Incontinence urinaire chez l'adulte

Il existe plusieurs causes d'incontinence transitoire (voir tableau Causes d'incontinence transitoire). Un aide-mémoire utile pour de nombreuses causes transitoires est DIAPPERS (langes en anglais) (avec un P supplémentaire): (Delirium) Confusion mentale, Infection (habituellement, infections urinaires symptomatiques), urétrite et vaginite Atrophiques, Médicaments (Pharmaceuticals) (p. ex., qui ont des propriétés alpha-adrénergiques, cholinergiques ou anticholinergiques; les diurétiques; les sédatifs), troubles Psychiatriques (en particulier la dépression), Excès de diurèse (polyurie), mobilité Restreinte et Fécalome (Stool impaction).

L'incontinence est provoquée par une altération durable touchant l'innervation ou les muscles. Les mécanismes habituellement évoqués pour décrire ces problèmes sont une insuffisance du col vésical, une hyperactivité ou une hypoactivité du détrusor, une dyssynergie vésico-sphinctérienne (entre le détrusor et le sphincter) ou une association de ces troubles (voir tableau Causes d'incontinence). Cependant, ces mécanismes sont également impliqués dans certaines causes transitoires.

L'insuffisance d'occlusion du col vésical est une cause fréquente d'incontinence d'effort chez la femme. Chez la femme, elle est habituellement due à une faiblesse des muscles du plancher pelvien ou de l'aponévrose pelvienne. Une telle faiblesse résulte généralement d'accouchements multiples par voie vaginale, d'une chirurgie pelvienne (dont l'hystérectomie), de modifications liées à l'âge (dont une urétrite atrophique) ou d'une association de ces facteurs étiologiques. Il en résulte une ptose de la jonction urétrovésicale, le col vésical et l'urètre deviennent hypermobiles et la pression dans l'urètre devient plus faible que celle qui règne dans la vessie. Chez l'homme, une cause fréquente est une lésion du sphincter ou du col de la vessie et de l'urètre postérieur après prostatectomie radicale.

Un obstacle vésical est une cause fréquente d'incontinence chez l'homme, bien que la plupart des patients atteints d'un obstacle ne soient pas incontinents. L'obstacle, chez l'homme, résulte fréquemment d'une hyperplasie bénigne de la prostate, d'un cancer de la prostate ou d'une sténose urétrale. Dans les deux sexes, un fécalome peut être cause d'obstacle. Chez la femme, les obstacles peuvent résulter d'un antécédent d'intervention chirurgicale pour incontinence ou d'une cystocèle prolabée causant une courbure de l'urètre pendant l'effort de miction.

Les obstacles induisent une distension vésicale chronique importante, qui entraîne une perte de sa fonction contractile; par la suite, la vessie ne pouvant se vider complètement. Un obstacle peut également induire une hyperactivité du détrusor et une incontinence par impériosité mictionnelle. Lorsque le muscle du détrusor perd sa capacité à se contracter, il peut s'ensuivre une incontinence par regorgement. Certaines causes d'obstruction vésicale (p. ex., de gros diverticules vésicaux, cystocèles, infections vésicales, calculs et tumeurs vésicales) sont accessibles à un traitement.

L'hyperactivité du détrusor est une cause fréquente d'incontinence par impériosité chez le patient âgé et plus jeune. Le détrusor se contracte par intermittence sans raison apparente, habituellement lorsque la vessie est partiellement ou presque pleine. L'hyperactivité du détrusor peut être idiopathique ou peut résulter d'un dysfonctionnement du centre inhibiteur frontal de la miction (souvent liée à des lésions de vieillissement ou à une démence voire à un accident vasculaire cérébral) ou d'un obstacle à l'évacuation de la vessie. L'hyperactivité du détrusor avec contractilité diminuée est une variante de l'incontinence par impériosité caractérisée par des mictions pressantes, une pollakiurie, un débit faible, une rétention urinaire, une vessie trabéculée et un volume résiduel post-mictionnel > 50 mL. Cette forme peut simuler un "prostatisme" chez l'homme ou une incontinence d'effort chez la femme.

Le terme de vessie hyperactive est parfois utilisé pour décrire l'urgenturie (avec ou sans incontinence) qui est souvent accompagnée d'une pollakiurie et d'une nycturie.

L'hypoactivité du détrusor entraîne une rétention d'urines et une incontinence par regorgement chez près de 5% des patients qui perdent leurs urines. Elle peut être due à une lésion médullaire ou de l'innervation vésicale (p. ex., par hernie discale, tumeur ou chirurgie), par une neuropathie périphérique ou végétative ou par d'autres troubles neurologiques (voir tableau Causes d'incontinence). Les anticholinergiques et les opiacés diminuent beaucoup la contractilité du détrusor; ces médicaments sont des causes transitoires fréquentes. Le détrusor peut être peu actif chez l'homme atteint d'un obstacle chronique; il peut alors être remplacé par un tissu fibreux et conjonctif et empêche ainsi l'évacuation vésicale même quand l'obstacle est levé. Chez la femme, l'hypoactivité du détrusor est habituellement idiopathique. Une perte d'efficacité du détrusor moins marquée est habituelle chez la femme âgée. Une telle perte de contractilité n'entraîne pas d'incontinence mais peut compliquer le traitement s'il existe des causes d'incontinence associées.

La dyssynergie vésico-sphinctérienne (entre le détrusor et le sphincter) (perte de synchronisation entre la contraction vésicale et la relaxation du sphincter urinaire externe) peut entraîner une obstruction du col vésical, avec, pour conséquence, une incontinence par regorgement. La dyssynergie est souvent due à une lésion médullaire qui interrompt les signaux vers le centre pontique de la miction, qui coordonne la relaxation du sphincter et la contraction vésicale. Au lieu de s'ouvrir lorsque la vessie se contracte, le sphincter se ferme, formant barrage à l'évacuation vésicale. La dyssynergie entraîne une vessie à cellules et colonnes, des diverticules, une déformation de la vessie dite en "arbre de Noël" observée sur un cystogramme, une hydronéphrose et une insuffisance rénale.

Une altération fonctionnelle (p. ex., des troubles cognitifs, une mobilité réduite, une maladresse manuelle, des troubles associés, un manque de détermination), en particulier chez les personnes âgées, contribue à pérenniser l'incontinence mais la provoque rarement.

L'anamnèse se concentre sur la durée et les modalités de la miction, le transit intestinal, la consommation de médicaments et les antécédents de chirurgie gynécologique et pelvienne. Un journal de l'activité mictionnelle peut contribuer à identifier les causes. Pendant 48 à 72 heures, le patient ou le soignant note le volume et l'horaire de chaque miction et chaque épisode d'incontinence en rapport avec les activités associées (en particulier manger, boire et prendre un médicament) et pendant le sommeil. L'abondance de la fuite d'urine peut consister en de simples gouttes, être mineure, moyenne ou trempant les sous-vêtements; ou par des mesures (qui évaluent le volume d'urine absorbé par les protections féminines ou des couches pendant une période de 24 heures).

Si le volume de la plupart des mictions nocturnes est très inférieur à la capacité de la vessie (définie comme le plus grand volume de miction unique enregistré dans le carnet), la cause est à chercher dans un problème lié au sommeil (le patient urine puisqu'il est, de toute façon, réveillé) ou une anomalie vésicale (les patients qui ne présentent pas de dysfonctionnement vésical ou d'un trouble du sommeil ne se réveillent que pour uriner lorsque la vessie est pleine).

Chez l'homme qui présente une symptomatologie obstructive (retenue mictionnelle, jet urinaire faible, mictions intermittentes, impression d'évacuation vésicale incomplète), environ 1/3 ont une hyperactivité du détrusor sans obstruction réelle.

Des mictions impérieuses ou un jet d'urine soudain sans avertissement ou sans augmentation préalable de la pression intra-abdominale (souvent dénommée incontinence réflexe ou inconsciente) témoignent généralement d'une hyperactivité du détrusor.

Examen neurologique, du pelvis et du rectum.

L'examen neurologique comprend l'appréciation de l'état mental, de la marche et de la fonction des membres inférieurs ainsi que la recherche de signes de neuropathie périphérique ou végétative, dont une hypotension orthostatique. Le cou et les membres supérieurs doivent être examinés à la recherche de signes de spondylose cervicale ou de canal cervical étroit. La colonne vertébrale doit être examinée afin de chercher les éléments en faveur d'une précédente intervention chirurgicale, des déformations, des dépressions ou des touffes pilaires suggérant des anomalies médullaires.

L'innervation du sphincter urétral externe, qui partage les mêmes racines sacrées que le sphincter anal, peut être évaluée par la sensibilité périnéale:

• Sensibilité périnéale

• La contraction volontaire du sphincter anal (S2 à S4)

• Le réflexe anal (S4 à S5) qui est la contraction du sphincter anal déclenchée en touchant légèrement la peau péri-anale

• Le réflexe bulbocaverneux (S2 à S4), qui représente la contraction du sphincter anal déclenchée par une pression sur le gland ou le clitoris

Cependant, l'absence de ces réflexes n'est pas nécessairement pathologique.

Le toucher vaginal peut identifier chez la femme une vaginite et une urétrite atrophiques, une hypermobilité urétrale et une faiblesse du plancher pelvien avec ou sans prolapsus des organes génitaux. Une muqueuse vaginale pâle et fine avec perte de ses striations indique l'existence d'une vaginite atrophique. L'hypermobilité urétrale peut être observée pendant la toux lorsque la paroi vaginale postérieure est stabilisée par un spéculum. Une cystocèle, une entérocèle ou une rectocèle ou un prolapsus utérin évoquent une faiblesse du plancher pelvien. Lorsque la paroi opposée est stabilisée par un spéculum, le bombement de la paroi antérieure indique l'existence d'une cystocèle et le bombement de la paroi postérieure indique celle d'une rectocèle ou d'une entérocèle. La faiblesse du plancher pelvien n'est pas en soi évocatrice d'une étiologie, à moins qu'une volumineuse cystocèle prolabée ne soit présente.

Le toucher rectal peut découvrir un fécalome, une masse rectale et, chez l'homme, des nodules prostatiques. Le volume de la prostate doit être pris en compte mais il est peu corrélé au degré d'obstruction du col vésical. La palpation sus-pubienne et la percussion recherchent une distension vésicale n'ont habituellement que peu d'intérêt sauf dans des cas extrêmes de rétention urinaire aiguë.

Le test de stress urinaire peut être effectué sur la table d'examen en cas de suspicion d'incontinence d'effort; cette méthode présente une sensibilité et une spécificité de > 90%. La vessie doit être pleine; et le patient est assis en se tenant droit ou presque, les jambes écartées, il relâche la région périnéale et tousse fortement une fois:

• Une fuite d'urine immédiate qui débute et s'arrête avec la toux confirme l'existence d'une incontinence d'effort.

• Une fuite retardée ou persistante indique une hyperactivité du détrusor déclenchée par la toux.

Si la toux déclenche la fuite, la manœuvre peut être répétée tandis que le médecin place 1 ou 2 doigts dans le vagin afin de soulever l'urètre (épreuve de Marshall-Bonney); l'incontinence corrigée par cette manœuvre peut être traitée avec succès par la chirurgie.

• Les résultats peuvent être faux positifs si les patients ont soudainement envie d'uriner pendant le test.

• Les résultats peuvent être faussement négatifs si le patient ne se détend pas, si la vessie n'est pas pleine, si la toux n'est pas vigoureuse ou en cas de cystocèle volumineuse (chez la femme). En cas de gros cystocèles, le test doit être répété chez une patiente en décubitus dont on réduit la cystocèle, si cela est possible

• ECBU

• Dosage de l'urée urinaire sérique, créatinine

• Volume résiduel post-mictionnel

• Parfois tests urodynamiques

Un ECBU, une mesure de l'urée et de la créatinine sériques sont nécessaires. D'autres tests peuvent comprendre la glycémie et la calcémie (avec l'albuminémie afin d'apprécier la calcémie corrigée) si le catalogue mictionnel évoque une polyurie, l'ionogramme si le patient est confus et un taux de vitamine B12 si les données cliniques évoquent une neuropathie.

Le volume résiduel post-mictionnel peut être évalué par sondage ou par échographie (de préférence). L'addition du volume résiduel post-mictionnel et du volume de la miction constitue une estimation de la capacité vésicale totale et aide à évaluer la proprioception vésicale. Un volume < 50 mL est normal; < 100 mL est habituellement acceptable chez les patients > 65 ans mais anormal chez les patients plus jeunes; et > 100 mL peut évoquer une hypoactivité du détrusor et une obstruction du col vésical.

Un examen urodynamique est indiqué lorsque le bilan clinique et les tests mentionnés ci-dessus sont normaux ou lorsque les anomalies doivent être définies précisément avant une intervention chirurgicale.

La cystométrie permet de diagnostiquer une incontinence par impériosité, mais sa sensibilité et sa spécificité ne sont pas connues. De l'eau stérile est introduite dans la vessie par paliers de 50 mL en utilisant une seringue de 50 mL et un cathéter urétral de 12 à 14 F jusqu'à ce que le patient ressente un besoin impérieux d'uriner ou des contractions vésicales, détectées par des changements du niveau liquide dans la seringue. Si < 300 mL entraîne un besoin pressant d'uriner ou des contractions vésicales, une hyperactivité du détrusor et une incontinence par impériosité sont probables.

On effectue une débitmétrie afin de confirmer ou exclure chez l'homme une obstruction du col vésical. Les résultats reposent sur le volume initial de la vessie, mais un pic de débit < 12 mL/s associé à un volume urinaire ≥ 200 mL et une miction prolongée évoquent l'existence d'une obstruction du col vésical ou d'une hypoactivité du détrusor. Un débit ≥ 12 mL/s exclut une obstruction et peut évoquer une hyperactivité du détrusor. Pendant ces épreuves, on demande au patient de placer la main sur l'abdomen afin de vérifier l'effort mictionnel, en particulier si l'on a un doute sur une incontinence d'effort et si on envisage un acte chirurgical. Les tests d'effort évoquent une atonie du détrusor qui peut prédisposer le patient à une rétention post-opératoire.

Par cystomanométrie, les courbes de pression-volume et la sensibilité de la vessie à la réplétion sont enregistrées alors qu'elle est remplie d'eau stérile; un test de provocation (avec du bétanéchol ou de l'eau glacée) est utilisé pour stimuler les contractions de la vessie.

L'électromyographie des muscles périnéaux est utilisée afin d'évaluer l'innervation et la fonction du sphincter. Les pressions urétrales, abdominales et rectales sont mesurées.

Les études en vidéo de pression-débit, habituellement effectuées avec l'urétrocystographie mictionnelle, peuvent corréler la contraction vésicale, l'efficacité du col vésical et la synergie entre sphincter et détrusor, mais le matériel adapté n'est pas disponible partout.

On apprend au patient à limiter ses apports liquidiens à des moments déterminés (p. ex., avant de sortir, 3 à 4 heures avant le coucher), à éviter les liquides qui irritent la vessie (p. ex., les boissons contenant de la caféine) et à boire 1500 à 2000 mL de liquide/jour (car une urine hypertonique est irritante pour la vessie).

Certains patients, en particulier ceux souffrant d'une mobilité restreinte ou de troubles cognitifs, tirent bénéfice d'une chaise percée portable. D'autres utilisent des garnitures absorbantes ou des sous-vêtements spéciaux garnis de protections. Ces produits peuvent améliorer de façon significative la qualité de vie du patient et de ses soignants. Cependant, ils ne doivent pas remplacer les mesures qui peuvent contrôler ou supprimer l'incontinence et les changes doivent être fréquents afin d'éviter l'irritation cutanée et les infections urinaires.

Le patient tire bénéfice d'une rééducation vésicale (afin de modifier les habitudes mictionnelles) et d'une adaptation des apports liquidiens. La rééducation vésicale implique habituellement des mictions programmées (toutes les 2 à 3 heures) lorsque le patient est éveillé. Au fil du temps, cet intervalle peut être porté à toutes les 3 à 4 heures lorsque le patient est éveillé. Les mictions sont provoquées chez les patients qui ont un handicap cognitif; on leur demande toutes les 2 heures s'ils ressentent l'envie d'uriner ou non. Un journal mictionnel aide à déterminer la fréquence et les moments ou la miction est indiquée et si le patient peut percevoir une sensation de réplétion vésicale.

Les exercices de rééducation musculaire du plancher pelvien (p. ex., les exercices de Kegel) sont souvent efficaces, notamment pour l'incontinence d'effort. La patiente doit contracter ses muscles pelviens (pubo-coccygiens et paravaginaux), plutôt que ceux des cuisses, de l'abdomen ou des fesses. Les muscles sont contractés pendant 10 s, puis relâchés pendant 10 s, 10 à 15 fois, 3 fois/jour. Une reprise des exercices est souvent nécessaire et le biofeedback est souvent utile. Chez la femme âgée de < 75 ans, le taux de guérison est de 10 à 25% et une amélioration se produit chez plus 40 à 50%, en particulier si les patientes sont motivées; font les exercices selon les instructions; reçoivent des instructions écrites et/ou des visites programmées pour les encourager. Des muscles du plancher pelvien faibles ou dysfonctionnels peuvent souvent être renforcés par des programmes de kinésithérapie spécialisés dirigés par des praticiens qui ont une expertise dans ce domaine.

La stimulation électrique du plancher pelvien est une version automatisée des exercices de Kegel; elle utilise un courant électrique afin d'inhiber l'hyperactivité du détrusor et de contracter les muscles pelviens. Les avantages sont une amélioration de l'observance et de la contraction des muscles pelviens en cause, mais les avantages sur les seules anomalies comportementales sont mal connus.

Les médicaments sont souvent utiles (voir tableau Médicaments utilisés pour traiter l'incontinence). Ils comprennent les anticholinergiques et les antimuscariniques, qui relâchent le détrusor et les alpha-agonistes, qui augmentent le tonus du sphincter. Les médicaments qui ont de forts effets anticholinergiques doivent être utilisés prudemment chez les personnes âgées. Les alpha-antagonistes et les inhibiteurs de la 5alpha-réductase sont utilisés pour traiter une obstruction de la vessie chez l'homme souffrant d'impériosité ou d'une incontinence par regorgement. Certains de ces médicaments sont utilisés en dehors des indications de l'AMM.

Le traitement vise à réduire l'hyperactivité du détrusor; il débute par une rééducation vésicale, des exercices de Kegel, des techniques de relaxation (1). Le biofeedback peut être utilisé avec ces traitements. Les médicaments peuvent également être nécessaires, de même qu'un autosondage intermittent (p. ex., lorsque le volume résiduel post-mictionnel est important). On utilise rarement la stimulation du nerf sacré, les gestes endovésicaux et la chirurgie.

La rééducation vésicale aide le patient à tolérer et finalement à inhiber les contractions du détrusor. Les intervalles réguliers entre les mictions sont progressivement allongés (p. ex., 30 min tous les 3 jours afin de conserver la continence urinaire) et améliorer la tolérance des contractions du détrusor. Les techniques de relaxation peuvent améliorer la réponse émotionnelle et physique au besoin pressant d'uriner. Se détendre, rester debout ou assis (plutôt que de se précipiter aux toilettes) et contracter les muscles du plancher pelvien peut aider le patient à supprimer le besoin pressant d'uriner.

Les médicaments (voir tableau Médicaments utilisés pour traiter l'incontinence) doivent compléter et non remplacer les changements de comportement. Les médicaments le plus souvent utilisés sont l'oxybutynine et la toltérodine; les deux sont anticholinergiques et antimuscariniques et sont disponibles dans les formes à libération prolongée qui peuvent être prises par voie orale 1 fois/jour. L'oxybutynine est disponible en patch cutané à renouveler 2 fois/semaine et en gels topiques qui sont appliqués sur la peau quotidiennement.

Les nouveaux médicaments aux propriétés anticholinergiques et antimuscariniques comprennent la solifénacine et la darifénacine, qui sont prises par voie orale 1 fois/jour et le trospium, qui est pris 1 ou 2 fois/jour. Des médicaments peuvent être nécessaires afin de supprimer les symptômes d'impériosité dus à une hyperactivité du détrusor (hyperactivité) avec contractilité diminuée. Les médicaments d'action initiale rapide (p. ex., oxybutynine à effet immédiat) sont utilisés à titre prophylactique si l'incontinence se manifeste à des horaires prévisibles. Les associations médicamenteuses peuvent augmenter à la fois l'efficacité et les effets indésirables, ce qui limite éventuellement cette option thérapeutique chez les sujets âgés. L'onabotulinumtoxine A est administrée par injection cystoscopique dans le muscle détrusor et est utile pour traiter l'incontinence par impériosité réfractaire à d'autres traitements chez les patients ayant des causes neurologiques (p. ex., sclérose en plaques, dysfonctionnement de la moelle épinière). Le vibegron est un agoniste bêta-3 adrénergique utilisé pour traiter l'hyperactivité vésicale avec symptômes d'incontinence par impériosité, d'urgenturie et de pollakiurie (2).

La stimulation du nerf sacré est indiquée chez le patient qui souffre d'une incontinence sévère par impériosité, réfractaire aux autres traitements. On pense qu'elle agit en inhibant la voie centrale des afférences sensitives de la vessie. La procédure débute par une stimulation nerveuse percutanée des racines nerveuses S3 pendant au moins 3 jours; si le patient répond à cette procédure, un neurostimulateur est implanté de façon permanente sous la peau des fesses.

La stimulation du nerf tibial postérieur (PTNS) est une technique similaire à la neuromodulation électrique pour le traitement des troubles mictionnels qui a été développée comme une alternative moins invasive à la stimulation traditionnelle du nerf sacré. Une aiguille est insérée au-dessus de la malléole médiale près du nerf tibial postérieur suivie par l'application d'une stimulation à basse tension dans des sessions de 30 min données chaque semaine pendant 10 à 12 semaines. La durabilité de la stimulation du nerf tibial postérieur n'est pas démontrée.

La chirurgie est un dernier recours, qui n'est le plus souvent utilisé que chez le patient jeune souffrant d'une incontinence sévère par impériosité, réfractaire aux autres traitements. La cystoplastie d'agrandissement, qui consiste à anastomoser une anse intestinale à la vessie afin d'augmenter sa capacité, est très souvent indiquée. L'autosondage intermittent peut être nécessaire si la cystoplastie d'agrandissement entraîne des contractions vésicales faibles et une mauvaise coordination de la pression abdominale (manœuvre de Valsalva) avec relâchement du sphincter. La myomectomie du détrusor peut être faite pour diminuer les contractions vésicales indésirables. En dernier recours, une dérivation urinaire peut permettre à l'urine d'être évacuée hors de la vessie. Le choix du traitement repose sur l'existence d'autres troubles, les limitations des capacités physiques et le choix du patient.

Le traitement comprend la rééducation vésicale et les exercices de Kegel. Les médicaments, la chirurgie (3), d'autres procédés ou, chez la femme, des systèmes occlusifs, sont également souvent nécessaires. Le traitement est généralement approprié afin de corriger le défaut d'ouverture du col vésical mais comprend des modalités relatives à l'incontinence par impériosité lorsqu'une hyperactivité du détrusor est en cause. Eviter les efforts physiques qui entraînent l'incontinence peut être bénéfique. La perte de poids permet de contribuer à diminuer l'incontinence chez les patients obèses.

Les médicaments (voir tableau Médicaments utilisés pour traiter l'incontinence) comprennent la pseudo-éphédrine, qui peut être utile chez la femme qui présente un défaut d'ouverture du col vésical; l'imipramine, qui peut être utilisée pour l'association d'une incontinence à l'effort et d'une incontinence par impériosité ou pour chacune séparément; et la duloxétine. Lorsque l'incontinence d'effort est due à une urétrite atrophique, les œstrogènes (œstradiol) sont souvent efficaces.

La chirurgie et d'autres techniques procurent les meilleures chances de guérison lorsque les traitements non invasifs sont inefficaces. La suspension du col vésical est utilisée afin de corriger l'hypermobilité urétrale. Les frondes sous-urétrales, l'injection d'agents volumétriques périurétraux ou la pose chirurgicale d'un sphincter artificiel sont utilisées afin de traiter la défaillance du sphincter. Le choix dépend de la capacité du patient à tolérer la chirurgie et de la nécessité d'autres gestes chirurgicaux (p. ex., hystérectomie, cure d'une cystocèle) et de l'expérience du spécialiste (2).

Des dispositifs occlusifs sont utilisés chez la femme âgée présentant ou non un prolapsus vésical ou utérin si les risques opératoires sont élevés ou si une précédente intervention chirurgicale pour incontinence d'effort s'est révélée inefficace. Diverses écharpes de maillage peuvent être utilisées. La pose de pessaires peut être efficace; ils remontent le col vésical, redressent la jonction vésico-urétrale et augmentent la résistance urétrale en comprimant l'urètre contre la symphyse pubienne. Des options plus récentes et éventuellement plus acceptables comprennent les capsules ventouses de silicone appliquées sur le méat urétral, des dispositifs occlusifs insérés au moyen d'un instrument approprié et des prothèses intravaginales de maintien du col vésical. Les bouchons obstructifs intra-urétraux amovibles sont en cours d'évaluation.

Des traitements basés sur des exercices utilisant des cônes vaginaux, exercices par lesquels des cônes d'un poids progressivement croissant sont placés dans le vagin et gardés pendant 15 min 2 fois/jour en contractant les muscles du plancher pelvien, sont également en cours d'évaluation.

Le traitement dépend de la cause, une obstruction du col vésical et/ou une hypoactivité du détrusor.

L'obstruction du col vésical due à une hyperplasie bénigne de la prostate ou à un cancer est traitée par les médicaments ou la chirurgie; l'obstruction liée à une sténose urétrale appelle une dilatation ou la pose d'une sonde. Une cystocèle chez la femme se traite chirurgicalement ou peut être réduite au moyen d'un pessaire; la libération de la suture unilatérale ou de l'adhésiolyse urétrale peut être efficace si les cystocèles proviennent de la chirurgie. S'il existe également une hypermobilité urétrale, une pexie du col vésical doit être effectuée.

L'hypoactivité du détrusor relève d'un drainage de la vessie (réduisant le volume résiduel) par autosondage intermittent ou, exceptionnellement, par l'utilisation temporaire d'une sonde à demeure. Plusieurs semaines de drainage sont nécessaires afin de restaurer la fonction vésicale. Si la fonction de la vessie n'est pas complètement rétablie, des manœuvres pour augmenter la miction sont utilisées. Les exemples comprennent

• Double vidange (tentative de vider la vessie une seconde fois avant de quitter les toilettes)

• Manœuvre de Valsalva

• Application d'une pression sus-pubienne (méthode de Credé) pendant la miction

Un détrusor totalement non contractile nécessite l'autosondage intermittent ou une sonde à demeure. Les antibiotiques ou le mandélate de méthénamine en prévention des infections urinaires en cas d'autosondage intermittent sont controversés mais sont probablement indiqués si le patient a de fréquentes infections urinaires symptomatiques ou est porteur d'une prothèse valvulaire ou orthopédique. Une telle prophylaxie n'est d'aucun secours en cas de sonde à demeure.

Les autres traitements qui peuvent induire une contraction vésicale et favoriser son évacuation comprennent la stimulation électrique et le béthanéchol, agoniste cholinergique. Cependant, le béthanéchol est habituellement inefficace et a des effets indésirables (voir tableau Médicaments utilisés pour traiter l'incontinence).

Des garnitures absorbantes, des sous-vêtements spéciaux et un autosondage intermittent peuvent être nécessaires. Le sondage urétral à demeure peut être proposé si le patient ne peut se déplacer jusqu'aux toilettes, en cas de rétention urinaire ou si le patient ne peut pas s'autosonder; ces cathéters ne sont pas recommandés pour l'incontinence par impériosité car ils peuvent exacerber les contractions du détrusor. Si un sondage est nécessaire (p. ex., pour permettre la guérison d'un ulcère de pression en cas d'hyperactivité réfractaire du détrusor), une sonde fine avec un petit ballonnet doit être utilisée afin de minimiser l'irritabilité; l'irritabilité peut forcer l'urine à s'évacuer, même autour d'un cathéter.

Pour l'homme disposé à accepter ce traitement, les étuis péniens sont préférables parce qu'ils réduisent le risque d'infection urinaire; cependant, ces cathéters peuvent entraîner des escarres et faire disparaître toute motivation à être continent. De nouveaux dispositifs externes de collecte qui par une aspiration à basse pression permettent d'"évacuer" l'urine des patientes dans une récipient peuvent être efficaces chez les femmes incontinentes. Si les contractions vésicales involontaires persistent, l'oxybutynine ou la toltérodine sont utilisées. Si la déambulation est compromise, les mesures visant à prévenir l'irritation et les lésions cutanées dues à l'urine sont essentielles (voir Prévention).