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Tumeurs osseuses métastatiques

ParLukas M. Nystrom, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine and Case Western Reserve University
Reviewed ByBrian F. Mandell, MD, PhD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University
Vérifié/Révisé Modifié avr. 2025
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Tout cancer a le potentiel de métastaser à l'os, mais les métastases des carcinomes sont les plus fréquentes, particulièrement celles provenant des organes solides suivants:

Le cancer de la prostate chez l'homme et le cancer du sein chez la femme sont les cancers les plus fréquents. Le cancer du poumon est la cause la plus fréquente de décès par cancer dans les deux sexes. Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent à métastaser à l'os. N'importe quel os peut être le siège de métastases. Les métastases ne se propagent généralement pas aux os situés en dessous du milieu de l'avant-bras ou du milieu du mollet, mais lorsqu'elles surviennent à ces endroits (métastases acrales), elles sont le plus souvent dues à un cancer du poumon ou du rein.

L'American Cancer Society prévoit que l'incidence du cancer du sein chez les femmes (316 950) sera supérieure à l'incidence du cancer du poumon chez les hommes et les femmes combinés (124 730) (1). Cependant, l'incidence des décès par cancer du poumon, qu'il s'agisse d'hommes (64 190) ou de femmes (60 540), sera plus élevée que l'incidence des décès par cancer du sein chez les femmes (42 170) ou par cancer de la prostate chez les hommes (35 770). Les séries de cas publiées de prise en charge chirurgicale orthopédique des lésions métastatiques dans les centres de cancérologie montrent que le cancer du sein reste le cancer le plus fréquent nécessitant une intervention orthopédique (2). Habituellement, les patientes atteintes d'un cancer du sein métastatique traité médicalement survivent plus longtemps avant de succomber aux métastases pulmonaires, hépatiques et cérébrales que les autres lésions métastatiques des organes solides.

Références

  1. 1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2025. Accessed February 11, 2025.

  2. 2. Toma CD, Dominkus M, Nedelcu T, et al. Metastatic bone disease: a 36-year single centre trend-analysis of patients admitted to a tertiary orthopaedic surgical department. J Surg Oncol. 2007;96(5):404-410. doi:10.1002/jso.20787

Symptomatologie des tumeurs osseuses métastatiques

Les métastases se manifestent par des douleurs osseuses, même si elles peuvent rester asymptomatiques pendant un certain temps. Les métastases osseuses peuvent provoquer des symptômes avant que la tumeur primaire ne soit suspectée ou peuvent apparaître chez des patients ayant déjà reçu un diagnostic de cancer.

Diagnostic des tumeurs osseuses métastatiques d'origine inconnue

  • Antécédents, examen clinique et de laboratoire (numération formule sanguine complète, bilan métabolique, électrophorèse des protéines sériques/urinaires, antigène prostatique spécifique chez l'homme)

  • Radiographie de l'ensemble de l'os

  • Imagerie avancée (TDM du thorax/abdomen/pelvis)

  • Scintigraphie osseuse corps entier au technecium-99m pour identifier d'autres sites de métastases

  • Biopsie pour confirmer l'origine de la tumeur primitive

Les tumeurs osseuses métastatiques sont évoquées chez tous les patients de plus de 40 ans présentant des douleurs osseuses inexpliquées, mais particulièrement chez les patients qui ont

  • Antécédent connu de cancer

  • Douleur ou anomalies radiographiques sur plusieurs sites

  • Des résultats d'examens d'imagerie qui suggèrent des métastases à d'autres localisations

Les métastases du cancer de la prostate sont le plus souvent condensantes, celles du cancer du poumon le plus souvent lytiques, et celles du cancer du sein condensantes ou lytiques ou mixtes.

Si des métastases sont suspectées, une scintigraphie du corps entier ou une PET/TDM est habituellement pratiquée. La scintigraphie osseuse ou la PET/TDM est plus sensible pour les métastases osseuses précoces et asymptomatiques que les radiographies et permet d'explorer l'ensemble du corps. Les lésions scintigraphiques sont généralement présumées être des métastases si le patient a un cancer primitif connu.

Les métastases doivent être suspectées chez les patients qui présentent des lésions multiples à la scintigraphie osseuse ou à la PET. Bien que des métastases soient suspectées chez les patients atteints de cancer connu et présentant une lésion osseuse unique, la lésion peut ne pas être une métastase, en particulier si le cancer du patient était de bas grade et/ou s'il y a eu une longue période sans maladie. Ainsi, une biopsie de la lésion est recommandée dans ces cas pour confirmer le diagnostic de métastase.

Le bilan visant à identifier un cancer primitif initialement inconnu chez un patient présentant une ou plusieurs lésions osseuses comprend une anamnèse et un examen clinique complets, une TDM du thorax/abdomen/bassin et une évaluation en laboratoire. Une telle approche permettra d'identifier le cancer primitif dans 85% des cas (1). Le diagnostic suspecté lors de cette évaluation du stade est confirmé par la biopsie osseuse, typiquement par biopsie à l'aiguille guidée par imagerie. La biopsie couplée à l'immunohistochimie peut orienter le diagnostic de la tumeur primitive. Parfois, la tumeur primitive ne peut pas être identifiée après ces tests, auquel cas une évaluation supplémentaire, comprenant une PET/TDM et toute endoscopie indiquée, est effectuée.

Référence pour le diagnostic

  1. 1. Rougraff BT, Kneisl JS, Simon MA. Skeletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(9):1276-1281. doi:10.2106/00004623-199309000-00003

Traitement des tumeurs osseuses métastatiques

  • Habituellement, radiothérapie pour les lésions symptomatiques ou de grande taille ou qui augmentent de volume

  • Chirurgie pour stabiliser l'os à risque de fracture pathologique ou réséquer un os très atteint (avec reconstruction de l'articulation si nécessaire)

  • Cyphoplastie ou vertébroplastie pour certaines fractures vertébrales douloureuses

Le traitement des tumeurs osseuses métastatiques dépend du type histologique en cause. La radiothérapie, combinée avec certaines modalités de chimiothérapie ou d'hormonothérapie, est la modalité de traitement la plus courante. La radiothérapie est utilisée pour les lésions symptomatiques et pour des lésions plus importantes qui, si elles progressent, risquent d'entraîner une douleur, une fracture et/ou une procédure de stabilisation plus difficile. L'utilisation précoce de la radiothérapie et des médicaments qui inhibent les ostéoclastes (bisphosphonates [p. ex., zolédronate] ou dénosumab) ralentit la destruction osseuse. Certaines tumeurs sont plus susceptibles de guérir après une radiothérapie (p. ex., sein, prostate et myélome) que d'autres (p. ex., cancer du poumon et carcinome à cellules rénales). Pour cette raison, un traitement chirurgical plus agressif est souvent privilégié pour ces histologies moins radiosensibles.

Si la destruction osseuse est importante, entraînant une fracture pathologique imminente ou présente, une fixation chirurgicale avec des implants traumatologiques ou une résection avec reconstruction par endoprothèse peut être nécessaire pour assurer la stabilisation, améliorer la douleur et maintenir la qualité de vie et l'indépendance. Lorsque le cancer primitif a été réséqué et qu'il ne reste qu'une maladie osseuse oligométastatique (surtout si la lésion métastatique apparaît tardivement 1 an après le traitement de la tumeur primitive), l'excision en bloc, parfois combinée avec la radiothérapie et/ou la chimiothérapie peut être, bien que rarement, curative. L'insertion de méthacrylate de méthyle dans la colonne vertébrale (cyphoplastie ou vertébroplastie) soulage la douleur et dilate et stabilise les tassements vertébraux qui n'ont pas d'extension dans les parties molles péridurales. Des techniques chirurgicales similaires, peu invasives, gagnent rapidement en popularité dans le traitement des maladies osseuses métastatiques du bassin et des extrémités.

Tumeurs osseuses métastatiques
Métastases lytiques du fémur proximal
Métastases lytiques du fémur proximal

Cette image montre une destruction osseuse due à une métastase secondaire à un carcinome à cellules rénales au niveau du fémur proximal. L'emplacement et l'importance de la destruction osseuse rendent le risque de fracture extrêmement élevé (fracture imminente).

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Image courtoisie de Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.

Métastases lytiques du fémur distal
Métastases lytiques du fémur distal

Cette radiographie montre une grande lésion lytique métastatique du condyle fémoral médial avec fracture pathologique imminente.

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Image courtoisie de Michael J. Joyce, MD, and David M. Joyce, MD.

Tumeurs osseuses du myélome multiple

Le myélome multiple, la tumeur osseuse maligne primitive la plus fréquente, survient principalement chez les personnes âgées. Il est souvent considéré comme une tumeur des cellules de la moelle osseuse plutôt que comme une tumeur primitive de l'os parce qu'il est d'origine hématopoïétique (voir aussi Myélome multiple). Bien que le myélome multiple soit considéré comme une tumeur hématologique, l'anomalie squelettique identifiée doit être différenciée des autres tumeurs osseuses. Il s'agit d'une néoplasie plasmocytaire caractérisée par une prolifération clonale de plasmocytes. Le diagnostic peut être établi par électrophorèse des protéines sériques et urinaires, qui identifiera un pic monoclonal chez la grande majorité des patients, lié à l'immunoglobuline produite en excès, typiquement IgG, IgA ou IgM. Le diagnostic est alors confirmé par la biopsie de moelle osseuse.

Le développement et la progression tumorale sont généralement multicentriques. Cependant, il peut également se présenter comme une lésion isolée sans atteinte systémique de la moelle, ce qu'on appelle un plasmocytome. Contrairement à ce que l'on observe dans la maladie métastatique, une scintigraphie osseuse ne montrera pas de manière fiable les lésions et des examens radiographiques complets du squelette doivent être effectués. Ces examens squelettiques montrent généralement des lésions lytiques bien circonscrites (lésions à l'emporte-pièce) ou une déminéralisation diffuse.

Certaines lésions osseuses répondent assez bien à la radiothérapie.

Points clés

  • Les carcinomes du sein, du poumon, de la prostate et des reins sont les sources les plus fréquentes des métastases osseuses.

  • Les métastases osseuses doivent être suspectées en cas de cancer connu, lorsque la douleur siège au niveau de plus d'un site, et/ou lorsque l'imagerie est évocatrice.

  • Les patients atteints d'un cancer d'organe solide connu et présentant une nouvelle lésion osseuse destructrice peuvent nécessiter une biopsie pour confirmer une maladie métastatique et exclure une deuxième tumeur primaire.

  • Le plus souvent, la radiothérapie, les bisphosphonates et les inhibiteurs du ligand du récepteur activateur du facteur nucléaire kappa-B (RANKL) (dénosumab) sont utilisés pour ralentir la destruction osseuse.

  • Les fractures pathologiques peuvent nécessiter un traitement chirurgical, afin de fixer la fracture ou de remplacer l'articulation fracturée.

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