Streptococcus pneumoniae (pneumocoques) sont des diplocoques Gram positif, alpha-hémolytiques, aérobies, encapsulés. L'infection pneumococcique est une cause majeure d'otite moyenne, de pneumonie, de sepsis, de méningite et de décès. Le diagnostic repose sur la coloration de Gram et la culture. Le traitement dépend du profil de résistance et repose sur l'utilisation de bêta-lactamines, de macrolides et de fluoroquinolones, une pleuromutiline ou parfois de vancomycine.
Les pneumocoques sont des microrganismes exigeants qui ont besoin d'une catalase pour se développer sur des plaques de gélose. En laboratoire, les pneumocoques sont identifiés par
Diplocoques Gram positif en forme de lancette
Catalase négative
A-hémolyse sur gélose au sang
Sensibilité à l'optochine
Lyse par les sels biliaires
Les pneumocoques colonisent fréquemment les voies respiratoires, en particulier en hiver et au début du printemps. La contamination se fait par les gouttelettes respiratoires de Pflüge.
Les vraies épidémies d'infections à pneumocoques sont rares; cependant, certains sérotypes semblent être associés à des épidémies dans certaines populations ou environnements (p. ex., militaires, milieux de vie collectifs, sujets institutionnalisés, sans-abris) en particulier dans les milieux surpeuplés.
Sérotypes
La capsule du pneumocoque est constituée d'un polysaccharide complexe qui détermine la spécificité sérologique et contribue à son pouvoir pathogène et à sa virulence. La virulence varie un peu d'un type sérologique à l'autre du fait de différences génétiques.
Actuellement, > 90 sérotypes pneumococciques différents ont été identifiés sur la base de leur réaction avec des antisérums de type spécifique. La capsule polysaccharidique du pneumocoque est essentielle pour éviter sa phagocytose. Les souches de sérotype 3, qui sont plus fortement encapsulées et ont tendance à former plus de colonies mucoïdes que les autres sérotypes, sont des causes fréquentes de pneumococcie invasive chez l'adulte. La plupart des infections graves sont provoquées par les sérotypes 3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F et 23F, qui sont inclus dans les vaccins conjugués pneumococciques PCV15 et PCV20 administrés le plus souvent initialement. Ces sérotypes sont responsables d'environ 90% des infections invasives chez l'enfant et 60% chez l'adulte. Cependant, ces profils sérologiques évoluent lentement, en partie grâce à une large utilisation des vaccins polyvalents. Le sérotype 19A, qui est très virulent et multirésistant, est apparu comme une cause importante d'infection des voies respiratoires et de maladies invasives; il est inclus dans le vaccin conjugué pneumococcique 15- et 20-valent. D'autres sérotypes causant l'infection ont été inclus dans les vaccins conjugués pneumococciques 15 et 20-valent mis à jour.
Facteurs de risque d'infection pneumococcique
Les patients les plus sensibles aux infections pneumococciques graves et invasives comprennent ceux qui ont une ou plusieurs des caractéristiques suivantes:
Ceux qui ont des maladies chroniques (p. ex., maladies cardiorespiratoires chroniques, diabète, maladie du foie, alcoolisme)
Déficit immunitaire ou immunosuppression (p. ex., VIH, hypogammaglobulinémie congénitale et acquise [p. ex., myélome multiple], iatrogène)
Asplénie congénitale ou acquise
Drépanocytose ou autres hémoglobinopathies
Les résidents des établissements de soins de longue durée
Les fumeurs
Les Aborigènes, les autochtones de l'Alaska et certaines populations amérindiennes
Insuffisance rénale chronique ou syndrome néphrotique
Implant cochléaire
Fuite de liquide céphalorachidien
Cancer généralisé
Maladie d'Hodgkin
Leucémie
Lymphome
Transplantation d'organes solides
Le pronostic de l'infection pneumococcique est défavorable chez la personne âgée, même en l'absence d'autres pathologies.
Une lésion de l'épithélium des voies respiratoires due à une bronchite chronique ou à une infection respiratoire virale fréquente, notamment la grippe, peut prédisposer à l'envahissement du parenchyme pulmonaire par des pneumocoques.
Maladies causées par les pneumocoques
Les maladies pneumococciques comprennent
L'infection primitive à pneumocoques touche habituellement l'oreille moyenne ou les poumons.
Les maladies énumérées plus loin sont traitées de manière plus approfondies ailleurs dans LE MANUEL.
Bactériémie pneumococcique
La bactériémie pneumococcique peut être observée chez les patients immunocompétents et immunodéprimés; les patients splénectomisés sont particulièrement à risque.
La bactériémie pneumococcique peut être primitive ou peut accompagner la phase aiguë de toute infection pneumococcique. La bactériémie pneumococcique peut être compliquée par un sepsis et un choc septique. En cas de bactériémie, l'ensemencement secondaire des sites distants peut provoquer des infections telles qu'une arthrite septique, une méningite et une endocardite.
Malgré le traitement, le taux global de létalité de la bactériémie pneumococcique est d'environ 20%, mais peut atteindre 60% chez les personnes âgées (1).
Le risque de décès est le plus élevé au cours des 3 premiers jours de bactériémie.
Pneumonie à pneumocoques
La pneumonie est la plus fréquente des infections graves dues aux pneumocoques; elle peut se présenter sous forme de pneumonie franche lobaire aiguë ou, moins fréquemment, de bronchopneumonie. Des millions de cas de pneumonies contractées en ville surviennent chaque année aux États-Unis; lorsque les pneumonies contractées en ville nécessitent une hospitalisation, les pneumocoques sont les agents bactériens étiologiques les plus fréquemment observés à tout âge.
Un épanchement pleural se produit dans une proportion allant jusqu'à 40% des cas, mais la plupart des épanchements se résorbent sous l'effet du traitement médicamenteux. Seuls environ 2% des patients développent un empyème, qui peut être localisé, épais et fibrinopurulent; l'empyème est le plus souvent associé à S. pneumoniae sérotype 1. Abcès pulmonaire dû à S. pneumoniae est rare chez l'adulte mais est plus fréquent chez l'enfant; le sérotype 3 est l'agent pathogène habituel, mais d'autres sérotypes pneumococciques peuvent être impliqués.
Otite moyenne pneumococcique aiguë
L'otite moyenne aiguë chez le nourrisson (après la période néonatale) et l'enfant est due à des pneumocoques dans environ 20% des cas (1). Plus d'1/3 des enfants, dans la plupart des populations, développera une otite moyenne aiguë à pneumocoques au cours des 2 premières années de vie et les récidives d'otites moyennes à pneumocoques sont fréquentes. Un nombre relativement petit de sérotypes de S. pneumoniae est responsable de la plupart des cas humains. À la suite de l'introduction de la vaccination universelle des nourrissons aux États-Unis à partir de 2000, les sérotypes de S. pneumoniae (en particulier le sérotype 19A, non présents dans le vaccin antipneumococcique originel conjugué à une protéine) sont devenus la cause la plus fréquente des otites moyennes aiguës et chroniques à pneumocoques.
Les complications comprennent les suivantes
Hypoacousie légère de transmission
Déséquilibre vestibulaire
Perforation tympanique
Mastoïdite
Pétrosite
Labyrinthite
Les complications intracrâniennes sont rares dans les pays à hauts revenus mais il peut s'agir de méningite, d'un abcès épidural, d'un abcès cérébral, d'une thrombose du sinus veineux latéral, d'une thrombose du sinus caverneux, d'un empyème sous-dural et d'une thrombose de l'artère carotide.
Sinusite pneumococcique paranasale
La sinusite paranasale peut être due à des pneumocoques et devenir chronique et polymicrobienne.
Le plus souvent, ce sont les sinus maxillaires et ethmoïdaux qui sont atteints. L'infection des sinus provoque des douleurs et un écoulement purulent, elle peut se prolonger dans le crâne et provoquer les complications suivantes:
Thrombose du sinus caverneux
Abcès périduraux ou sous-duraux du cerveau
Thrombophlébite corticale septique
Méningite
Méningite pneumococcique
La méningite purulente aiguë est souvent provoquée par des pneumocoques et peut être secondaire à une bactériémie provenant d'autres foyers (notamment une pneumonie); par extension directe à partir d'une infection de l'oreille, de la mastoïde ou des sinus; ou d'une fracture de la base du crâne impliquant l'un de ces sites ou la lame criblée (généralement avec une fuite de liquide céphalorachidien), donnant ainsi accès aux bactéries présentes dans les sinus, le nasopharynx et l'oreille moyenne au CNS.
Des symptômes de méningite typiques (p. ex., céphalées, raideur de la nuque, fièvre) se produisent.
Des complications après une méningite à pneumocoques surviennent chez jusqu'à 50% des patients (1) et peuvent comprendre les troubles suivants
Surdité
Convulsions
Handicaps intellectuels
Handicap comportemental
Déficits moteurs
Endocardite pneumococcique
Une endocardite bactérienne aiguë peut être due à un pneumocoque, même chez les patients qui n'ont pas de maladie valvulaire cardiaque, mais l'endocardite pneumococcique est rare.
L'endocardite à pneumocoques peut entraîner une lésion valvulaire mutilante avec rupture ou perforation valvulaire brutale entraînant une insuffisance cardiaque d'évolution rapide nécessitant un remplacement valvulaire. Le syndrome autrichien est une maladie rare caractérisée par la triade de méningite à pneumocoques, de pneumonie et d'endocardite à S. pneumoniae et a un taux de mortalité élevé. L'insuffisance de la valvule aortique native est la cause la plus fréquente d'insuffisance cardiaque chez les patients atteints.
Arthrite septique pneumococcique
Une arthrite septique, semblable à celle due à d'autres cocci Gram positifs, correspond habituellement à une complication d'une bactériémie à pneumocoques provenant d'un autre site infectieux.
Péritonite pneumococcique spontanée
La péritonite spontanée à pneumocoques se produit le plus souvent en cas de cirrhose et d'ascite, sans que l'on puisse la différencier d'une péritonite bactérienne spontanée d'autre origine.
Référence pour les maladies causées par les pneumocoques
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pneumococcal Disease: Clinical Features. Consulté le 17/03/2023.
Diagnostic des infections invasives à pneumocoques
Coloration de Gram et culture
Les pneumocoques sont facilement identifiés par la coloration de Gram grâce à leur aspect caractéristique de diplocoques lancéolés.
La capsule caractéristique est au mieux détectée par un test de Quellung. Dans ce test, l'application de l'antisérum suivie de la coloration à l'encre de Chine fait apparaître la capsule comme un halo situé autour du microrganisme. La capsule pneumococcique devient visible au microscope après la liaison de la capsule d'un antisérum spécifique, qui provoque un gonflement capsulaire. Après l'ajout de bleu de méthylène, les cellules pneumococciques se colorent en bleu foncé et sont entourées par un halo nettement délimité, qui représente le bord externe de la capsule.
La culture confirme l'identification; des antibiogrammes doivent être réalisés. Le sérotypage des prélèvements peut être utile dans un but épidémiologique (p. ex., afin de cibler la propagation de clones spécifiques et de suivre les modèles de résistance aux antibactériens). Les différences de virulence au sein d'un sérotype peuvent être distinguées par des techniques telles que l'électrophorèse en champ pulsé sur gélose et un typage multilocus de séquence (multilocus sequence typing).
Le test de détection de l'antigène urinaire a une spécificité élevée (> 90%) mais une faible sensibilité (50 à 80%) et est fortement influencé par une bactériémie concomitante. La valeur prédictive positive (la proportion de patients qui ont un test positif qui ont réellement la maladie) est élevée (> 95%) (1). Cependant, la valeur prédictive négative (la proportion de patients qui ont un test négatif qui sont réellement indemnes de la maladie) est faible, de sorte qu'un test antigénique urinaire négatif ne doit pas être utilisé pour éliminer une maladie pneumococcique.
Référence pour le diagnostic
1. Laijen W, Snijders D, Boersma WG: Pneumococcal urinary antigen test: Diagnostic yield and impact on antibiotic treatment. Clin Respir J 11(6):999–1005, 2017. doi: 10.1111/crj.12453
Traitement des infections à pneumocoques
Une bêta-lactamine, un macrolide, une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., lévofloxacine, moxifloxacine) ou une tétracycline (p. ex., doxycycline, omadacycline) ou une pleuromutiline (p. ex., léfamuline)
En cas de suspicion d'infection pneumococcique, le traitement initial doit tenir compte des profils de résistance locaux, en attendant le résultat de l'antibiogramme.
Bien que le traitement de choix en cas d'infection pneumococcique utilise les bêta-lactamines ou les macrolides, il est devenu plus difficile du fait de l'émergence de souches résistantes. Les souches hautement résistantes à la pénicilline, à l'ampicilline et aux autres bêta-lactamines sont devenues fréquentes partout dans le monde. Le facteur de risque essentiel de résistance aux bêta-lactamines est l'utilisation de ces antibiotiques au cours des mois précédents. La résistance aux antibiotiques macrolides a également augmenté de manière significative; ces antibiotiques ne sont plus recommandés en monothérapie chez les patients hospitalisés atteints de pneumonie acquise en ville.
La sensibilité ou la résistance aux bêta-lactamines (pénicilline et céphalosporines à spectre étendu, ceftriaxone et céfotaxime) dépendent du site de l'infection et des normes de concentration minimale inhibitrice (CMI). Les microrganismes sensibles ont des CMI inférieures à la norme et les microrganismes résistants ont des CMI supérieures à la norme. Les normes de CMI inhibitrice sont généralement plus élevées en cas d'infection pneumococcique non méningée qu'en cas d'infection méningée.
Infections méningées à pneumocoques
Normes de CMI inhibitrice dans le cas des patients qui ont une infection pneumococcique non méningée:
Souches sensibles à la pénicilline: CMI ≤ 0,06 mcg/mL
Souches résistantes à la pénicilline: CMI ≥ 0,12 mcg/mL
Souches sensibles au céfotaxime et à la ceftriaxone: CMI ≤ 0,5 mcg/mL
Souches intermédiaires de céfotaxime et de ceftriaxone: CMI > 0,5 à ≤ 1,0 mcg/mL
Souches résistantes au céfotaxime et à la ceftriaxone: CMI > 1,0 mcg/mL
Si la CMI de la pénicilline est ≤ 0,06 mcg/mL, le traitement de l'infection pneumococcique méningée peut être par la pénicilline IV; cependant, la ceftriaxone ou le céfotaxime sont préférables.
Si la CMI de la pénicilline est ≥ 0,12 mcg/mL et la CMI de la ceftriaxone ou du céfotaxime est ≤ 0,5 mcg/mL, le traitement est par la ceftriaxone ou le céfotaxime.
Si la CMI de la ceftriaxone ou de la céfotaxime est ≥ 1,0 mcg/mL, le traitement est par ceftriaxone ou le céfotaxime plus vancomycine.
Infections non méningées à pneumocoques
Normes de CMI inhibitrice dans le cas des patients qui ont une infection pneumococcique non méningée:
Souches sensibles à la pénicilline: CMI ≤ 2 mcg/mL
Pénicilline-souches intermédiaires: CMI > 2,0 à ≤ 4,0 mcg/mL
Souches résistantes à la pénicilline: CMI > 4,0 mcg/mL
Souches sensibles au céfotaxime et à la ceftriaxone: CMI ≤ 1 mcg/mL
Souches intermédiaires de céfotaxime et de ceftriaxone: CMI > 1,0 à ≤ 2,0 mcg/mL
Souches résistantes au céfotaxime et à la ceftriaxone: CMI > 2,0 mcg/mL
En cas de symptômes sévères, sans atteinte méningée, dus à des microrganismes résistants à la pénicilline, les patients peuvent souvent être traités par la ceftriaxone ou le cefotaxime. De très fortes doses de pénicilline G parentérale (20 à 40 millions d'unités/jour IV chez l'adulte) sont également efficaces, sauf si la concentration minimale inhibitrice de l'isolat est très élevée, indiquant une résistance.
Les fluoroquinolones (p. ex., moxifloxacine, lévofloxacine), l'omadacycline et la léfamuline sont efficaces dans le traitement des infections respiratoires de l'adulte à pneumocoques très résistants à la pénicilline. Des éléments suggèrent que la mortalité de la pneumonie à pneumocoques bactériémique est plus faible en cas de traitement d'association (p. ex., macrolide, plus bêta-lactamines).
Jusqu'à présent, toutes les souches résistantes à la pénicilline restent sensibles à la vancomycine, cependant la vancomycine par voie parentérale ne permet pas toujours d'atteindre des concentrations suffisantes dans le liquide céphalorachidien en cas de traitement d'une méningite (en particulier si les corticostéroïdes sont également utilisés). Par conséquent, en cas de méningite, la ceftriaxone ou le céfotaxime sont couramment utilisés avec la vancomycine.
Prévention des infections à pneumocoques
L'infection induit une immunité spécifique de type qui ne concerne pas les autres sérotypes. La prévention implique
La vaccination
L'antibioprophylaxie
Vaccins antipneumococciques
Voir Vaccin pneumococcique pour plus d'informations, y compris indications, contre-indications et précautions, dosage et administration et effets indésirables. Voir aussi the vaccine schedules for children and adults from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and pneumococcal vaccine recommendations from the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Les calendriers de vaccination varient selon l'âge et les pathologies médicales du patient. Tous les enfants âgés de 2 mois à 6 ans doivent être vaccinés contre le pneumocoque dans le cadre d'un calendrier de vaccination systématique des enfants. La vaccination contre le pneumocoque est également recommandée chez les adultes de 19 à 64 ans qui ont certaines pathologies chroniques ou d'autres facteurs de risque et à l'âge de > 65 ans pour tous les autres adultes.
Antibioprophylaxie
Chez les enfants de < 5 ans atteints d'une asplénie fonctionnelle ou anatomique, la pénicilline prophylactique V 125 mg par voie orale 2 fois/jour est recommandée. La durée de la chimioprophylaxie est empirique, mais certains experts poursuivent la prévention au cours de l'enfance et à l'âge adulte chez le patient asplénique à haut risque. La pénicilline 250 mg par voie orale 2 fois/jour est également recommandée chez l'enfant plus âgé ou l'adolescent pendant au moins 1 an après une splénectomie.
Points clés
Streptococcus pneumoniae (pneumocoques) sont des diplocoques Gram positif, alpha-hémolytiques, aérobies, encapsulés.
Les pneumocoques causent de nombreux cas d'otite moyenne et de pneumonie et peuvent également causer des méningites, des sinusites, des endocardites et des arthrites septiques.
Les patients qui ont une maladie des voies respiratoires chroniques ou les patients aspléniques sont à risque élevé d'infections graves et invasives à pneumocoques, comme le sont les patients immunodéprimés.
Traiter l'infection non compliquée ou peu grave par une bêta-lactamine ou un macrolide.
La résistance aux bêta-lactamines et aux macrolides étant en augmentation, les patients gravement malades peuvent être traités par une céphalosporine de génération avancée (p. ex., ceftriaxone ou céfotaxime) en se basant sur la concentration inhibitrice minimale (CIM); les autres options comprennent une fluoroquinolone respiratoire (p. ex., moxifloxacine, lévofloxacine), une tétracycline (p. ex., omadacycline) ou une pleuromutiline (p. ex., léfamuline).
La pneumonie pneumococcique sévère ou bactériémique est traitée par une association (p. ex., un macrolide plus une bêta-lactamines).
Prévenir l'infection pneumococcique chez les enfants de 2 mois à 6 ans en administrant la vaccination antipneumococcique dans le cadre d'un calendrier de vaccination systématique de l'enfance.
Prévenir l'infection pneumococcique chez les adultes en administrant une vaccination antipneumococcique supplémentaire à l'âge de 19 à 64 ans en cas de certaines maladies médicales chroniques ou d'autres facteurs de risque et à > 65 ans pour tous les autres adultes.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule for ages 18 years or younger, United States, 2024
CDC: Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2024
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations
