Les prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure impliquent la protrusion d'un organe dans le vagin. Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure est souvent appelé cystocèle (protrusion de la vessie) ou urétrocèle (urètre). Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure est souvent appelé entérocèle (intestin grêle et péritoine pariétal) et rectocèle (rectum). La femme peut ressentir une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale, une incontinence urinaire, une rétention urinaire et/ou une difficulté à évacuer les selles. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend une prise en charge conservatrice par des exercices des muscles pelviens ou des pessaires et parfois la chirurgie.
De nombreuses patientes ont de multiples sites de prolapsus des organes pelviens; une association de cystocèle, d'entérocèle et de rectocèle est particulièrement susceptible de se produire simultanément. La cystocèle est souvent accompagnée d'une urétrocèle (cysto-urétrocèle).
Les cystocèles apparaissent le plus souvent lorsque le fascia du diaphragme génito-urinaire est affaibli. Dans l'entérocèle, les faiblesses du fascia rectovaginal et du fascia pubocervical favorisent la descente de l'apex du vagin qui contient le péritoine pariétal et l'intestin grêle. Une rectocèle résulte d'une dysfonction du muscle releveur de l'anus (see also Revue générale du prolapsus des organes pelviens).
Symptomatologie du prolapsus de la paroi vaginale
Une sensation de pesanteur pelvienne ou vaginale ou de descente d'organes est fréquemment décrite. Il est possible que les organes fassent issue dans le canal vaginal ou dans l'orifice vaginal (l'introitus), en particulier lors des efforts physiques ou de la toux.
Un prolapsus léger peut être asymptomatique.
Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure peut être accompagné d'une incontinence urinaire d'effort si le support de l'urètre est insuffisant. Une rétention urinaire peut se produire si le prolapsus provoque un angle vésical qui entraîne une obstruction urétrale.
Les entérocèles peuvent provoquer une gêne pelvienne, une pression vaginale et une vidange incomplète des intestins.
Les rectocèles peuvent provoquer une constipation et une défécation incomplète; les patientes peuvent devoir insérer des doigts dans le vagin et appliquer une pression sur la paroi vaginale postérieure et ainsi modifier l'angle du rectum afin de pouvoir déféquer.
Les patientes peuvent également éprouver un dysfonctionnement sexuel, parfois dû à une gêne liée aux modifications anatomiques ou à une possible incontinence urinaire ou anale pendant l'activité sexuelle.
Diagnostic du prolapsus de la paroi vaginale
Examen pelvien au repos et lorsque la patiente pousse
Le diagnostic de prolapsus de la paroi vaginale est clinique par un examen pelvien en rétractant la paroi vaginale postérieure et en observant la paroi vaginale antérieure avec la patiente au repos puis avec la patiente qui pousse. Le système Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) est habituellement utilisé pour documenter la gravité.
La cystocèle est diagnostiquée en insérant un spéculum à une seule lame dans le vagin et en rétractant la paroi vaginale postérieure. Lorsque la patiente pousse ou tousse, les cystocèles deviennent visibles ou palpables sous forme de tuméfactions molles réductibles bombant la paroi vaginale antérieure.
L'entérocèle et la rectocèle sont détectés en utilisant un spéculum à une seule lame pour rétracter la paroi vaginale antérieure. En demandant à la patiente de pousser, les entérocèles et les rectocèles peuvent être visibles et palpables pendant l'examen rectovaginal. Les patientes sont également examinées en position debout avec un genou élevé (p. ex., sur un tabouret) et sous tension; parfois des anomalies sont détectées par des manœuvres rectovaginales au cours de cet examen.
L'incontinence urinaire, si elle est présente, est également évaluée.
Traitement du prolapsus de la paroi vaginale antérieure
Exercices des muscles du plancher pelvien (p. ex., exercices de Kegel)
pessaire
Parfois, réparation chirurgicale des structures de soutien
Traitement du prolapsus de la paroi vaginale antérieure ou postérieure est individualisé, en fonction des symptômes et vise à améliorer la qualité de vie (1). Les prolapsus asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement. Le traitement peut consister en des exercices des muscles du plancher pelvien, un pessaire et, si ces mesures sont infructueuses ou si la patiente préfère, une réparation chirurgicale.
Exercices des muscles du plancher pelvien
Les exercices des muscles du plancher pelvien (p. ex., les exercices de Kegel) sont habituellement le traitement de première intention du prolapsus des organes pelviens de stade I ou II. Les exercices des muscles du plancher pelvien ne présentent pas ou très peu de risque pour la patiente. En cas d'exercices réguliers, ils peuvent atténuer les symptômes gênants du prolapsus et d'incontinence d'effort, mais ils ne semblent pas réduire la gravité anatomique du prolapsus (2).
Les exercices de Kegel ont pour objectif de provoquer des contractions isométriques du muscle pubo-coccygien. Ces muscles sont contractés fortement pendant environ 1 ou 2 secondes, puis relâchés pendant environ 10 s. Graduellement, les contractions sont maintenues pendant environ 10 s chacune. L'exercice est répété environ 10 fois de suite. Faire les exercices plusieurs fois/jour est recommandé.
Les exercices peuvent être facilités par
Utilisation de cônes intravaginaux lestés (qui aident la patiente à se concentrer sur le muscle à contracter)
L'utilisation de dispositifs de biofeedback fournit un retour d'effort musculaire. Il existe de nombreux types de dispositifs, allant de simples miroirs à main à des dispositifs qui transforment l'activité musculaire de la patiente en informations audio ou visuelles.
Stimulation électrique, qui provoque la contraction du muscle
Pessaires
Les pessaires sont des dispositifs qui sont insérés dans le vagin pour maintenir une anatomie normale et réduire le prolapsus, avec un bénéfice objectif et subjectif (3). Les pessaires sont généralement en silicone et varient en forme et en taille; certains sont gonflables.
Pour adapter un pessaire, un médecin doit effectuer un examen pelvien et insérer le pessaire et permettre à la patiente de se lever et de se promener pour évaluer le confort. Le médecin doit fournir des instructions pour enlever, nettoyer et réinsérer le pessaire. Dans certains pays, les pessaires sont en vente libre. Une taille, un ajustement et une position adaptés sont importants, car un pessaire peut provoquer une ulcération vaginale avec saignement s'il n'est pas correctement adapté et un écoulement vaginal s'il n'est pas nettoyé régulièrement (au moins une fois par mois, voire plus fréquemment).
Réparation chirurgicale
La réparation chirurgicale peut soulager les symptômes graves ou qui ne disparaissent pas avec un traitement non chirurgical. L'approche chirurgicale utilisée dépend du type de prolapsus, des symptômes, de l'âge et des comorbidités de la patiente, des préférences de la patiente et de l'expertise du chirurgien. La chirurgie peut comprendre une (ou une association) des procédures suivantes
Colporrhaphie antérieure ou postérieure (réparation vaginale)
Suspension ou réparation de l'apex vaginal
Colpocléisis (fermeture du vagin après l'ablation de l'utérus ou avec l'utérus en place [procédure de Le Fort])
La réparation chirurgicale du vagin est habituellement différée, si possible, jusqu'à ce que la grossesse ne soit plus souhaitée, car l'accouchement par voie vaginale peut détruire la réparation. Après l'intervention, la patiente doit éviter de soulever des objets lourds pendant au moins 6 mois.
Références
1. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet Gynecol. 2019 (reaffirmed 2024);134(5):e126-e142. doi:10.1097/AOG.0000000000003519
2. Wiegersma M, Panman CM, Kollen BJ, Berger MY, Lisman-Van Leeuwen Y, Dekker JH: Effect of pelvic floor muscle training compared with watchful waiting in older women with symptomatic mild pelvic organ prolapse: randomised controlled trial in primary care. BMJ. 2014;349:g7378. Publié le 22 décembre 2014. doi:10.1136/bmj.g7378
3. Sansone S, Sze C, Eidelberg A, et al: Role of Pessaries in the Treatment of Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2022;140(4):613-622. doi:10.1097/AOG.0000000000004931
Points clés
Les prolapsus de la paroi vaginale antérieure et postérieure impliquent la protrusion d'un organe dans le vagin; de nombreuse patientes ont à la fois un prolapsus antérieur et postérieur.
Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure est souvent appelé cystocèle ou urétrocèle (protrusion de la vessie) ou urétrocèle (urètre).
Le prolapsus de la paroi vaginale postérieure est souvent appelé entérocèle (intestin grêle et péritoine pariétal) et rectocèle (rectum).
Les symptômes comprennent: une sensation de plénitude pelvienne ou vaginale ou de descente d'organes. Il est possible que les organes fassent issue dans le canal vaginal ou dans l'orifice vaginal (l'introitus), en particulier lors des efforts physiques ou de la toux.
Diagnostiquer la cystocèle par l'examen pelvien en rétractant la paroi vaginale postérieure et en observant la paroi vaginale antérieure avec la patiente au repos puis avec la patiente qui pousse.
Diagnostiquer une entérocèle ou une rectocèle par l'examen pelvien en rétractant la paroi vaginale antérieure et en observant la paroi vaginale postérieure avec la patiente au repos puis avec la patiente qui pousse, et apr un examen rectovaginal.
Les options de traitement conservateur de première ligne comprennent la kinésithérapie du plancher pelvien (pour les prolapsus pelviens les moins sévères) et les pessaires, avec des options chirurgicales disponibles en fonction des préférences de la patiente et de la gravité clinique du prolapsus pelvien.
