta allucinazioni, agitazione e, talora, entra in stato di coma. Il sovradosaggio è particolarmente pericoloso in soggetti che assumono farmaci per la depressione, denominati inibitori della ricaptazione della serotonina.
Il benzonatato è un anestetico locale assunto per via orale. Inibisce i recettori nei polmoni che rispondono alla distensione e rendono, pertanto, i polmoni meno sensibili all’irritazione che scatena la tosse.
Certi soggetti, specialmente coloro in cui la tosse produca grosse quantità di espettorato, devono limitare l’uso dei farmaci che sopprimono la tosse.
Espettoranti
Alcuni medici raccomandano gli espettoranti (a volte detti mucolitici) per favorire lo scioglimento del muco attraverso la fluidificazione delle secrezioni bronchiali e l’agevolazione dell’espulsione con la tosse. Gli espettoranti non sopprimono la tosse, e l’efficacia di questi farmaci è scarsa. Gli espettoranti più comunemente usati sono le preparazioni da banco contenenti guaifenesina.
In pazienti con fibrosi cistica, il dornase alfa (desossiribonucleasi umana ricombinante I) è efficace per rendere meno denso il materiale mucopurulento causato dalle infezioni croniche dell’apparato respiratorio. Questo farmaco non sembra avere effetto nelle persone con bronchite cronica.
Inoltre, l’inalazione di soluzione salina o l’inalazione di acetilcisteina (per qualche giorno) è talvolta utile nel diluire il muco eccessivamente denso e fastidioso.
Altri farmaci
Gli antistaminici, che asciugano le vie aeree, hanno mostrato scarsa efficacia nel trattamento della tosse, salvo quando questa è causata da un’allergia con interessamento di naso, faringe e trachea. Quando la tosse ha altre cause, come la bronchite, l’azione essiccante degli antistaminici può essere pericolosa, in quanto la densità delle secrezioni aumenta e la loro eliminazione è più difficile.
I decongestionanti (come la pseudoefedrina), che danno sollievo in caso di congestione nasale, sono utili solo per sedare la tosse causata dal gocciolamento retronasale.
I neuromodulatori (sostanze chimiche che alterano l’attività delle cellule nervose [neuroni]), come gabapentin o pregabalin, possono essere utilizzati per trattare la tosse cronica che non risponde ad altri trattamenti. Sono in fase di studio per trattare la tosse cronica che non risponde ad altri trattamenti anche vari altri farmaci.
Altri trattamenti
L’inalazione di vapori (ad esempio, con vaporizzatore) è comunemente considerata efficace nell’attenuare la tosse. Altri trattamenti topici, come le gocce per la tosse, sono altrettanto popolari, ma non esiste un’evidenza convincente che siano anche efficaci.
Punti principali
La maggior parte delle tossi è causata da infezioni respiratorie minori o gocciolamento retronasale.
I segnali d’allarme in soggetti con tosse comprendono respiro affannoso, tosse con sangue, calo ponderale e febbre di durata superiore a circa 1 settimana, nonché fattori di rischio per l’infezione da HIV o la tubercolosi.
Il medico, di solito, può formulare una diagnosi in base agli esiti dell’anamnesi e dell’esame obiettivo.
I farmaci (soppressori della tosse ed espettoranti) devono essere usati nell’ambito del trattamento della tosse solo quando sono indicati, i soppressori della tosse solo quando la tosse è grave o se raccomandati dal medico.
