Les tumeurs osseuses malignes primitives sont beaucoup moins fréquentes que les tumeurs osseuses métastatiques, en particulier chez l'adulte. Les tumeurs malignes osseuses primitives comprennent l'ostéosarcome, l'adamantinome, le chondrosarcome, le chordome, le sarcome d'Ewing osseux et les tumeurs malignes à cellules géantes. (Voir aussi Revue générale des tumeurs osseuses et articulaires et Revue générale des leucémies.) Le myélome multiple et le lymphome osseux sont également techniquement des tumeurs osseuses malignes primitives, mais il est préférable de les aborder dans le contexte des maladies osseuses métastatiques, car les principes thérapeutiques sont très similaires.
Les deux systèmes les plus utilisés pour classer ces tumeurs sont
L'American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, Version 9: dans le cas de l'ostéosarcome, du chondrosarcome et du sarcome d'Ewing, la classification par stade est basée sur l'histologie tumorale distincte, le grade histologique, la taille tumorale maximale, l'atteinte ganglionnaire et les métastases (classification TNM). Le manuel classe les tumeurs en 4 stades et est utilisé pour rapporter les données sur le cancer. Il est à noter que le système de classification actualisé comporte une classification différente pour les sarcomes du bassin et du rachis, intégrant des informations sur le nombre de segments pelviens et rachidiens impliqués.
Le système de classification de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS): utilisé par les chirurgiens en oncologie orthopédique, basé sur le grade histologique (p. ex., stade I: histologie de bas grade et stade II: histologie de haut grade), selon que la tumeur est entièrement contenue dans l'os [A] ou s'est étendue à l'extérieur du cortex dans les tissus mous environnants [B], et les métastases (stade III). L'ostéosarcome typique (conventionnel) avec une masse de tissus mous associée sans métastases est le stade IIB du système MSTS.
Ostéosarcome (sarcome ostéogénique)
L'ostéosarcome est la tumeur osseuse primitive maligne la plus fréquente (si l'on considère le myélome comme une tumeur des cellules médullaires et non comme une tumeur osseuse primitive) et est très malin. Il est plus fréquent chez les enfants et les adolescents, mais il peut survenir à tout âge. Il y a deux pics d'incidence; l'incidence est la plus élevée chez les adolescents et les très jeunes adultes (ce qui coïncide avec la poussée de croissance de l'adolescence) et un pic secondaire survient chez les adultes plus âgés (≥ 60 ans), en particulier chez ceux présentant des facteurs de risque tels qu'une maladie de Paget, des infarctus osseux et des zones osseuses précédemment exposées à une radiothérapie à haute dose pour un autre cancer plusieurs années auparavant. Les enfants porteurs du gène du rétinoblastome héréditaire (variantes du gène RB1) et du syndrome de Li-Fraumeni (gène TP53) présentent un risque plus élevé de développer un ostéosarcome.
L'ostéosarcome produit un ostéoïde malin (os immature) à partir des cellules osseuses tumorales. L'ostéosarcome se développe généralement autour du genou (fémur distal plus souvent que tibia proximal) ou dans d'autres os longs, en particulier dans la région métaphysodiaphysaire, et peut métastaser, généralement au poumon ou dans un autre os. La douleur, la tuméfaction/masse, et la perte de mobilité articulaire sont les symptômes habituels.
Image courtesy of Lukas Nystrom, MD.
Les données de l'imagerie varient et peuvent inclure des aspects condensés ou lytiques. Le diagnostic d'ostéosarcome nécessite une biopsie. Les patients doivent subir une TDM thoracique pour évaluer la présence de métastases pulmonaires, ainsi qu'une scintigraphie osseuse du corps entier en médecine nucléaire pour rechercher des métastases osseuses. L'IRM est réalisée sur l'ensemble de l'extrémité concernée pour évaluer les lésions métachrones (ou "lésions de saut"). La PET-TDM peut montrer des métastases à distance ou des lésions métachrones et constitue une modalité d'évaluation du stade en évolution.
Le traitement de l'ostéosarcome est basé sur une association de chimiothérapie et de chirurgie. L'utilisation d'une chimiothérapie adjuvante augmente la survie de < 20% à > 65% à 5 ans pour les patients présentant une maladie localisée (1). La chimiothérapie néoadjuvante commence avant la résection chirurgicale. L'objectif est de traiter la maladie micrométastatique précoce, supposée être présente même si elle n'est pas visible sur les examens d'imagerie de stadification. La diminution de la masse tumorale des tissus mous périphériques (à l'imagerie), l'augmentation de la minéralisation (sur radiographie), l'amélioration de la douleur, et la diminution du taux de phosphatase alcaline sérique sont tous des indicateurs d'une réponse favorable. Finalement, la réponse à la chimiothérapie est déterminée au moment de la résection chirurgicale par une cartographie histologique de la pièce réséquée effectuée par le pathologiste. Un facteur pronostique positif est une nécrose tumorale > 95% lors de la cartographie histologique de la pièce réséquée effectuée par le pathologiste. L'objectif de la chirurgie est de réséquer la tumeur—y compris tous les tissus réactionnels environnants et une marge de tissu normal—en bloc, pour éviter la dissémination microscopique de cellules tumorales. La nécrose et les marges chirurgicales sont d'une importance critique pour le pronostic du patient. Si une marge négative ne peut être obtenue par chirurgie conservatrice du membre, l'amputation doit être envisagée.
Plus de 85% des patients peuvent être traités par la chirurgie orthopédique conservatrice sans diminution du taux de survie à long terme.
Il est nécessaire de poursuivre la chimiothérapie après la chirurgie. Si la nécrose tumorale est presque complète (> 90%) après la chimiothérapie pré-opératoire, le taux de survie à 5 ans est rapporté entre 70 et 74% (2). Une maladie métastatique limitée (p. ex., oligométastatique) aux poumons peut être traitée par thoracotomie et résection cunéiforme des lésions pulmonaires.
Des variantes de l'ostéosarcome différentes de l'ostéosarcome classique qui se produisent beaucoup moins fréquemment comprennent des lésions superficielles corticales, comme l'ostéosarcome parostéal et l'ostéosarcome périosté. L'ostéosarcome parostéal atteint le plus souvent la corticale postérieure du fémur distal et est généralement de bas grade. L'ostéosarcome parostéal nécessite une résection chirurgicale en bloc, mais ne requiert pas de chimiothérapie si l'examen histologique de la pièce réséquée confirme que la tumeur est de bas grade.
L'ostéosarcome périosté est plutôt une tumeur de la surface de la matrice cartilagineuse qui contient également une matrice osseuse et est malin. Il est souvent situé au milieu de la diaphyse fémorale et apparaît comme un motif en 'éclat de soleil' sur les radiographies. La probabilité de métastases à partir de l'ostéosarcome périosté est beaucoup plus élevée que pour l'ostéosarcome parostéal, mais un peu plus faible que pour les ostéosarcomes typiques. La plupart du temps, les ostéosarcomes périostés sont traités comme les ostéosarcomes conventionnels par chimiothérapie et résection chirurgicale en bloc.
Adamantinome
L'adamantinome est rare (< 1% des tumeurs osseuses malignes) et se développe le plus souvent dans le tibia, parfois au niveau du péroné. Il peut survenir à tout âge, mais il survient le plus souvent chez les jeunes et les personnes d'âge moyen. L'adamantinome est une tumeur maligne à croissance lente qui se manifeste souvent par une douleur et une masse palpable.
Image courtoisie de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
La lésion se manifeste généralement au niveau de la crête antérieure du tibia et les radiographies montrent un aspect ostéolytique en "bulle de savon". L'aspect histologique est un motif biphasique de nids de cellules épithéliales dans un contexte de tissu fibreux. Les cellules tumorales sont positives à la kératine. La lésion peut être confondue avec une dysplasie ostéofibreuse du cortex tibial antérieur, qui est une entité bénigne. Il est probable que la dysplasie ostéofibreuse du cortex tibial antérieur se situe dans le même spectre de maladie que l'adamantinome (3), et peut être une lésion précurseur, mais sans la composante épithéliale qui la caractériserait comme maligne.
Les métastases sont principalement aux poumons, mais elles sont rares.
Le traitement de l'adamantinome consiste en une résection large et en une reconstruction du défect. Parfois, l'amputation est nécessaire si des marges chirurgicales négatives ne peuvent être obtenues ou si le défaut résultant n'est pas reconstructible.
Chondrosarcome
Les chondrosarcomes sont des tumeurs malignes formant du cartilage. La majorité des chondrosarcomes sont des tumeurs primitives. Ils peuvent également être secondaires et à proximité d'un enchondrome ou d'un ostéochondrome bénin existant, en particulier dans le cas d'enchondromatose (p. ex., maladie d'Ollier et syndrome de Maffucci) ou d'exostoses héréditaires multiples (EHM). Les chondrosarcomes ont tendance à survenir chez les adultes d'âge moyen et les personnes âgées. Ils peuvent se développer dans les os plats (p. ex., le bassin, l'omoplate) ou dans n'importe quel os long (le plus souvent le fémur et l'humérus parmi les os longs) et peuvent avoir une composante s'étendant aux tissus mous environnants.
Image courtoisie de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Les radiographies révèlent souvent des calcifications punctiformes dans la matrice de la tumeur. La quantité de calcification peut varier. Les chondrosarcomes donnent également souvent une destruction de l'os cortical et une perte des travées osseuses normales. L'IRM peut bien montrer l'étendue complète de l'atteinte médullaire et démontre également la masse des tissus mous, si présente. Une scintigraphie osseuse doit être réalisée pour compléter l'évaluation du stade, à la recherche d'autres sites potentiels d'atteinte osseuse. Bien que le chondrosarcome soit souvent facilement diagnostiqué sur la seule base des résultats radiographiques, la biopsie est utile en cas de doute diagnostique et peut également aider à déterminer le grade tumoral (probabilité de métastase) si cette information est utile pour orienter les alternatives thérapeutiques. Cependant, il convient de noter qu'il est souvent difficile de différencier les chondrosarcomes de bas grade des enchondromes par l'imagerie et l'histologie (4).
Les chondrosarcomes intramédullaires de bas grade (grade 1) sont souvent traités par curetage intralésionnel avec l'ajout d'un adjuvant (thermique ou chimique). Certains chirurgiens préfèrent la résection chirurgicale en bloc dans le cas des tumeurs de bas grade afin de réduire le risque de récidive. Les tumeurs de grade intermédiaire ou élevé nécessitent un traitement plus agressif, sous la forme d'une résection large. Lorsqu'une résection chirurgicale avec maintien de la fonction n'est pas possible, ou si une marge adéquate ne peut être obtenue, une amputation peut s'avérer nécessaire. Il n'existe pas d'autres thérapies jugées efficaces contre le chondrosarcome. En raison de la possibilité d'une contamination tumorale, un soin méticuleux est de mise pour éviter les fuites de cellules tumorales dans les tissus mous lors d'une biopsie ou de la chirurgie. La récidive est inévitable si des cellules tumorales se répandent hors de la tumeur. Si aucune fuite ne se produit, le taux de guérison dépend du grade tumoral. Les tumeurs de bas grade sont presque toutes guéries par un traitement adéquat. Comme ces tumeurs sont peu vascularisées, la chimiothérapie et la radiothérapie ont peu d'efficacité.
Chordome
Le chordome est une tumeur maligne rare qui se développe à partir des restes de la notochorde primitive. Il affectionne les extrémités de la colonne vertébrale, en général au milieu du sacrum ou près de la base du crâne. Un chordome de la région sacrococcygienne provoque généralement des douleurs importantes. Un chordome dans la base du crâne peut causer des déficits dans un nerf crânien, le plus souvent dans le nerf optique. Les symptômes du chordome peuvent précéder le diagnostic de plusieurs mois voire des années.
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Un chordome apparaît sur l'imagerie comme une lésion osseuse destructrice qui peut être associée à une masse de tissus mous. Il est mieux visualisé par IRM ou TDM compte tenu de la prédominance de la composante des tissus mous. Une biopsie est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Le type cellulaire pathognomonique est la cellule physalifère; ces cellules sont caractérisées par leur grande taille et un petit noyau rond, ainsi qu'un cytoplasme d'apparence vacuolaire.
Les chordomes de la région sacrococcygienne peuvent être guéris par l'excision radicale en bloc, avec ou sans radiothérapie adjuvante. La chirurgie implique presque certainement le sacrifice de toutes les racines nerveuses au niveau de l'atteinte et en dessous. Selon le niveau de l'atteinte tumorale, la chirurgie proposée entraîne une morbidité substantielle avec perte des fonctions intestinales, vésicales et/ou sexuelles (5). Si la chirurgie est jugée excessivement destructrice, une radiothérapie à visée curative peut être proposée à sa place. Les chordomes de la base du crâne sont généralement inaccessibles à la chirurgie mais peuvent répondre à la radiothérapie. Le taux de récidive locale est élevé après résection de la tumeur. Des métastases, bien que moins fréquentes, peuvent survenir.
Sarcome d'Ewing de l'os
Le sarcome d'Ewing de l'os est une tumeur osseuse à cellules rondes bleue avec un pic d'incidence entre 10 et 20 ans. Le sarcome d'Ewing est apparenté aux tumeurs neuroectodermiques primitives périphériques (PNET) et à la tumeur maligne d'Askin à petites cellules de la paroi thoracique, qui sont maintenant considérées comme appartenant à la famille des sarcomes d'Ewing. La plupart des tumeurs se développent dans les extrémités, mais n'importe quel os peut être atteint. Le sarcome d'Ewing atteint le plus souvent la région diaphysaire avec une certaine extension à la région métaphysaire. La douleur et la tuméfaction sont les symptômes les plus fréquents.
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La destruction lytique, en particulier un modèle perméatif, est le signe le plus fréquemment observé à l'imagerie, mais plusieurs couches de néoformation osseuse réactionnelle sous-périostée peuvent donner un aspect en peau d'oignon. Les radiographies ne montrent généralement pas l'étendue complète de l'atteinte osseuse et une importante masse de tissus mous entoure habituellement l'os affecté. L'IRM définit mieux l'importance du processus, ce qui permet d'orienter le traitement.
Beaucoup d'autres tumeurs bénignes et malignes peuvent apparaître de façon très similaire, aussi le diagnostic du sarcome d'Ewing repose-t-il sur la biopsie. Parfois, ce type de tumeur peut être confondu avec une infection. Le diagnostic histologique précis peut être obtenu par analyse cytogénétique et identification des marqueurs moléculaires, notamment la recherche d'une translocation chromosomique typique entre les chromosomes 11 et 22 aboutissant au produit de fusion EWSR1-FLI1. Ce produit de fusion est présent dans environ 85% des cas; cependant, plusieurs translocations structurelles différentes dans différents modèles de gènes de fusion ont été identifiées (6).
Image courtoisie de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
Le traitement du sarcome d'Ewing comprend la chimiothérapie et la chirurgie avec ou sans radiothérapie. Actuellement, > 60% des patients atteints d'un sarcome d'Ewing localisé primitif peuvent être guéris grâce à cette approche multimodale (7). Le traitement est parfois possible même si des métastases existent. La chimiothérapie associée à une résection chirurgicale en bloc, si possible, présente un taux de rechute locale inférieur à celui de la chimiothérapie associée à la radiothérapie, bien que ces différences soient faibles et doivent être pesées en regard de la morbidité de la résection chirurgicale. Le plus souvent, la chirurgie est préférée lorsque cela est possible.
Lymphome de l'os
Le lymphome osseux affecte principalement les adultes. Le sous-type typique est le lymphome diffus à grandes cellules B. Il peut toucher n'importe quel os. La tumeur est composée principalement de petites cellules rondes, souvent avec un mélange de cellules réticulaires, de lymphoblastes et de lymphocytes. Elle peut se développer comme une tumeur osseuse primitive isolée, en association avec des tumeurs similaires dans d'autres tissus, ou comme une métastase d'une maladie lymphomateuse connue des tissus mous. La douleur et le gonflement sont les symptômes habituels du lymphome de l'os. Une fracture pathologique peut être un symptôme révélateur.
Image courtoisie de Michael J. Joyce, MD, and Hakan Ilaslan, MD.
L'imagerie révèle la destruction osseuse, qui peut revêtir un aspect marbré ou tacheté, voire infiltratif et perméatif, souvent avec une volumineuse masse de tissus mous perceptible cliniquement et visible à la radiographie. Dans de nombreux cas, l'étendue de l'atteinte des tissus mous et de la moelle observée à l'IRM sera très importante par rapport aux anomalies visibles sur les radiographies. Cependant, dans les cas de maladie avancée, tout le contour de l'os atteint peut avoir disparu.
Le sous-type histologique le plus courant est le lymphome diffus à grandes cellules B. Dans le lymphome diffus à grandes cellules B primitif de l'os isolé, le taux de survie à 5 ans est de 88% (8).
Les lymphomes osseux sont généralement traités par chimiothérapie systémique. La radiothérapie peut être utilisée comme adjuvant dans certains cas si une réponse radiographique inadéquate est observée après la chimiothérapie. La stabilisation des os longs peut être nécessaire pour prévenir ou traiter une fracture pathologique. Parfois, une arthroplastie est nécessaire pour traiter une fracture pathologique irrécupérable près de l'extrémité de l'os.
Références
1. Link MP, Goorin AM, Horowitz M, et al. Adjuvant chemotherapy of high-grade osteosarcoma of the extremity. Updated results of the Multi-Institutional Osteosarcoma Study. Clin Orthop Relat Res. 1991;(270):8-14.
2. Richardson SM, Wurtz LD, Collier CD. Ninety Percent or Greater Tumor Necrosis Is Associated With Survival and Social Determinants of Health in Patients With Osteosarcoma in the National Cancer Database. Clin Orthop Relat Res. 2023 Mar 1;481(3):512-522. doi: 10.1097/CORR.0000000000002380. Epub 2022 Sep 13. PMID: 36099400; PMCID: PMC9928876.
3. Nascimento AF, Kilpatrick SE, Reith JD. Osteofibrous Dysplasia and Adamantinoma. Surg Pathol Clin. 2021;14(4):723-735. doi:10.1016/j.path.2021.06.012
4. Skeletal Lesions Interobserver Correlation among Expert Diagnosticians (SLICED) Study Group. Reliability of histopathologic and radiologic grading of cartilaginous neoplasms in long bones. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2113-2123. doi:10.2106/JBJS.F.01530
5. Moran D, Zadnik PL, Taylor T, et al. Maintenance of bowel, bladder, and motor functions after sacrectomy. Spine J. 2015;15(2):222-229. doi:10.1016/j.spinee.2014.08.445
6. Riggi N, Suvà ML, Stamenkovic I. Ewing's Sarcoma. Reply. N Engl J Med. 2021;384(15):1477-1478. doi:10.1056/NEJMc2102423
7. Cotterill SJ, Ahrens S, Paulussen M, et al. Prognostic factors in Ewing's tumor of bone: analysis of 975 patients from the European Intergroup Cooperative Ewing's Sarcoma Study Group. J Clin Oncol. 2000;18(17):3108-3114. doi:10.1200/JCO.2000.18.17.3108
8. Beal K, Allen L, Yahalom J. Primary bone lymphoma: treatment results and prognostic factors with long-term follow-up of 82 patients. Cancer. 2006 Jun 15;106(12):2652-6. doi: 10.1002/cncr.21930. PMID: 16700039.
