La dysurie est une miction douloureuse ou gênante, associée classiquement à une sensation de brûlures intense. Certains troubles provoquent une douleur vésicale ou périnéale. La dysurie est un symptôme extrêmement fréquent chez la femme, mais ce trouble peut affecter les hommes et survenir à tout âge.
Physiopathologie de la dysurie
La dysurie résulte de l'irritation du trigone de la vessie ou de l'urètre. Une inflammation ou une sténose de l'urètre provoque des difficultés à l'initiation de la miction et une brûlure lors de la miction. L'irritation du trigone entraîne une contraction vésicale, aboutissant à des mictions fréquentes et douloureuses. La dysurie résulte le plus souvent d'une infection urinaire basse, mais elle peut également être due à une infection urinaire haute. Une atteinte au pouvoir de concentration rénale est la principale raison des mictions fréquentes des infections urinaires hautes.
Étiologie de la dysurie
La dysurie est typiquement causée par une inflammation de l'urètre ou de la vessie, bien que des lésions périnéales chez la femme (p. ex., vulvovaginite ou infection par le virus herpes simplex) puissent être douloureuses lorsqu'il existe une contamination urinaire. La plupart des cas sont provoqués par une infection, mais des troubles inflammatoires non infectieux sont parfois responsables de ce symptôme (voir tableau Certaines causes de dysurie). Certains patients ont une dysurie ou une pollakiurie lors de la prise de certains aliments ou boissons. Les irritants fréquents peuvent être l'alcool, la caféine et les aliments acides (p. ex., les agrumes).
Globalement, les causes les plus fréquentes de dysurie sont les suivantes
La cystite
L'urétrite due à une infection sexuellement transmissible
Certaines causes de dysurie
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Maladies infectieuses* | ||
Souvent écoulement cervical Antécédents de rapports sexuels non protégés | Test de dépistage des infections sexuellement transmissibles | |
La cystite | Typiquement pollakiurie et urgenturie Parfois, sang dans les urines ou urines malodorantes Douleur vésicale | Bilan clinique avec ou sans analyse d'urine sauf si des signes d'alarme† sont présents |
Bilan clinique | ||
Prostate hypertrophiée, sensible Souvent antécédents de symptômes d'obstruction | Bilan clinique | |
Habituellement, écoulement visible Antécédents de rapports sexuels non protégés | Test de dépistage des infections sexuellement transmissibles | |
Écoulement vaginal Érythème des lèvres et de l'introitus | Bilan clinique, analyse d'urines afin d'éliminer une infection urinaire Envisager un sondage pour minimiser la contamination des prélèvements | |
Troubles inflammatoires | ||
Contact irritant ou allergène (p. ex., spermicide, lubrifiant, préservatif en latex), des corps étrangers intra-vésicaux, parasites, calculs, chimiothérapie (cyclophosphamide), et radiations | Inflammation externe Antécédents cliniques Anamnèse familiale | Bilan clinique Analyse d'urines Imagerie de l'appareil urinaire et du pelvis |
Symptômes chroniques Aucun autre, les causes les plus fréquentes sont citées | ||
Spondylarthropathies (p. ex., arthrites réactionnelles, syndrome de Behçet) | Antécédents de troubles gastro-intestinaux et/ou articulaires Parfois, lésions cutanées et muqueuses | Bilan clinique Test de dépistage des maladies sexuellement transmissibles |
Autres troubles | ||
En post-ménopause (y compris les déficits en œstrogènes liés à des médicaments, à une opération chirurgicale ou à une irradiation) Souvent dyspareunie Atrophie ou érythème des plis vaginaux | Bilan clinique | |
Tumeurs (en général, cancer de la vessie, de la prostate ou cancer urétral) | Symptômes durables et anciens En général, hématurie sans pyurie ou infection | Cystoscopie, cytologie urinaire Possible biopsie de la prostate ou biopsie de la vessie |
*Les agents pathogènes fréquents sont les bactéries non sexuellement transmissibles (principalement Escherichia coli, Staphylococcus saphrophyticus, Enterococcus, Klebsiella et Proteus) et les agents pathogènes sexuellement transmissibles (p. ex., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, virus herpes simplex). | ||
†Les signes d'alarme sont une fièvre, une douleur ou une sensibilité de l'hypochondre ou de la région lombaire, des manœuvres instrumentales génito-urinaires, une immunodépression, des épisodes récurrents, des anomalies urologiques connues et le sexe masculin. | ||
MST = maladie sexuellement transmissible. IST = infection sexuellement transmissible | ||
Évaluation d'une dysurie
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit comprendre la durée des symptômes et leur présence dans le passé. Les symptômes associés significatifs sont une fièvre, des douleurs de l’hypochondre, ou un écoulement vaginal ou urétral; et des symptômes d’irritation vésicale (pollakiurie, urgenturie) ou d’obstruction (retenue mictionnelle, mictions au gouttes à gouttes). L'interrogatoire doit rechercher du sang dans les urines, des urines troubles ou malodorantes et la nature de toute perte (p. ex., mince et aqueuse ou épaisse et purulente). Les médecins doivent également demander si les patients ont récemment eu des rapports sexuels non protégés, s'ils ont appliqué des substances potentiellement irritantes sur le périnée, s'ils ont eu des manœuvres endo-urétrales (p. ex., cystoscopie, sondage urinaire, chirurgie) ou si elles peuvent être enceintes.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes d'une cause possible, comme des douleurs dorsales ou des arthralgies et une irritation oculaire (trouble du tissu conjonctif) et des symptômes gastro-intestinaux, tels qu'une diarrhée (arthrite réactionnelle). La revue des aliments ou des boissons qui peuvent provoquer des symptômes est également nécessaire.
La recherche des antécédents médicaux doit permettre de rechercher des antécédents d'infections urinaires (y compris pendant l'enfance) et toute anomalie connue des voies urinaires, dont des anomalies congénitales des voies urinaires ou des antécédents de calculs urinaires. Comme pour toute pathologie potentiellement infectieuse, des antécédents d'immunodépression (dont le VIH/SIDA) ou une hospitalisation récente sont importants.
Examen clinique
L'examen commence par les signes vitaux, surtout pour noter la présence d'une fièvre.
La peau, les muqueuses et les articulations sont examinées à la recherche de lésions évoquant une arthrite réactionnelle (p. ex., conjonctivite, ulcérations, vésicules et kératodermie palmoplantaire ainsi qu'autour des ongles, sensibilité articulaire). L'hypochondre est percuté à la recherche d'une douleur au niveau des reins. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité vésicale.
Les femmes doivent avoir un examen pelvien pour détecter une inflammation ou des lésions périnéale et un écoulement vaginal ou cervical (voir Cervicite). Les écouvillonnages et montages humide pour les tests des infections sexuellement transmissibles et les frottis vaginaux doivent être prélevés à ce moment plutôt qu’après un 2e examen.
Les hommes doivent avoir un examen externe pour détecter des lésions et un écoulement du pénis; la région sous le prépuce doit être examinée. Les testicules et l'épididyme sont palpés pour détecter une douleur ou un gonflement. Le toucher rectal est réalisé pour palper la prostate et évaluer sa taille, sa consistance et sa sensibilité.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Fièvre
Douleur de l'hypochondre
Manœuvres instrumentales récentes
Patients immunodéprimés
Épisodes récidivants (y compris les infections fréquentes chez l'enfant)
Anomalie connue des voies urinaires
Sexe masculin
Interprétation des signes
Certains signes sont très évocateurs (voir tableau Certaines causes de dysurie). Chez les jeunes femmes en bonne santé qui présentent une dysurie et des symptômes d'irritation vésicale, la cystite est la cause la plus probable. Un écoulement urétral ou cervical visible suggère une infection sexuellement transmissible. Un écoulement purulent épais est habituellement gonococcique; un écoulement fin ou aqueux est non gonococcique. Une vaginite et des lésions ulcéreuses dues au virus herpes simplex sont visibles à l'examen clinique. Chez l'homme, une prostate très douloureuse évoque une prostatite et un épididyme douloureux, tuméfié évoque une épididymite.
D'autres signes sont également utiles mais peuvent ne pas être diagnostiques; p. ex., les femmes qui ont des signes de vulvovaginite peuvent également avoir une infection urinaire ou une autre cause de dysurie. Le diagnostic des infections urinaires en fonction des symptômes est moins fiable chez les sujets âgés.
Les signes évocateurs d'infection sont plus préoccupants en présence de signes d'alarme. La fièvre et/ou des douleurs de l'hypochondre font évoquer une pyélonéphrite. Des infections urinaires fréquentes doivent faire suspecter une anomalie anatomique sous-jacente ou un état d'immunodépression. Les infections nosocomiales (après hospitalisation ou manœuvres instrumentales) font suspecter un pathogène atypique ou résistant.
Examens complémentaires
Aucune approche simple n'est uniformément approuvée. De nombreux médecins prescrivent des antibiotiques de manière préventive pour une cystite sans avoir effectué de tests (même une analyse d’urines) chez les jeunes femmes en bonne santé qui présentent une dysurie classique, une pollakiurie et des urgenturies sans signe d’alarme. D'autres évaluent tous les sujets par un prélèvement d'urine par la méthode du milieu de jet pour examen cytobactériologique. La culture d'urine est recommandée chez les patients présentant des facteurs de risque d'infections multirésistantes. Certains retardent l’ECBU à moins que la bandelette réactive détecte des globules blancs. Chez la femme en âge de procréer, on effectue un test de grossesse (l’infection urinaire pendant la grossesse est un sujet préoccupant car elle peut augmenter le risque d’accouchement prématuré ou de rupture prématurée des membranes). L'écoulement vaginal justifie un montage humide. De nombreux médecins prélèvent systématiquement des prélèvements cervicaux (les femmes) ou urétraux (les hommes), exsudats nécessaires pour les tests infections sexuellement transmissibles (culture de gonocoque et de Chlamydia ou Polymerase Chain Reaction [PCR]) car de nombreux patients infectés n’ont pas de signes typiques.
Un résultat de > 105 bactéries unités formant-colonie (UFC) unités/mL suggère une infection. Chez les patients symptomatiques, un compte aussi faible que 102 ou 103 UFC indique une infection urinaire. Les globules blancs détectés à l'ECBU alors que les cultures d'urine sont stériles ne sont pas spécifiques et peuvent être observés en cas d'infections sexuellement transmissibles, de vulvovaginite, de prostatite, de tuberculose, de tumeur, de néphrite interstitielle ou d'autres causes. Les globules rouges détectés par l'analyse d'urines chez les patients qui n'ont aucun globule blanc et des cultures stériles peuvent être secondaires à un cancer, à un calcul, à un corps étranger, à des troubles glomérulaires ou à une récente manœuvre endo-urinaire.
La cystoscopie et l'imagerie des voies urinaires peuvent être indiquées pour rechercher une obstruction des voies urinaires, des anomalies anatomiques, un cancer ou d'autres problèmes chez les patients qui ne répondent pas à l'antibiothérapie, qui ont des symptômes récidivants ou qui ont une hématurie sans infection. Une fistule rectovésicale doit être évoquée en cas d'infections urinaires ou d'infections polymicrobiennes chez les sujets de sexe masculin. Les femmes enceintes, les hommes, les patients âgés et les patients qui présentent une dysurie prolongée ou récidivante requièrent davantage d'attention et une investigation plus approfondie.
Traitement de la dysurie
Le traitement est dirigé contre la cause. De nombreux médecins ne traitent pas la dysurie chez la femme qui ne présente pas de signes d'alarme lorsqu'aucune cause n'est évidente à l'examen clinique et à l'analyse d'urines. Si le traitement est décidé, un cycle de 3 jours de triméthoprime/sulfaméthoxazole, nitrofurantoïne ou fosfomycine est recommandé. Parce qu'elles peuvent causer une tendinopathie, les fluoroquinolones ne doivent autant que possible pas être utilisées pour les infections des voies urinaires non compliquées; pour éviter une résistance, les fluoroquinolones ne doivent être utilisées que si d'autres médicaments ne peuvent pas être utilisés ou en cas d'infection grave. Certains donnent un traitement probabiliste des infections sexuellement transmissibles chez l’homme qui présente des résultats non spécifiques; d'autres attendent le résultat des tests de dépistage des infections sexuellement transmissibles, en particulier chez les patients fiables.
Une dysurie aiguë, intolérable due à une cystite peut être assez soulagée par de la phénazopyridine 100 à 200 mg par voie orale 3 fois/jour pendant les 24 à 48 premières heures. Ce médicament colore les urines en rouge-orangée et peut tâcher les sous-vêtements; le patient doit être averti afin de ne pas confondre cet effet avec une aggravation de l'infection ou une hématurie. Une infection urinaire haute compliquée nécessite 10 à 14 jours de traitement par un antibiotique efficace contre les microrganismes Gram négatifs, en particulier Escherichia coli.
Points clés
La dysurie n'est pas toujours provoquée par une infection vésicale.
Les infections sexuellement transmissibles et le cancer doivent également être envisagés.
