La pneumonie contractée en ville est définie comme une pneumonie contractée en dehors de l'hôpital. Les agents pathogènes le plus souvent identifiés sont Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, des bactéries atypiques (c'est-à-dire, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp), et des virus. Staphylococcus aureus (dont S. aureus résistant à la méthicilline) et Pseudomonas aeruginosa peuvent provoquer une pneumonie contractée en ville chez les patients présentant des facteurs de risque spécifiques ppour ces agents pathogènes. La symptomatologie comprend une fièvre, une toux, une production de crachats, une pleurésie, une dyspnée, une tachypnée et une tachycardie. Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la rx thorax. Le traitement repose sur des antibiotiques choisis empiriquement. Le pronostic est excellent chez le patient relativement jeune ou par ailleurs en bonne santé, mais de nombreuses pneumonies sont graves ou même fatales chez le patient âgé ou plus gravement malade.
(Voir aussi Revue générale des pneumonies.)
Étiologie de la pneumonie contractée en ville
De nombreux microrganismes sont à l'origine de pneumonies contractées en ville, dont des bactéries, des virus et des champignons. Les agents pathogènes varient en fonction de l'âge du patient et d'autres facteurs (voir tableau Pneumonie contractée en ville chez l'adulte), mais l'importance relative de chacun comme agent causal de la pneumonie contractée en ville est incertaine, parce que la plupart des patients ne subissent pas d'examens complémentaires approfondis et parce que malgré les examens complémentaires, les agents pathogènes précis ne sont identifiés que dans < 50% des cas.
Causes bactériennes
Les causes bactériennes les plus fréquentes sont
La pneumonie causée par les Chlamydiae et les mycoplasmes sont souvent cliniquement indiscernables des autres pneumonies.
C. pneumoniae est la deuxième cause la plus fréquente d'infections pulmonaires chez les sujets en bonne santé âgés de 5 à 35 ans. C. pneumoniae est souvent responsable d'épidémies d'infections respiratoires au sein des familles, dans les dortoirs de collèges et dans les casernes. Il entraîne une forme relativement bénigne de pneumonie qui exige rarement une hospitalisation. La psittacose à Chlamydia psittaci (pneumonie) est rare et est observée chez les patients qui possèdent ou sont souvent exposés à des oiseaux psittacidés (c'est-à-dire, perroquets, perruches, aras).
Depuis l'an 2000, l'incidence de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en ville (CA-SARM) dans les infections cutanées a nettement augmenté. Ce pathogène provoque rarement une pneumonie cavitaire sévère et tend à toucher le jeune adulte.
S. pneumoniae et S. aureus (dont le SARM) peuvent causer une pneumonie nécrosante.
L'identification d'une éventuelle pneumonie à SARM est basée sur une évaluation des facteurs de risque qui comprennent une colonisation connue par le SARM (nasale), une infection à SARM antérieure, une coloration de Gram compatible, une hospitalisation ou l'utilisation d'antibiotiques au cours des 3 mois précédents, une immunosuppression, une pneumonie nécrosante ou cavitaire, une grippe récente, un empyème.
L'identification d'une éventuelle pneumonie à P. aeruginosa est basée sur l'évaluation des facteurs de risque qui comprennent une colonisation connue par Pseudomonas, une infection antérieure par Pseudomonas, une hospitalisation ou l'utilisation d'antibiotiques au cours des 3 mois précédents, une maladie pulmonaire obstructive chronique sévère ou une autre maladie pulmonaire structurelle et une immunosuppression.
La fièvre Q, la tularémie, le charbon (anthrax) et la peste sont des syndromes bactériens rares liés à l'exposition à des animaux ou à des produits animaux infectés dont la pneumonie peut être une caractéristique importante. La tularémie, le charbon et la peste doivent faire évoquer la question du bioterrorisme.
Causes virales
La surinfection bactérienne peut rendre difficile la distinction entre infection virale et infection bactérienne.
Les causes virales fréquentes comprennent
Coronavirus (depuis 2020, principalement SARS-CoV-2)
Le virus Epstein-Barr et les virus coxsackie sont des virus fréquents qui provoquent rarement une pneumonie. La grippe saisonnière peut rarement provoquer une pneumonie virale directe, mais elle prédispose souvent au développement d'une pneumonie bactérienne secondaire grave. Le virus de la varicelle et les hantavirus entraînent une infection pulmonaire qui fait partie de la varicelle de l'adulte et du syndrome pulmonaire à hantavirus. Les coronavirus causent le syndrome respiratoire aigu sévère (SARS), le syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS) et le COVID-19.
Autres causes
Les agents pathogènes d'origine fongique les plus fréquents sont Histoplasma capsulatum (histoplasmose) et Coccidioides immitis (coccidioïdomycose). Des champignons plus rarement observés sont Blastomyces dermatitidis (blastomycose) et Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioïdomycose). Pneumocystis jirovecii provoque souvent une pneumonie chez les patients qui ont une infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ou qui sont immunodéprimés (voir Pneumonie chez les patients immunodéprimés).
Les parasites cause d'infection pulmonaire dans les pays à haut revenu comprennent Toxocara canis ou T. catis (toxocariase), Dirofilaria immitis (dirofilariose), et Paragonimus westermani (paragonimose).
La tuberculose pulmonaire et les infections mycobactériennes non tuberculeuses sont traitées ailleurs.
Pneumonie chez les enfants
Chez l'enfant, les causes de pneumonie les plus fréquentes dépendent de l'âge:
< 5 ans: le plus souvent virus; parmi les bactéries, S. pneumoniae, S. aureus, et S. pyogenes, sont fréquents
≥ 5 ans: le plus souvent les bactéries S. pneumoniae, M. pneumoniae, ou Chlamydia pneumoniae
La pneumonie chez le nouveau-né est discutée ailleurs.
Symptomatologie de la pneumonie contractée en ville
Les symptômes comprennent une sensation de malaise, des frissons, une fièvre, une toux, une dyspnée et des douleurs thoraciques. La toux est généralement productive chez l'enfant plus âgé et l'adulte, et sèche chez le nourrisson, le jeune enfant et la personne âgée. La dyspnée est habituellement modérée et d'effort et se manifeste rarement au repos. La douleur thoracique est pleurétique et est adjacente à la région infectée. La pneumonie peut se manifester par des douleurs abdominales hautes lorsque l'infection du lobe inférieur irrite le diaphragme. Les signes digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) sont également fréquents.
Les symptômes sont variables aux âges extrêmes. L'infection chez les nourrissons peut se manifester par une irritabilité et une agitation non spécifiques. Chez les personnes âgées, l'infection peut se manifester par une confusion et une obnubilation.
Les signes comprennent une fièvre, une tachypnée, une tachycardie, des craquements, des râles bronchiques, une égophonie (changement de I à E lorsque, pendant l'auscultation, un patient dit la lettre «I» et l'examinateur entend la lettre «E» dans le stéthoscope), une matité à la percussion. Des signes d'épanchement pleural peuvent également se manifester. Une respiration nasale, l'utilisation de muscles accessoires et une cyanose sont fréquentes chez le nourrisson. La fièvre est souvent absente chez les personnes âgées.
La symptomatologie était supposée par le passé différer selon le type d'agent pathogène. Cependant, les manifestations en cas d'agents pathogènes typiques et atypiques se chevauchent considérablement. En outre, aucun symptôme ou signe donné n'est suffisamment sensible ou spécifique pour prédire le type de microrganisme en cause. La symptomatologie est même similaire à celle d'autres maladies pulmonaires inflammatoires non infectieuses telles que la pneumopathie d'hypersensibilité aiguë et la pneumonie cryptogénétique organisée.
Diagnostic de la pneumonie contractée en ville
Rx thorax
Examen des autres diagnostics (p. ex., insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, pathologies pulmonaires inflammatoires)
Parfois, identification des agents pathogènes
Évaluation de la gravité et de la stratification du risque
Le diagnostic de pneumonie est suspecté en fonction du tableau clinique et de l'infiltrat visible sur la rx thorax. En cas de forte suspicion clinique de pneumonie et si la rx ne révèle pas d'infiltrat, il est recommandé de faire une TDM ou de répéter la rx thorax dans les 24 à 48 heures suivantes.
La gravité de la pneumonie est estimée en utilisant divers facteurs cliniques et de laboratoire (voir Stratification du risque) qui sont parfois organisés en utilisant des systèmes de notation quantitative.
Généralement, les tests comprennent la saturation en oxygène, la numération formule sanguine et un profil métabolique de base ou complet.
Le diagnostic différentiel chez les patients présentant des symptômes de type pneumonie comprend la bronchite aiguë et l'exacerbation de la maladie pulmonaire obstructive chronique (BPCO), qui se distingue de la pneumonie par l'absence d'infiltrats à la rx thorax. D'autres troubles tels que l'insuffisance cardiaque, la pneumopathie organisée et la pneumopathie d'hypersensibilité doivent être évoqués, en particulier lorsque les signes sont incohérents. Le diagnostic erroné le plus grave est l'embolie pulmonaire, dont la probabilité est plus élevée en cas d'apparition aiguë d'une dyspnée, de production de crachats minime, en l'absence d'infection des voies respiratoires supérieures ou de symptômes systémiques, et en cas de facteurs de risque de thromboembolie (voir tableau Facteurs de risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire); ainsi, des examens pour diagnostiquer l'embolie pulmonaire doivent être envisagés chez les patients présentant de tels symptômes et facteurs de risque.
Les cultures quantitatives de prélèvements bronchoscopiques ou d'aspiration, si elles sont obtenues avant l'administration d'antibiotiques, peuvent permettre de distinguer entre une colonisation bactérienne (c'est-à-dire, présence de microrganisme à des taux qui ne provoquent ni symptômes, ni réponse inflammatoire) et une infection. Cependant, la bronchoscopie n'est habituellement effectuée que chez les patients sous ventilation mécanique ou chez ceux qui ont d'autres facteurs de risque de microrganismes inhabituels ou de pneumonie compliquée (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec d'un traitement empirique).
Le diagnostic différentiel entre les pneumonies bactériennes et virales est difficile. De nombreuses études se sont penchées sur l'utilité des tests sanguins, cliniques et de l'imagerie systématiques, mais aucun test n'est suffisamment fiable pour faire cette différenciation. Même l'identification d'un virus n'empêche pas une infection concomitante par une bactérie; par conséquent, les antibiotiques sont indiqués chez presque tous les patients qui ont une pneumonie contractée en ville.
Chez les patients non nosocomiaux atteints de pneumonie légère, à l'exception des tests COVID-19 et pour la grippe pendant la saison grippale, aucun autre test diagnostique n'est nécessaire (voir tableau Stratification du risque de pneumonie contractée en ville). En cas de pneumonie modérée ou sévère, une numération des globules blancs, un ionogramme et un dosage de l'urée et de la créatinine sont utiles afin de classer le risque et l'état d'hydratation. L'oxymétrie pulsée ou le dosage des gaz du sang artériel doivent également être effectués pour évaluer l'oxygénation. En cas de pneumonie modérée ou sévère et d'hospitalisation, 2 ensembles d'hémocultures sont effectués pour évaluer la bactériémie et le sepsis. Des tests supplémentaires indiqués chez ces patients comprennent la coloration de Gram et la culture des expectorations, les tests urinaires pneumococciques et pour Legionella, le panel des virus respiratoires par PCR et le dépistage du VIH. Chez certains patients gravement malades, en particulier s'ils sont immunodéprimés, une bronchoscopie pour obtenir des prélèvements des voies respiratoires inférieures est indiquée (1).
Identification du pathogène
Le diagnostic de l'étiologie peut être difficile. Une anamnèse complète des expositions, des voyages, des contacts avec des animaux domestiques, des loisirs, et autres expositions est essentiel pour éveiller les suspicions de microrganisme moins courants. Par exemple, l'exposition à des animaux d'élevage peut suggérer une fièvre Q et un récent séjour en hôtel ou en bateau de croisière peut suggérer une infection par Legionella.
L'identification de l'agent pathogène peut être utile pour diriger le traitement et vérifier les sensibilités bactériennes aux antibiotiques. Cependant, en raison des limitations des tests diagnostiques actuels et le succès du traitement antibiotique empirique, des experts recommandent de limiter les tentatives d'identification microbiologique (p. ex., par culture, recherche d'antigènes spécifiques) à moins que les patients ne soient à risque élevé ou aient des complications (p. ex., pneumonie sévère, immunodépression, asplénie, absence de réponse au traitement empirique). En général, plus la pneumonie est modérée, moins un tel test diagnostique est nécessaire. Les patients les plus gravement malades, tels que les patients chez lesquels un microrganisme résistant ou inhabituel est suspecté (p. ex., Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii), ainsi que les patients dont l'état se détériore ou qui ne répondent pas aux traitements dans les 72 heures nécessitent les examens les plus intensifs.
Les signes à la rx thorax ne peuvent généralement pas distinguer un type d'infection d'un autre, bien que les signes suivants soient évocateurs:
Les infiltrats multilobaires suggèrent une infection par S. pneumoniae ou Legionella pneumophila.
Une pneumonie interstitielle (sur une rx thorax, apparaît sous la forme de marques interstitielles, d'opacités réticulaires sous-pleurales qui augmentent du sommet à la base des poumons) suggère une étiologie virale ou à mycoplasmes.
Une pneumonie cavitaire fait évoquer S. aureus ou une étiologie fongique ou mycobactérienne.
Cette radiographie pulmonaire montre un infiltrat qui semble se fondre avec le bord droit du cœur (signe de la silhouette). Le signe de la silhouette est dû au positionnement contigu des 2 structures de même densité; la partie du poumon contiguë au bord droit du cœur est le lobe moyen droit, c'est-à-dire la partie infiltrée et la pneumonie.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Cette radiographie pulmonaire montre un infiltrat qui ne masque pas le bord droit du cœur (c'est-à-dire, il n'y a pas de signe de silhouette). Le signe de la silhouette se développant lorsque 2 structures contiguës ont une radiodensité similaire, la partie du poumon affectée par cet infiltrat est la partie non contiguë au bord droit du cœur; cette partie est le lobe inférieur droit.
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Infiltrat alvéolaire du lobe inférieur gauche chez un homme atteint de pneumonie bactérienne.
By permission of the publisher. D'après Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Consolidation des lobes supérieurs, moyens et inférieurs droits chez un homme de 64 ans atteint de pneumonie à pneumocoque.
By permission of the publisher. D'après Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Opacités interstitielles bilatérales chez un homme âgé atteint de pneumonie à virus respiratoire syncytial.
By permission of the publisher. D'après Betts R, Falsey A, Hall C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Ce patient intubé a de multiples infiltrats bilatéraux, principalement dans le lobe supérieur droit. La flèche indique la scissure horizontale droite.
Photo courtoisie de Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Cette radiographie pulmonaire montre un infiltrat qui semble se fondre avec le bord droit du cœur (signe de la silhouette). Le signe de la silhouette est dû au positionnement contigu des 2 structures de même densité; la partie du poumon contiguë au bord droit du cœur est le lobe moyen droit, c'est-à-dire la partie infiltrée et la pneumonie.
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Cette radiographie pulmonaire montre un infiltrat qui ne masque pas le bord droit du cœur (c'est-à-dire, il n'y a pas de signe de silhouette). Le signe de la silhouette se développant lorsque 2 structures contiguës ont une radiodensité similaire, la partie du poumon affectée par cet infiltrat est la partie non contiguë au bord droit du cœur; cette partie est le lobe inférieur droit.
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Infiltrat alvéolaire du lobe inférieur gauche chez un homme atteint de pneumonie bactérienne.
By permission of the publisher. D'après Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Consolidation des lobes supérieurs, moyens et inférieurs droits chez un homme de 64 ans atteint de pneumonie à pneumocoque.
By permission of the publisher. D'après Roberts R. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Opacités interstitielles bilatérales chez un homme âgé atteint de pneumonie à virus respiratoire syncytial.
By permission of the publisher. D'après Betts R, Falsey A, Hall C, et al. In Atlas of Infectious Diseases: Pleuropulmonary and Bronchial Infections. Edited by GL Mandell (series editor) and MS Simberkoff. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Ce patient intubé a de multiples infiltrats bilatéraux, principalement dans le lobe supérieur droit. La flèche indique la scissure horizontale droite.
Photo courtoisie de Thomas M. File, Jr., MD MSc MACP FIDSA FCCP.
Les hémocultures, qui sont souvent pratiquées chez les patients hospitalisés pour une pneumonie, peuvent permettre d'identifier les agents pathogènes bactériens responsables si une bactériémie est présente. Environ 7 à 12% des patients hospitalisés pour pneumonie ont une bactériémie; S. pneumoniae est l'agent pathogène le plus fréquent dans ces cas (2).
L'examen des crachats peut comprendre une mise en culture et la coloration de Gram pour identifier le pathogène, mais l'intérêt de ces tests est incertain car les prélèvements sont souvent contaminés par la flore orale et le rendement diagnostique de ces techniques est globalement faible. Indépendamment, des signes typiques à la coloration de Gram peuvent éveiller la suspicion d'un SARM ou de P. aeruginosa; l'identification d'un agent pathogène bactérien dans les cultures d'expectorations permet de tester la sensibilité. Obtenir des prélèvements d'expectorations permet également de rechercher des agents pathogènes viraux par des tests anticorps de fluorescence directe ou Polymerase Chain Reaction (PCR), mais il faut être prudent dans l'interprétation parce que 15% des adultes en bonne santé portent un virus respiratoire ou une bactérie pathogène potentiels. Chez les patients dont l'état se détériore et chez ceux qui ne répondent pas aux antibiotiques à large spectre, les expectorations doivent être testées par des examens et des cultures avec des colorations mycobactériennes et fongiques.
Les prélèvements de crachats peuvent être obtenus de manière non invasive par simple expectoration ou, chez les patients incapables de produire des crachats, après nébulisation de solution saline hypertonique (crachats induits). L'alternative consiste en une bronchoscopie ou une aspiration endotrachéale. Chacune de ces procédures peut être facilement effectuée au moyen d'une sonde endotrachéale chez les patients ventilés mécaniquement. Sinon, des prélèvements bronchoscopiques ne sont habituellement effectués qu'en présence d'autres facteurs de risque (p. ex., un déficit immunitaire, l'échec du traitement empirique).
Les dosages urinaires de l'antigène de Legionella et de l'antigène pneumococcique sont largement disponibles. Ces tests sont simples et rapides et ont une sensibilité et une spécificité supérieures par rapport à la coloration de Gram des crachats et à la culture de ces agents pathogènes. L'antigène urinaire de Legionella reste présent longtemps après le début du traitement et le test ne détecte que L. pneumophila sérogroupe 1 (70% des cas).
Un test COVID-19 par PCR (RT-PCR) sur les sécrétions respiratoires (un prélèvement nasopharyngé est préférable) est recommandé chez les patients qui se présentent avec une pneumonie.
Les écouvillons nasopharyngés, les crachats et les prélèvements bronchoscopiques peuvent également être testés en PCR multiplex pour rechercher d'autres virus, dont celui de la grippe, le virus respiratoire syncytial (VRS) et d'autres virus respiratoires, des agents pathogènes atypiques et des bactéries. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la colonisation de base et de la validation incomplète des prélèvements des voies respiratoires inférieures.
La procalcitonine sérique peut permettre de distinguer une infection bactérienne d'autres causes d'infection ou d'inflammation. Cependant, l'utilisation du taux de procalcitonine sérique comme critère d'initiation du traitement antibiotique dans la pneumonie contractée en ville n'est pas recommandée. Elle peut être utilisée, associée à un jugement clinique, pour guider l'arrêt précoce des antibiotiques dans les infections des voies respiratoires inférieures.
Références pour le diagnostic
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Metersky ML, Ma A, Bratzler DW, Houck PM. Predicting bacteremia in patients with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2004;169(3):342-347. doi:10.1164/rccm.200309-1248OC
Traitement de la pneumonie contractée en ville
Stratification du risque pour la détermination du site des soins
Antibiotiques
Antiviraux pour la grippe ou la varicelle
Corticostéroïdes systémiques chez certains patients sélectionnés en phase critique
Mesures de support
Stratification du risque
La stratification du risque par l'intermédiaire de règles de prédiction des risques peut être utilisée pour estimer le risque de mortalité et donc peut permettre de guider les décisions d'hospitalisation (1). Ces règles ont été utilisées pour identifier les patients qui peuvent être traités en ambulatoire et ceux qui doivent être hospitalisés du fait de haut risque de complications (voir tableau Stratification du risque de pneumonie contractée en ville). Cependant, ces règles de prédiction doivent compléter, et non remplacer, le jugement clinique car de nombreux facteurs non représentés, tels que la probabilité de compliance, la capacité de prendre soin de soi, la capacité à maintenir une alimentation orale et le souhait d'éviter une hospitalisation, doivent également influer sur les décisions de triage.
Une admission en unité de soins intensifs est nécessaire pour les patients qui
Besoin de ventilation mécanique
Hypotension (pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg) qui ne répond pas à la réanimation volémique
D'autres critères, en particulier si ≥ 3 sont présents, qui doivent conduire à envisager l'admission en USI comprennent les suivants
Hypotension nécessitant un apport liquidien
Fréquence respiratoire > 30/min
Pression partielle d'oxygène artériel (PaO2)/fraction d'oxygène inspiré (FIO2) < 250
Pneumonie multilobaire
Confusion
Urée sérique > 19,6 mg/dL (> 7 mmol/L)
Numération leucocytaire < 4000 cellules/microL (< 4 × 109/L)
Numération des plaquettes < 100 000/microL (< 100 × 109/L)
Température < 36° C
L'indice de gravité de la pneumonie est la règle de prédiction préférée et elle a été validée (1). Cependant, l'indice de gravité de la pneumonie est complexe et nécessite plusieurs examens laboratoire, des règles plus simples telles que CURB-65 sont une alternative utile. Ces règles de prédiction ont permis d'obtenir une réduction des hospitalisations inutiles en cas de maladie bénigne.
Dans CURB-65, 1 point est attribué pour chacun des facteurs de risque suivants:
Confusion mentale
Uremia (urée ≥ 19 mg/dL [6,8 mmol/L])
Fréquence respiratoire > 30/min
Systolique PA < 90 mmHg ou pression artérielle diastolique ≤ 60 mmHg
Âge ≥ 65 ans
Les scores peuvent être utilisés comme suit:
0 ou 1 point: le risque de décès est < 3%. Le traitement ambulatoire est généralement approprié, en particulier si le seul point est lié à l'âge.
2 points: le risque de décès est de 9%. L'hospitalisation doit être envisagée.
≥ 3 points: le risque de décès est de 15 à 40%. L'hospitalisation est indiquée, et, en particulier pour 4 ou 5 points, une admission en soins intensifs (USI) doit être envisagée.
Dans les contextes cliniques où l'accès à une mesure de l'urée n'est pas aisé, un score CRB-65 peut être utilisé à sa place. L'utilisation des scores CRB-65 est similaire à celle du CURB-65, avec 0 point: approprié pour traitement ambulatoire; 1 à 2 points: envisager une hospitalisation; ≥ 3 points: envisager une admission en USI.
Stratification du risque de pneumonie contractée en ville (Pneumonia Severity Index)
Facteur | Points | ||
|---|---|---|---|
Démographie des patients | |||
| Âge (en années) | ||
| Âge (en années) − 10 | ||
Résident d'un centre de long séjour | 10 | ||
Maladie coexistante | |||
Cancer | 30 | ||
Maladie du foie | 20 | ||
Insuffisance cardiaque | 10 | ||
Maladie cérébrovasculaire | 10 | ||
Maladie rénale | 10 | ||
Examen clinique | |||
Altération de l'état mental | 20 | ||
Fréquence respiratoire ≥ 30/min | 20 | ||
Pression artérielle systolique < 90 mmHg | 20 | ||
Température ≥ 40° C ou < 35° C | 15 | ||
Fréquence cardiaque ≥ 125 battements/minute | 10 | ||
Résultats des examens | |||
PH artériel < 7,35 | 30 | ||
Azote uréique sanguin ≥ 30 mg/dL (11 mmol/L) | 20 | ||
Sodium < 130 mEq/L (130 mmol/L) | 20 | ||
Glycémie ≥ 250 mg/dL (14 mmol/L) | 10 | ||
Hématocrite < 30% | 10 | ||
PaO2 < 60 mmHg Saturation en oxygène < 90%* | 10 | ||
Épanchement pleural | 10 | ||
Points | Mortalité | Recommandation | |
≤70 | < 1% | Traitement ambulatoire† | |
71−90 | <5% | Traitement ambulatoire† | |
91−130 | 5−15% | Hospitaliser | |
>130 | >15% | Hospitaliser | |
*De nombreux médecins considèrent que l'hypoxémie est une indication absolue d'hospitalisation. | |||
†Une admission en soins intensifs ou en service de soins non aigus, une période d'observation, des antibiotiques IV à domicile, ou des soins infirmiers à domicile doit être envisagée chez les patients fragiles, isolés ou vivant dans des environnements instables. | |||
PaO2 = pression partielle d'oxygène artériel. | |||
Adapted from Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336(4):243-250. doi:10.1056/NEJM199701233360402. | |||
Antimicrobiens
L'antibiothérapie est la base du traitement de la pneumonie acquise en ville. Un traitement approprié implique de commencer les antibiotiques empiriquement dès que possible, de préférence ≤ 4 heures après la présentation. L'identification des agents pathogènes étant difficile et prenant du temps, le protocole antibiotique empirique est choisi en fonction des agents pathogènes probables et de la gravité de la maladie. Des lignes directrices de consensus ont été proposées par de nombreuses organisations professionnelles; un de ces ensembles largement utilisé est détaillé dans le tableau Pneumonie contractée en ville chez l'adulte (voir aussi American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia). Ces lignes directrices doivent être adaptées aux modèles de sensibilité locale, aux formulations médicamenteuses et aux caractéristiques d'un patient donné (p. ex., expositions spécifiques). Si un agent pathogène est identifié ultérieurement, les résultats des antibiogrammes peuvent permettre d'orienter les décisions d'antibiothérapie. L'omédacycline et la léfamuline peuvent être envisagées, en particulier dans les situations où les choix habituellement recommandés ne sont pas appropriés.
Dans le cas des enfants, le traitement dépend de l'âge, des vaccinations antérieures et du traitement (ambulatoire ou hospitalisation).
Pour les enfants traités en ambulatoire, les traitements sont dictés par l'âge:
< 5 ans: l'amoxicilline ou l'amoxicilline/acide clavulanique sont habituellement les médicaments de choix. Si l'épidémiologie suggère un pathogène atypique comme cause et que les signes cliniques sont compatibles, un macrolide (p. ex., l'azithromycine, la clarithromycine) peut être utilisé. Certains experts suggèrent de ne pas utiliser d'antibiotiques si les caractéristiques cliniques sont fortement en faveur d'une pneumonie virale.
≥ 5 ans: amoxicilline ou (en particulier si un agent pathogène atypique ne peut être exclu) amoxicilline plus un macrolide. L'amoxicilline/acide clavulanique est une alternative. Si la cause semble être un agent pathogène atypique, un macrolide peut être utilisé seul.
Chez les enfants traités en hospitalisation, l'antibiothérapie tend à être à plus large spectre et dépend des vaccinations antérieures de l'enfant:
Complètement vaccinés (contre S. pneumoniae et H. influenzae type b): ampicilline ou pénicilline G (les alternatives sont la ceftriaxone ou le céfotaxime). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide sera ajouté.
Non complètement immunisés: ceftriaxone ou céfotaxime (la lévofloxacine est une alternative). Si un SARM est suspecté, de la vancomycine ou de la clindamycine doivent être ajoutés. Si un agent pathogène atypique ne peut être exclu, un macrolide sera ajouté.
Tous les détails sont décrits dans Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.
Avec le traitement empirique, 90% des patients qui présentent une pneumonie bactérienne s'améliorent. L'amélioration se traduit par une diminution de la toux et de la dyspnée, une défervescence, un soulagement de la douleur thoracique et une diminution du nombre de globules blancs. Une absence d'amélioration doit faire suspecter
Un microrganisme inhabituel
Une résistance à l'antimicrobien utilisé pour le traitement
Un empyème
Une co-infection ou une surinfection par un 2e agent infectieux
Une lésion endobronchique obstructive
Une immunosuppression
Un foyer métastatique de l'infection par réensemencement (dans le cas de l'infection à pneumocoques)
La non-observance du traitement (dans le cas de patients ambulatoires)
Faux diagnostic (c'est-à-dire, une cause non infectieuse de la maladie telle qu'une pneumopathie d'hypersensibilité aiguë)
Lorsque le traitement habituel a échoué, la consultation d'un spécialiste pneumologue et/ou des maladies infectieuses est indiquée.
Le traitement antiviral peut être indiqué dans certaines pneumonies virales. La ribavirine n'est pas utilisée systématiquement en cas de pneumonie à virus respiratoire syncytial chez l'enfant ou l'adulte, mais elle peut être utilisée de façon occasionnelle chez l'enfant à risque élevé de < 24 mois.
Pour la grippe, l'oseltamivir ou le zanamivir commencés dans les 48 heures de l'apparition des symptômes et administrés pendant 5 jours réduisent la durée et la sévérité des symptômes en cas d'infection grippale. Comme alternative, le baloxavir commencé dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes peut être administré en une seule dose. Les patients hospitalisés pour une infection grippale confirmée peuvent en bénéficier même 48 heures après l'apparition des symptômes.
L'acyclovir est recommandé chez les enfants et les adultes qui ont des infections pulmonaires varicelleuses.
Bien que les pneumonies purement virales existent, les surinfections bactériennes sont fréquentes et exigent un traitement par des antibiotiques actifs contre S. pneumoniae, H. influenzae, et S. aureus.
Les rx de suivi ne sont généralement pas recommandées chez les patients dont la pneumonie guérit cliniquement comme prévu. La résolution des anomalies radiographiques peut être en retard de plusieurs semaines sur la résolution clinique. La rx thorax doit être envisagée en cas de symptômes de pneumonie qui ne disparaissent pas ou s'aggravent avec le temps.
Pneumonie contractée en ville chez l'adulte
Groupe | Microrganismes probables | Traitement empirique |
|---|---|---|
I. Patients ambulatoires, pas de comorbidités ou de facteurs de risque de SARM et de Pseudomonas aeruginosa présents * | Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Haemophilus influenzae, virus respiratoires, divers microrganismes (p. ex., Legionella, Mycobacterium tuberculosis, champignons endémiques) | Amoxicilline plus soit Macrolide (azithromycine ou clarithromycine) ou Doxycycline (en cas d'allergie aux macrolides) |
II. Patients ambulatoires—Comorbidités présentes* | S. pneumoniae, y compris les formes résistantes aux antibiotiques; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infection mixte (bactérie + pathogène ou virus atypiques); H. influenzae; microrganismes entériques Gram négatifs; virus respiratoires; divers microrganismes (p. ex., Moraxella catarrhalis, Legionella, anaérobies [inhalation], M. tuberculosis, champignons endémiques) | Bêta-lactamine (céfpodoxime, céfuroxime, amoxicilline ou amoxicilline/clavulanate) plus soit Macrolide par voie orale ou Fluoroquinolone antipneumococcique par voie orale ou IV (p. ex., moxifloxacine, lévofloxacine) |
III. Hospitalisé, mais pas en unité de soins intensifs, pas de facteurs de risque de SARM ou de P. aeruginosa | S. pneumoniae, H. influenzae; M. pneumoniae; C. pneumoniae; infection mixte (bactérie + ou virus pathogène atypique), virus respiratoires; Legionella, microrganismes (p. ex., M. tuberculosis, champignons endémiques, Pneumocystis jirovecii) | Azithromycine plus Bêta-lactamines IV (céfotaxime ou ceftriaxone) ou Fluoroquinolones antipneumococciques par voie orale ou IV (seules) |
IVA. Patient en USI, aucun facteur de risque de SARM ou de P. aeruginosa | S. pneumoniae, y compris les formes résistantes aux antibiotiques, Legionella, H. influenzae, microrganismes entériques Gram négatifs; Staphylococcus aureus, M. pneumoniae; virus respiratoires, divers microrganismes (p. ex., C. pneumoniae, M. tuberculosis, champignons endémiques) | Bêta-lactamines IV (céfotaxime ou ceftriaxone) plus soit Fluoroquinolone antipneumococcique IV ou Azithromycine |
IVB. Patients hospitalisés ou en USI, facteurs de risque de Pseudomonas ou de SARM présents (si un isolement précédent est le seul facteur de risque, ajouter une couverture initiale pour ce pathogène uniquement et obtenir des cultures) | Mêmes que pour la catégorie IVA (ci-dessus) plus SARM ou Pseudomonas | Linézolide ou vancomycine ou/plus Bêta-lactamines antipseudomonales (céfépime, cétazidime, imipénème, méropénème, pipéracilline/tazobactam) ou aztréonam (en cas d'allergie ou d'intolérance aux bêta-lactamines) |
*Facteurs modificateurs:
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SARM = Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline. | ||
Données d'après Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST | ||
Soins de support
Les soins de support comprennent des solutés, des antipyrétiques (si nécessaire en cas de fièvre de haut grade), des antalgiques et chez le patient présentant une hypoxémie, de l'oxygène. La prophylaxie de la maladie thrombo-embolique et la mobilisation précoce améliorent les résultats des patients hospitalisés qui présentent une pneumonie. Des conseils pour l'arrêt du tabac doivent également être prodigués aux fumeurs.
Les corticostéroïdes adjuvants peuvent être utilisés chez les patients immunocompétents présentant une maladie grave. Des études randomisées ont démontré une réduction de la mortalité et de la morbidité liée à l'initiation précoce de l'hydrocortisone 200 mg/jour en perfusion continue pendant 4 à 7 jours chez les patients immunocompétents atteints de pneumonie sévère (définie par le besoin d'assistance ventilatoire ou d'oxygène à haut débit) (2). Un tel traitement n'est pas recommandé dans les pneumonies moins sévères, chez les patients immunodéprimés ou en cas de suspicion de pneumonie virale ou fongique.
Références pour le traitement
1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2019;200(7):e45-e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
2. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/NEJMoa2215145
Pneumonie associée aux soins
La catégorie pneumonies associées aux soins a été supprimée en tant que catégorie distincte des pneumonie dans les lignes directrices de 2016 de l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) American Thoracic Society en faveur de la pneumonie nosocomiale (1). La pneumonie liée aux soins comprend les patients en ville qui ont eu des contacts récents avec le système de soins, tels que les résidents de centres de long séjour ou d'autres établissements de soins de longue durée ou qui fréquentent des centres de dialyse ou de perfusion. Cette catégorie a été créée pour permettre d'identifier les patients à risque accru de portage de bactéries résistantes aux antibiotiques. Cependant, les lignes directrices 2016 de l'IDSA ont trouvé des preuves croissantes que de nombreux patients atteints de pneumonie nosocomiales n'étaient pas infectées par des bactéries résistantes aux antibiotiques. Au lieu de cela, le risque de bactéries résistantes aux antibiotiques chez ces patients peut être basé sur les facteurs de risque validés décrits chez les patients présentant une pneumonie contractée en ville.
Référence pour la pneumonie associée aux soins
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
Pronostic de la pneumonie contractée en ville
La mortalité à court terme est liée à la gravité de la maladie. La mortalité est < 1% chez les patients qui sont candidats à un traitement ambulatoire. La mortalité des patients hospitalisés est de 8%. La mort peut être provoquée par la pneumonie elle-même, l'évolution vers un sepsis ou l'aggravation de pathologies sous-jacentes. Chez les patients hospitalisés pour une pneumonie, le risque de décès est augmenté au cours de l'année suivant la sortie de l'hôpital.
La mortalité varie dans une certaine mesure en fonction de l'agent pathogène. La mortalité est la plus élevée dans le cas des bactéries gram-négatives et de CA-MRSA (CA-SARM). Cependant, ces agents pathogènes étant relativement peu souvent causes de pneumonie non nosocomiale, S. pneumoniae reste la cause la plus fréquente de décès en cas de pneumonie acquise en ville. Les pathogènes atypiques tels que Mycoplasma ont un bon pronostic. La mortalité est plus élevée chez les patients qui ne répondent pas à antibiotiques empiriques et chez ceux dont le traitement n'est pas conforme aux lignes directrices.
Prévention de la pneumonie contractée en ville
Certaines formes de pneumonies acquises en ville sont évitables par la vaccination. La vaccination antipneumococcique est recommandée chez tous les adultes en bonne santé ≥ 65 ans et les adultes de 19 à 64 ans présentant des pathologies chroniques, une maladie immunodéprimante, une asplénie ou un risque accru de méningite. Une série de vaccinations pneumococciques est également recommandée chez l'enfant. Des vaccins pneumococciques disponibles et les schémas posologiques sont discutés ailleurs. (Voir Vaccin contre le pneumocoque.)
Des recommandations pour d'autres vaccins, comme le vaccin contre H. influenzae type b (Hib) (pour les sujets de < 2 ans), le vaccin contre la varicelle (pour les sujets de < 18 mois et un vaccin de rappel plus tard) et le vaccin contre la grippe (annuellement pour tous les sujets de ≥ 6 mois et surtout les plus à risque de développer des complications graves liées à la grippe), peuvent être trouvées sur ce site web du CDC. Ce groupe à risque élevé comprend les sujets de ≥ 65 ans et plus et les sujets de tous âges atteints de certaines maladies chroniques (comme le diabète, l'asthme ou les maladies cardiaques), les femmes enceintes et les jeunes enfants.
Chez les patients à haut risque non vaccinés contre la grippe et les contacts familiaux des patients atteints de grippe, l'oseltamivir 75 mg par voie orale 1 fois/jour ou le zanamivir 10 mg par voie orale 1 fois/jour peuvent être administrés en prophylaxie pendant 2 semaines, ce qui est différent des protocoles de doses thérapeutiques. S'ils sont débutés dans les 48 heures suivant l'exposition, ces antiviraux peuvent prévenir la grippe (bien qu'une résistance à l'oseltamivir ait été décrite).
L'arrêt du tabac peut réduire le risque de développer une pneumonie.
Points clés
La pneumonie acquise en ville est l'une des principales causes de décès aux États-Unis et dans le monde.
La symptomatologie fréquente comprend la toux, la fièvre, des frissons, une fatigue, une dyspnée, des frissons, la production de crachats et une douleur pleurale.
Traiter les patients atteints de pneumonie à risque faible ou modéré par des antibiotiques empiriques sans test destiné à identifier l'agent pathogène en cause.
Hospitaliser les patients à haut risque, selon les indications des outils d'évaluation des risques.
Envisager d'autres diagnostics, dont l'embolie pulmonaire, en particulier si la symptomatologie de la pneumonie n'est pas typique.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention: Child and Adolescent Immunization Schedule by Age. Revu le 27/04/2023. Consulté le 19/10/2023.
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 May 1;64(9):1298] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Oct 15;65(8):1435] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2017 Nov 29;65(12):2161]. Clin Infect Dis 2016;63(5):e61-e111. doi:10.1093/cid/ciw353
