Diabète sucré

• Destruction auto-immune des cellules bêta du pancréas et absence de production d'insuline

Le diabète de type 1 représente < 10% des cas de diabète.

Dans le diabète de type 1 (anciennement appelé juvénile ou insulino-dépendant), la production d'insuline est insuffisante ou absente en raison d'une atteinte auto-immune du pancréas avec destruction des cellules bêta, probablement déclenchée par une exposition environnementale chez des personnes génétiquement sensibles. La destruction progresse de façon infraclinique pendant des mois ou des années jusqu'à ce que la masse cellulaire bêta diminue en dessous d'un seuil où la concentration d'insuline n'est plus suffisante pour contrôler les glycémies plasmatiques. Le diabète de type 1 se développe généralement au cours de l'enfance ou de l'adolescence et était, jusqu'à récemment, la forme de diabète la plus fréquente avant l'âge de 30 ans; cependant, il peut aussi se développer chez l'adulte.

Le diabète auto-immun qui se développe à l'âge adulte est souvent plus lentement évolutif que le diabète de type 1 de l'enfant. Certains adultes n'ont pas besoin d'insuline au début de la dysglycémie. Cette forme de diabète, appelée diabète latent auto-immun de l'âge adulte (latent autoimmune diabetes of adulthood, LADA), peut initialement être diagnostiquée comme un diabète de type 2.

Certains cas de diabète de type 1 ne semblent pas être de nature auto-immune et sont considérés comme idiopathiques.

La physiopathologie de la destruction de nature auto-immune des cellules bêta implique des interactions encore imparfaitement comprises entre les gènes de susceptibilité, les auto-antigènes et les facteurs environnementaux.

Ces gènes prédisposants sont multiples et comprennent ceux du complexe majeur d'histocompatibilité (MHC), en particulier HLA-DR3,DQB1*0201 et HLA-DR4,DQB1*0302, qui sont présents chez > 90% des patients qui présentent un diabète de type 1, et ceux en dehors du système MHC qui semblent réguler la production et le métabolisme de l'insuline, et confèrent un risque de diabète en association avec les gènes du MHC. Les gènes de susceptibilité sont plus fréquents dans certaines populations que dans d'autres, ce qui explique la fréquence élevée du diabète de type 1, chez les personnes d'ascendance provenant de certaines régions (p. ex., Scandinaves, Sardes).

Les auto-antigène sont dirigés contre la glutamate décarboxylase, l'insuline, la proinsuline, l'insulinoma-associated protein, zinc transporter ZnT8, ou d'autres protéines de la cellule bêta. Il semble que ces protéines soient exposées ou libérées pendant le turnover normal des cellules bêta ou lors de lésions cellulaires bêta (p. ex., d'origine infectieuse), activant principalement une réponse immunitaire à médiation cellulaire T qui entraîne la destruction des cellules bêta (insulite). Les cellules sécrétant du glucagon alpha restent intactes. Les anticorps dirigés contre les auto-antigènes, qui peuvent être détectés dans le sérum, semblent être une réponse (et non une cause) à la destruction des cellules bêta.

Plusieurs virus (dont les virus coxsackie, de la rubéole, le cytomégalovirus, le virus Epstein-Barr, SARS-CoV-2 (1, 2), et les rétrovirus) ont été associés au déclenchement du diabète de type 1. Les virus peuvent infecter les cellules bêta directement et les détruire ou susciter indirectement la destruction des cellules bêta en exposant les auto-antigènes, en activant des lymphocytes autoréactifs, en simulant des séquences moléculaires d'auto-antigène qui stimulent une réponse immunitaire (mimétisme moléculaire) ou par d'autres mécanismes.

Le régime alimentaire peut également être un facteur déclenchant. L'exposition des nourrissons aux produits laitiers (en particulier le lait de vache et les protéines de lait comme la bêta caséine), à une forte concentration de nitrates de l'eau potable et à une faible consommation en vitamine D a été associée à un risque accru de diabète de type 1. Une exposition précoce (< 4 mois) ou tardive (> 7 mois) au gluten et aux céréales augmenterait la production des auto-anticorps anti-îlots. Les mécanismes de ces associations sont mal connus.

• Résistance à l'insuline

Dans le diabète de type 2 (antérieurement dénommé de l'adulte ou non insulino–dépendant), la sécrétion d'insuline est inappropriée car les patients ont développé une résistance à l'insuline. La résistance hépatique à l'insuline conduit à une incapacité à supprimer la production de glucose hépatique et la résistance périphérique à l'insuline compromet la captation périphérique du glucose. Cette association donne lieu à des hypoglycémies à jeun et postprandiales. Les taux insuline sont souvent très élevés, surtout au début de la maladie. Plus tard au cours de la maladie, la production d'insuline peut diminuer progressivement, ce qui se traduit par une majoration de l'hyperglycémie.

La maladie se développe généralement chez l'adulte et devient plus fréquente avec l'âge; jusqu'à un tiers des adultes de > 65 ans ont une intolérance au glucose. Chez les personnes âgées, les glycémies atteignent des niveaux plus élevés après avoir mangé que chez les jeunes adultes, en particulier après les repas à forte charge glucidique. La glycémie met aussi plus de temps pour revenir à la normale, notamment en raison d'une accumulation de graisse viscérale abdominale et d'une diminution de la masse musculaire.

Le diabète de type 2 est devenu plus fréquent chez l'enfant car l'obésité infantile est devenue épidémique. Plus de 90% des diabétiques adultes ont un diabète de type 2. Il existe des déterminants génétiques évidents, comme en témoigne la forte prévalence de la maladie chez les parents des personnes atteintes de la maladie. Bien que plusieurs polymorphismes génétiques aient été identifiés, aucun gène unique n'a pu être incriminé dans la genèse des formes les plus fréquentes de diabète de type 2.

La physiopathologie est complexe et est imparfaitement comprise. L'hyperglycémie apparaît lorsque la sécrétion d'insuline ne peut plus compenser la résistance à l'insuline. Bien que la résistance à l'insuline soit caractéristique chez les diabétiques de type 2 et chez les sujets à risque, il existe également des preuves d'un dysfonctionnement des cellules bêta et d'une altération de la sécrétion d'insuline qui progresse au fil du temps, y compris

• Diminution de la première phase de la sécrétion de l'insuline

• Une perte de la sécrétion normalement pulsatile de l'insuline

• Une augmentation de la signalisation de la sécrétion de proinsuline, indiquant une altération du traitement (fabrication) de l'insuline

• Une accumulation de polypeptide amyloïde insulaire (une protéine normalement sécrétée avec l'insuline)

L'hyperglycémie peut, à elle seule, altérer la sécrétion d'insuline, parce que les glycémies élevées désensibilisent les cellules bêta et/ou suscitent un dysfonctionnement des cellules bêta (glucotoxicité).

L'obésité et la prise de poids sont des causes importantes de résistance à l'insuline dans le diabète de type 2. Le diabétique de type 2 a des déterminants génétiques mais le développement de l'affection dépend également du régime alimentaire, de l'activité physique et du mode de vie. Une incapacité à supprimer la lipolyse dans le tissu adipeux augmente les taux plasmatiques des acides gras libres qui peuvent altérer le transport du glucose médié par l'insuline et l'activité d'enzymes musculaires comme la glycogène synthétase. Le tissu adipeux fonctionne comme un organe endocrine, libérant de nombreux facteurs (adipocytokines) qui agissent favorablement (adiponectine) ou défavorablement (tumor necrosis factor-alpha, interleukine (IL)-6, leptine, résistine) sur le métabolisme du glucose.

Un retard de croissance intra-utérin et un petit poids de naissance ont également été associés à la survenue d'une résistance à l'insuline à l'âge adulte et pourraient être la conséquence d'influences environnementales prénatales néfastes sur le métabolisme du glucose.

Divers types de diabète sucré représentent une petite proportion des cas. Les causes comprennent

• Diabète monogénique dû à des anomalies génétiques affectant la fonction des cellules bêta, l'action de l'insuline ou l'ADN mitochondrial (p. ex., diabète de la maturité chez le jeune, diabète néonatal)

• Les affections du pancréas (p. ex., mucoviscidose, pancréatite, hémochromatose, pancréatectomie)

• Endocrinopathies (p. ex., syndrome de Cushing, acromégalie)

• Médicaments, notamment les glucocorticoïdes, les bêta-bloqueurs, les inhibiteurs de protéase, les antipsychotiques atypiques et les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire et les inhibiteurs de la calcineurine

La grossesse provoque généralement une résistance à l'insuline, mais seules quelques gestantes développent un diabète gestationnel.

1. 1. Anindya R, Rutter GA, Meur G. New-onset type 1 diabetes and severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 infection. Immunol Cell Biol 2023;101(3):191-203. doi:10.1111/imcb.12615

2. 2. D'Souza D, Empringham J, Pechlivanoglou P, Uleryk EM, Cohen E, Shulman R. Incidence of Diabetes in Children and Adolescents During the COVID-19 Pandemic: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open 2023;6(6):e2321281. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.21281

Tous les diabétiques de type 1 doivent bénéficier d'un dépistage des complications 5 ans après le diagnostic. Chez les diabétiques de type 2, le dépistage commence au moment du diagnostic. Les examens de suivi typiques en cas de complications comprennent les suivants

• Examen du pied

• Examen du fond d'œil

• Test urinaire de recherche d'une albuminurie

• Dosage de la créatininémie et des lipides

L'examen des pieds doit être au moins annuel à la recherche d'une altération de la sensibilité à la pression, aux vibrations, à la douleur ou à la température. Ces signes sont évocateurs d'une neuropathie périphérique. La sensibilité à la pression doit être évaluée à l'aide d'un esthésiomètre à monofilament (voir figure Dépistage du pied diabétique). La totalité du pied et en particulier les zones cutanées situées sous les têtes métatarsiennes, doit être examinée à la recherche de crevasses de la peau et de signes d'ischémie ou d'infection, tels que des ulcérations, une gangrène, des infections mycosiques de l'ongle, une diminution des pouls périphériques ou une dépilation.

L'examen du fond d'œil doit être effectué par un ophtalmologiste; l'intervalle de temps idéal entre les examens du fond d'œil est généralement annuel chez les patients présentant une rétinopathie à tous les 2 ans chez les malades sans rétinopathie à un examen précédent. Si la rétinopathie progresse, une évaluation plus fréquente peut être nécessaire.

Un examen sur un prélèvement d'urine ou sur les urines de 24 heures est indiqué annuellement pour rechercher une albuminurie. La créatininémie doit être mesurée annuellement pour évaluer la fonction rénale.

Des examens pour rechercher une maladie cardiovasculaire sont nécessaires. De nombreux médecins considèrent que l'ECG est un élément d'évaluation intéressant pour le dépistage d'une cardiopathie. Le profil lipidique doit être contrôlé au moins annuellement ou plus souvent lorsqu'il existe des anomalies. La pression artérielle doit être mesurée à chaque examen.

Calculatrices pour la prise en charge des patients diabétiques

Calculateur clinique 

Évaluation du risque cardiovasculaire (sur 10 ans, équations de cohorte regroupées révisées, 2018)

Calculateur clinique 

Évaluation du risque cardiovasculaire pour le diabète de type I (5 ans)

Calculateur clinique 

Évaluation du risque cardiovasculaire (sur 10 ans, équations de cohorte regroupées révisées, 2018)

Calculateur clinique 

Évaluation du risque cardiovasculaire pour le diabète de type I (5 ans)

1. 1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

2. 2. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3

(Voir aussi Traitement médicamenteux du diabète.)

Tous les diabétiques de type 1 doivent recevoir une insulinothérapie. L'objectif est d'essayer de reproduire le modèle de sécrétion d'insuline d'une personne non diabétiquee en utilisant une insulinothérapie bolus basal. Dans la thérapie basale-bolus, une insuline à action prolongée (ou une perfusion sous-cutanée continue d'insuline à action rapide délivrée par pompe) est utilisée pour simuler la production d'insuline basale qui supprime la production hépatique de glucose, en particulier à jeun, et une l'insuline plus rapide est utilisée avant les repas pour contrôler les variations postprandiales du glucose.

Le protocole d'insuline à échelle coulissante (ou mobile) est une stratégie dans laquelle des doses variables d'insuline à action rapide sont administrées avant les repas et au coucher en fonction de la glycémie du patient. Cependant, un protocole d'échelle d'insuline n'est pas une stratégie efficace pour maintenir l'euglycémie chez les diabétiques de type 1 ou chez la plupart des diabétiques de type 2.

Aux patients qui présentent un diabète de type 2 et une glycémie modérément élevée on peut prescrire un essai de régime alimentaire et d'exercice, suivi de la prise d'un médicament antihyperglycémique non insulinique (souvent la metformine) si les changements de mode de vie sont insuffisants. Une association précoce et/ou un traitement par insuline doivent être débutés en cas d'hyperglycémie plus importante au moment du diagnostic ou avec des taux d'HbA1C de 1,5 à 2,0% au-dessus de la cible. Il existe des preuves qu'une association précoce de médicaments permet un contrôle de la glycémie supérieur et plus durable qu'une approche progressive de l'ajout de la pharmacothérapie du diabète (1). Les objectifs et le suivi sont discutés ci-dessous.

Chez les patients qui n'ont pas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, d'insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique, le choix du traitement implique souvent la prise en compte des effets indésirables, de la commodité, du coût et les préférences du patient. La metformine est généralement le premier médicament oral utilisé en raison de son rapport coût-efficacité et de sa sécurité. Les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP1) sont une thérapie de seconde ligne efficace après la metformine et peuvent être plus efficaces que l'insuline, ou comme un complément à insulinothérapie dans le diabète de type 2. Les patients présentant une obésité peuvent également tirer profit des effets hypotenseurs de la thérapie par agonistes des récepteurs du GLP-1 ou de l'utilisation du tirzépatide, un double polypeptide insulinotrope glucose-dépendant (GIP) et un agoniste du récepteur du GLP-1.

En cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, un inhibiteur du sodium/glucose cotransporteur 2 (SGLT2) ou un agoniste du récepteur du GLP-1 peuvent être recommandés en raison des preuves selon lesquelles ces classes de médicaments diminuent les événements cardiovasculaires indésirables majeurs (p. ex., infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) et la mortalité. En cas de maladie rénale chronique (2, 3) ou d'insuffisance cardiaque (4) en l'absence de contre-indication, les inhibiteurs de SGLT2 sont recommandés car ils a été démontré qu'ils diminuaient la progression de la maladie et la mortalité. Les agonistes des récepteurs du GLP-1 et la pioglitazone peuvent être utilisés en cas de stéatose hépatique métabolique associée (anciennement stéatose hépatique non alcoolique) ou de stéatohépatite métabolique associée (anciennement stéatohépatite non alcoolique).

L'insuline est indiquée comme traitement initial du diabète de type 2 au cours de la grossesse ou chez les sujets présentant initialement une décompensation métabolique aiguë, telle qu'un état hyperosmolaire hyperglycémique ou une acidocétose diabétique. L'insuline doit être envisagée chez les patients présentant des signes de catabolisme (perte de poids) ou des symptômes d'hyperglycémie (c'est-à-dire, polyurie, polydipsie) et/ou des taux d'HbA1C > 10% et une glycémie ≥ 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Les patients qui présentent une hyperglycémie sévère peuvent mieux répondre à la thérapie après normalisation de la glycémie grâce à une insulino-thérapie.

L'éducation est essentielle pour optimiser les soins. L'éducation doit comprendre des informations sur les points suivants:

• Causes du diabète

• Régime

• L'effort

• Médicaments

• Auto-surveillance par test au doigt ou par surveillance continue de la glycémie

• Surveillance de la HbA1C

• Symptomatologie de l'hypoglycémie, de l'hyperglycémie et des complications du diabète

La plupart des diabétiques de type 1 doivent apprendre à adapter leurs doses d'insuline en se basant sur la glycémie et l'apport en glucides. L'information doit être renforcée à chaque consultation ou chaque hospitalisation. Les programmes formels d'éducation thérapeutique, généralement dispensés par des infirmières et des diététiciennes spécialisées dans le diabète, sont très efficaces et ont été démontrés améliorer l'évolution du diabète.

Le régime alimentaire personnalisé peut aider les patients à contrôler les fluctuations de leur glycémie et, à perdre du poids dans le cas du diabète de type 2. Les recommandations alimentaires doivent être individualisées en fonction des goûts, des préférences, de la culture et des objectifs du patient et doit être formulé pour répondre aux besoins posés par les comorbidités. Il n'y a pas de recommandations sur les pourcentages de calories qui doivent provenir des glucides, des protéines ou des lipides. Les patients doivent être informés de l'intérêt d'une alimentation riche en aliments complets plutôt qu'en aliments transformés. Les glucides doivent être de haute qualité et doivent contenir des quantités appropriées de fibres, de vitamines et de minéraux et une faible teneur en sucre, en graisses et en sodium. Certains adultes peuvent réduire la glycémie et diminuer les médicaments antihyperglycémiants en suivant un régime alimentaire pauvre ou très pauvre en glucides, bien que les bénéfices puissent ne pas être durables.

Les diabétiques de type 1 doivent évaluer leurs apports en glucides ou en équivalents glucidiques afin de mettre en adéquation les doses d'insuline et l'apport glucidique et optimiser la substitution insulinique physiologique. "Déterminer" la quantité de glucides dans le repas est utile pour calculer la dose d'insuline à injecter avant le repas. Par exemple, si un rapport glucide-insuline (CIR) de 15 grammes:1 unité est utilisé, une 1 unité d'insuline à action rapide pour 15 g de glucides contenus dans un repas est nécessaire. Ces ratios peuvent varier significativement d'un patient à l'autre, en fonction de leur sensibilité à l'insuline et ils doivent être ajustés au patient dans le temps. Les patients doivent également être informés que les repas riches en protéines ou en lipides peuvent augmenter les besoins en insuline et des ajustements de dose peuvent être nécessaires. Cette approche exige une information détaillée du patient et est plus efficace lorsqu'elle est effectuée par un diététicien expérimenté dans la prise en charge du diabète. Certains experts ont recommandé l'utilisation de l'indice glycémique (une mesure de l'impact d'un aliment contenant des glucides ingérés sur la glycémie) pour faire la différence entre les glucides rapidement et lentement métabolisés, bien qu'il y ait peu de preuves en faveur de cette approche.

Dans le cas du diabète de type 1 et du diabète de type 2, une consultation d'un nutritionniste doit compléter les conseils du médecin; le patient et la personne qui prépare ses repas doivent être présents.

L'intensité de l'activité physique doit être augmentée jusqu'au niveau tolérable par le patient. Il a été montré que l'exercice aérobie et l'exercice de résistance amélioraient le contrôle glycémique dans le diabète de type 2; plusieurs études ont montré qu'une association d'exercices de résistance et aérobies était supérieure à l'une ou à l'autre utilisées isolément (5, 6, 7). Dans le diabète de type 1, il a été démontré que l'exercice diminuait la mortalité bien que l'effet sur l'abaissement de l'HbA1C soit moins évident (8, 9, 10). Les adultes diabétiques sans limitations physiques doivent faire de l'exercice pendant au moins 150 minutes/semaine (répartis sur au moins 3 jours). L'exercice a un effet variable sur la glycémie, en fonction du moment de l'exercice par rapport aux repas, de sa durée, de l'intensité et du type d'exercice. Chez le diabétique de type 1, en particulier, l'exercice peut induire une hypoglycémie. Par conséquent, la glycémie doit être surveillée immédiatement avant et après l'effort. La fourchette cible de glycémie avant l'effort doit être comprise entre 90 mg/dL et 250 mg/dL (5 mmol/L à 14 mmol/L).

Il convient de conseiller aux patients qui présentent des hypoglycémies pendant l'effort de contrôler leur glycémie capillaire et d'absorber des glucides ou de baisser leur dose d'insuline pour que leur glycémie soit légèrement supérieure à la normale juste avant l'effort. L'apparition d'une hypoglycémie pendant un effort intense nécessite l'ingestion de glucides pendant la période de cet effort, de l'ordre de 5 à 15 g de saccharose ou d'un autre sucre simple.

Les patients qui ont une maladie cardiovasculaire connue ou suspectée peuvent tirer profit d'un test d'effort avant de commencer un programme d'exercices. Les objectifs d'activité peuvent devoir être modifiés chez les patients qui présentent des complications du diabète telles qu'une neuropathie et une rétinopathie.

Chez les diabétiques et obèses, on prescrit des médicaments antihyperglycémiants qui favorisent la perte de poids (p. ex., agonistes des récepteurs du GLP1, inhibiteurs de la SGLT-2 ou un agoniste double de l'incrétine), ou sont neutres sur le poids (p. ex., inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4, metformine), si possible (pour plus de détails, voir Traitement médicamenteux du diabète). Deux agonistes du récepteur du GLP-1 qui sont utilisés pour la perte de poids à des doses plus élevées (semaglutide 2,4 mg, liraglutide 3 mg) sont associés à une perte de poids significative même aux doses utilisées pour le traitement du diabète.

D'autres médicaments amaigrissants, dont l'orlistat, la phentermine/topiramate et la naltrexone/bupropion peuvent être efficaces dans le cadre d'un programme visant à une perte de poids chez certains patients bien sélectionnés. L'orlistat, un inhibiteur de la lipase intestinale, réduit l'absorption des lipides alimentaires; il réduit les lipides sériques et facilite la perte de poids. La phentermine/topiramate est un médicament d'association qui réduit l'appétit par de multiples mécanismes cérébraux. Il a également été démontré que nombre de ces médicaments diminuaient l'HbA1C.

Un hydrogel oral contenant de la cellulose et de l'acide citrique qui permet aux patients de se sentir rassasiés et de manger moins peuvent induire une perte de poids modeste chez les patients prédiabétiques et diabétiques.

Des dispositifs médicaux, dont des ballons gastriques implantés, un stimulateur du nerf vague, et la thérapie par aspiration gastrique sont également disponibles, mais leur utilisation reste limitée en raison du coût élevé et des données limitées chez les diabétiques.

Le traitement chirurgical de l'obésité, comme la gastrectomie ou le pontage gastrique, entraîne également une perte de poids et une amélioration du contrôle de la glycémie (indépendamment de la perte de poids) et une diminution du risque cardiovasculaire chez les patients diabétiques et doit être recommandé aux patients sélectionnés de manière appropriée.

Des soins podologiques réguliers portant sur les ongles et les callosités sont importants chez les patients qui présentent une perte de la sensibilité ou des anomalies vasculaires. Ces patients doivent examiner tous les jours leurs pieds à la recherche de crevasses, fissures, durillons, cors et ulcères. Les pieds doivent être lavés chaque jour à l'eau tiède, avec un savon doux, puis séchés doucement et soigneusement. Un lubrifiant (p. ex., lanoline) doit être appliqué sur la peau sèche et squameuse. Des poudres non médicamenteuses pour les pieds doivent être appliquées sur les pieds humides. Les ongles des orteils doivent être coupés, de préférence par un podologue, en ligne droite et pas trop près de la peau. Ne pas appliquer de bandes ou de pansements adhésifs, ni de produits agressifs contre les cors, éviter l'usage de bouillottes ou de chauffe-pieds directement sur la peau. Les patients doivent changer leurs bas ou leurs chaussettes chaque jour et ne pas porter de vêtements serrés (p. ex., porte-jarretelles, chaussettes ou bas comportant des élastiques).

Les chaussures doivent être bien ajustées, les orteils doivent être au large sans talon ou bouts ouverts et être changées fréquemment. Des chaussures spéciales seront utilisées en cas de déformation du pied pour limiter les traumatismes (p. ex., amputation d'orteil, orteil en marteau, hallux valgus). Ne jamais marcher pieds nus.

Les patients présentant des plaies neuropathiques du pied doivent absolument éviter l'appui jusqu'à complète guérison. En cas d'impossibilité de décharge, il est recommandé de porter une orthèse de protection adaptée. Les patients atteints de plaies des pieds d'origine neuropathique sans atteinte vasculaire peuvent cicatriser grâce à des soins locaux et à une antibiothérapie (si elle est nécessaire) et éviter ainsi la chirurgie. Après cicatrisation, il est souhaitable de prescrire des semelles ou des chaussures adaptées. Dans les cas rebelles, en particulier en cas d'ostéomyélite, l'exérèse chirurgicale de la tête du métatarse (responsable de l'hyperpression) associée à une amputation de l'orteil atteint ou une amputation transmétatarsienne peut être nécessaire. Une plaie neuropathique peut souvent être améliorée de manière satisfaisante avec les appareils orthopédiques ou des orthèses (p. ex., chaussures moulées, semelles orthopédiques).

Enfin, tous les diabétiques doivent être vaccinés contre Streptococcus pneumoniae et les virus influenza, l'hépatite B, la varicelle et le SARS-CoV-2 selon les recommandations standards.

La transplantation pancréatique et la transplantation d'îlots pancréatiques est une autre méthode d'administration de l'insuline (11, 12); les deux techniques permettent de transplanter efficacement les cellules beta productrices d'insuline chez les patients qui ont un déficit insulinique (qui ont un diabète de type 1).

1. 1. Matthews DR, Paldánius PM, Proot P, et al. Glycaemic durability of an early combination therapy with vildagliptin and metformin versus sequential metformin monotherapy in newly diagnosed type 2 diabetes (VERIFY): a 5-year, multicentre, randomised, double-blind trial. Lancet 2019;394(10208):1519-1529. doi:10.1016/S0140-6736(19)32131-2

2. 2. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists' Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022;400(10365):1788-1801. doi:10.1016/S0140-6736(22)02074-8

3. 3. Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials [published correction appears in BMJ 2022 Jan 18;376:o109]. BMJ 2021;372:m4573. Publié le 13 janvier 2021. doi:10.1136/bmj.m4573

4. 4. Vaduganathan M, Docherty KF, Claggett BL, et al. SGLT-2 inhibitors in patients with heart failure: a comprehensive meta-analysis of five randomised controlled trials [published correction appears in Lancet 2023 Jan 14;401(10371):104]. Lancet 2022;400(10354):757-767. doi:10.1016/S0140-6736(22)01429-5

5. 5. Church TS, Blair SN, Cocreham S, et al. Effects of aerobic and resistance training on hemoglobin A1c levels in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial [published correction appears in JAMA 2011 Mar 2;305(9):892]. JAMA 2010;304(20):2253-2262. doi:10.1001/jama.2010.1710

6. 6. Colberg SR, Sigal RJ, Yardley JE, et al. Physical Activity/Exercise and Diabetes: A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2016;39(11):2065-2079. doi:10.2337/dc16-1728

7. 7. Sigal RJ, Kenny GP, Boulé NG, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;147(6):357-369. doi:10.7326/0003-4819-147-6-200709180-00005

8. 8. Bohn B, Herbst A, Pfeifer M, et al. Impact of Physical Activity on Glycemic Control and Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in Adults With Type 1 Diabetes: A Cross-sectional Multicenter Study of 18,028 Patients. Diabetes Care 2015;38(8):1536-1543. doi:10.2337/dc15-0030

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10. 10. Shorey S, Ng ED, Law EC, Wong JCM, Loke KY, Tam WWS. Physical Activity and Nutrition Interventions for Type 1 Diabetes: A Meta-analysis. Pediatrics 2022;150(3):e2022056540. doi:10.1542/peds.2022-056540

11. 11. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, et al: Pancreas transplantation. BMJ 3:357, 2017. doi: 10.1136/bmj.j1321

12. 12. Rickels MR, Robertson RP: Pancreatic islet transplantation in humans: Recent progress and future directions. Endocr Rev 40(2):631–668, 2019. doi: 10.1210/er.2018-00154

La glycémie au doigt mesure la glycémie capillaire. Un grand nombre de lecteurs de glycémie sont disponibles. Presque tous ces appareils nécessitent des bandelettes réactives et un prélèvement de sang capillaire par piqûre au bout du doigt. Le choix entre les appareils s'appuie habituellement sur les préférences du patient et sur différentes caractéristiques comme le temps nécessaire à l'obtention du résultat (habituellement 5 à 30 s), la taille du tableau d'affichage (les grands écrans peuvent aider les patients) ainsi qu'une lecture vocale et connectivité par app de smartphone (2).

Les systèmes de surveillance continue de la glycémie estiment la glycémie capillaire à partir du glucose interstitiel mesuré par un capteur sous-cutané. Ils peuvent soit fournir des mesures de glucose en continu (surveillance continue de la glycémie en temps réel) ou par intermittence lorsqu'ils sont scannés par un appareil (surveillance continue de la glycémie scannée par intermittence). Les systèmes de surveillance continue de la glycémie fournissent des glycémies en temps réel, dont une alarme pour avertir d'une hypoglycémie, d'une hyperglycémie ou d'une glycémie qui change rapidement.

Bien que les systèmes de surveillance continue de la glycémie aient des caractéristiques moins de précision moins fines que les moniteurs de glycémie capillaires, elles permettent aux utilisateurs et aux médecins d'évaluer les profils d'hyperglycémie et d'hypoglycémie qui ne sont pas identifiés par la mesure de la glycémie au doigt. Il a été démontré que l'utilisation des systèmes de surveillance continue de la glycémie augmente le temps des patients dans la fourchette cible et diminue l'HbA1C (3, 4, 5). L'utilisation de systèmes de surveillance continue de la glycémie est recommandée chez tous les patients traités par insulinothérapie intensive et qui peuvent utiliser les dispositifs en toute sécurité (6).

Dans le cas des diabétiques qui utilisent des médicaments de substitution, le temps dans l'objectif est défini comme le pourcentage du temps pendant lequel la mesure de la glycémie au moyen de systèmes de surveillance continue de la glycémie se situe dans les limites de la glycémie cible (70 à 180 mg/mL [3,9 à 9,9 mmol/L]) sur 14 jours. Un temps dans l'intervalle (time in range, TIR) de 14 jours > 70% est associé à une diminution du risque de complications du diabète et est inversement corrélé au taux d'HbA1C (7). Pour réduire le risque d'hypoglycémie sévère, le temps en dessous de la plage de normalité (< 70 mg/dL [< 3,9 mmol/L]) doit être < 4% et le temps en dessous de 54 mg/L (< 3,0 mmol/L) doit être < 1% (7, 8). Comme pour toutes les cibles de glycémie, les cibles des systèmes de surveillance continue de la glycémie doivent être individualisées en fonction de l'âge, des comorbidités et du risque d'hypoglycémie.

Les systèmes de surveillance continue de la glycémie peuvent être intégrés à des pompes à insuline pour permettre un ajustement en temps réel des doses d'insuline en fonction de la glycémie. De tels systèmes, connus sous le nom de systèmes automatisés de délivrance d'insuline ou de systèmes hybrides en boucle fermée, sont coûteux; cependant, ils sont recommandés chez tous les patients qui prennent des injections quotidiennes multiples d'insuline et qui ont été démontrés abaisser les taux d'HbA1C et diminuer les hypoglycémies (6, 9, 10). Ils sont de plus en plus utilisés et certaines versions ne nécessitent pas de test glycémique quotidien au doigt pour calibrer le glucomètre. Ils sont particulièrement utiles chez les patients atteints de diabète de type 1 et chez ceux souffrant d’une hypoglycémie inconsciente ou d’une hypoglycémie nocturne. Certains capteurs de mesure du glucose en continu peuvent être utilisés jusqu'à 2 semaines avant de devoir être remplacés. Les praticiens peuvent examiner les données enregistrées pour déterminer si le patient présente une hyper- ou une hypoglycémie non détectée.

Les taux d'HbA1C reflètent le niveau de la glycémie des 3 mois précédents et déterminent par conséquent la périodicité des consultations médicales. L'HbA1C doit être dosée chaque trimestre chez le patient qui présente un diabète de type 1 et au moins 2 fois par an chez le diabétique de type 2 dont la glycémie semble stable (plus fréquemment lorsque le contrôle glycémique est incertain). Chez la plupart des patients, l'objectif d'HbA1C est < 7%; cependant, cet objectif doit être individualisé. Des kits de test à domicile sont disponibles, mais ils sont rarement utilisés.

Le niveau de contrôle glycémique suggéré par les valeurs de l'HbA1C semble parfois différent de celui fourni par l'autosurveillance journalière qui peut comporter des valeurs faussement normales ou élevées. Les fausses élévations de l'HbA1C peuvent être observées en cas de turnover abaissé des globules rouges (comme cela se produit en cas d'anémie par carence en fer, en folates ou en vitamine B12), de la prise d'aspirine à haute dose et lors de la présence de fortes concentrations d'alcool dans le sang. Les valeurs faussement normales de l'HbA1C sont observées lors d'une augmentation du turnover des globules rouges, comme cela se produit lors des anémies hémolytiques et les hémoglobinopathies (p. ex., maladie HbS, maladie HbC) ou pendant le traitement des anémies carentielles. En cas de cirrhose ou de maladies rénales chroniques aux stades 4 et 5, la corrélation entre l'hémoglobine A1C et les glycémies est faible et l'hémoglobine A1C peut être faussement diminuée chez ces patients. La grossesse diminue également faussement les valeurs d'HbA1C.

La fructosamine, qui est principalement composée d'albumine glycosylée mais qui comprend également d'autres protéines glycosylées, reflète le contrôle de la glycémie au cours des 1 à 2 semaines précédentes. La surveillance du diabète par la fructosamine peut être utilisée lors d'un traitement intensif du diabète et chez les patients présentant des variantes de l'hémoglobine ou un renouvellement élevé des globules rouges (qui faussent les résultats de l'HbA1C), mais elle est principalement utilisée en recherche.

La surveillance du glucose urinaire est trop imprécise pour être recommandée. L'auto-mesure de la cétonurie est recommandée chez les diabétiques de type 1 s'ils présentent des circonstances favorisantes ou une symptomatologie évocatrice d'acidocétose comme des nausées ou des vomissements, des douleurs abdominales, de la fièvre, des symptômes grippaux ou une hyperglycémie inhabituellement prolongée (> 250 à 300 mg/dL [> 13,9 à 16,7 mmol/L]) lors des autocontrôles glycémiques.

1. 1. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 44(11):2589–2625, 2021. doi: 10.2337/dci21-0043

2. 2. Domingo-Lopez DA, Lattanzi G, H J Schreiber L, et al. Medical devices, smart drug delivery, wearables and technology for the treatment of Diabetes Mellitus. Adv Drug Deliv Rev 2022;185:114280. doi:10.1016/j.addr.2022.114280

3. 3. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin Injections: The DIAMOND Randomized Clinical Trial. JAMA 2017;317(4):371-378. doi:10.1001/jama.2016.19975

4. 4. Olafsdottir AF, Polonsky W, Bolinder J, et al. A Randomized Clinical Trial of the Effect of Continuous Glucose Monitoring on Nocturnal Hypoglycemia, Daytime Hypoglycemia, Glycemic Variability, and Hypoglycemia Confidence in Persons with Type 1 Diabetes Treated with Multiple Daily Insulin Injections (GOLD-3). Diabetes Technol Ther 2018;20(4):274-284. doi:10.1089/dia.2017.0363

5. 5. Vigersky RA, Fonda SJ, Chellappa M, Walker MS, Ehrhardt NM. Short- and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2012;35(1):32-38. doi:10.2337/dc11-1438

6. 6. Grunberger G, Sherr J, Allende M, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline: The Use of Advanced Technology in the Management of Persons With Diabetes Mellitus. Endocr Pract 2021;27(6):505-537. doi:10.1016/j.eprac.2021.04.008

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8. 8. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 46 (Supplement 1): 1-291, 2023.

9. 9. Brown SA, Kovatchev BP, Raghinaru D, et al. Six-Month Randomized, Multicenter Trial of Closed-Loop Control in Type 1 Diabetes. N Engl J Med 2019;381(18):1707-1717. doi:10.1056/NEJMoa1907863

10. 10. Tauschmann M, Thabit H, Bally L, et al. Closed-loop insulin delivery in suboptimally controlled type 1 diabetes: a multicentre, 12-week randomised trial [published correction appears in Lancet 2018 Oct 13;392(10155):1310]. Lancet 2018;392(10155):1321-1329. doi:10.1016/S0140-6736(18)31947-0

Le terme de diabète instable s'applique aux patients dont la glycémie varie de façon spectaculaire et répétée sans raison apparente. Les taux fluctuants de glycémie sont plus fréquents dans le diabète de type 1 du fait de l'absence presque complète de production d'insuline endogène et, chez certains patients parce que la contre-régulation à l'hypoglycémie peut être également altérée. Les autres causes de labilité des taux de glucose peuvent être une infection occulte, une gastroparésie (qui entraîne une absorption irrégulière de glucides alimentaires) et des troubles endocriniens (p. ex., maladie d'Addison).

Les patients qui présentent une difficulté chronique à maintenir des glycémies acceptables doivent être explorés à la recherche des affections pouvant en être à l'origine. Les facteurs responsables sont une formation ou une compréhension insuffisante par le patient qui mène à des erreurs d'administration de l'insuline, à un respect insuffisant du régime alimentaire et à un stress psychosocial qui s'exprime par des erreurs diététiques ou dans les prises médicamenteuses.

L'approche initiale consiste à examiner attentivement les techniques de prise en charge du patient par lui-même, y compris la préparation d'insuline et les tests d'injection et de glucose. Une augmentation de la fréquence de l'autosurveillance glycémique permet de révéler des écarts glycémiques méconnus et d'aider le malade dans leur correction. Une enquête alimentaire détaillée, portant en particulier sur la durée des repas, doit être réalisée pour comprendre les raisons de la médiocrité du contrôle métabolique. Ces causes doivent être éliminées par un interrogatoire, un examen clinique et des examens de laboratoire.

Chez certains patients traités par l'insuline, une intensification du protocole peut être proposée avec une adaptation plus fréquente des doses d'insuline (grâce à la surveillance glycémique). La surveillance glycémique continue avec des alarmes et le traitement par pompe à insuline en boucle fermée hybride ou augmentée par capteur est un outil utile chez les sujets qui fluctuent entre hypoglycémie et hyperglycémie.

Le diabète chez l'enfant est traité ailleurs plus en détail.

Les enfants qui ont un diabète de type 1 doivent recevoir un traitement de remplacement insulinique physiologique comme les adultes, et suivre des protocoles de traitement similaires, dont des pompes à insuline. Cependant, le risque hypoglycémique, lié au caractère aléatoire des repas, aux activités et à la capacité limitée à signaler les symptômes d'hypoglycémie, peut nécessiter une modification des objectifs glycémiques. La plupart des jeunes enfants peuvent apprendre à participer activement à leurs soins, y compris au contrôle glycémique et aux injections d'insuline. Le personnel scolaire et les soignants doivent être informés sur la maladie et instruit sur la détection et le traitement des épisodes hypoglycémiques. Le suivi des complications microvasculaires peut habituellement être reporté après la puberté.

Les enfants diabétiques de type 2 exigent la même attention que les adultes concernant le contrôle de l'alimentation et du poids ainsi que le dépistage et la prise en charge de la dyslipidémie et de l'HTA. La plupart des enfants qui ont un diabète de type 2 sont obèses, et la modification du mode de vie est donc la pierre angulaire du traitement. Un traitement médicamenteux peut également être indiqué.

Le diabète de l'adolescent est traité ailleurs plus en détail.

Le contrôle de la glycémie des enfants diabétiques se détériore généralement à l'adolescence. Plusieurs facteurs sont contributifs, dont

• L'augmentation de poids induite par la puberté et l'insuline

• Les modifications hormonales qui diminuent la sensibilité à l'insuline

• Les facteurs psychosociaux qui conduisent à la non-observance de l'insuline (p. ex., troubles de l'humeur et d'anxiété, horaires chargés, repas irréguliers, conflits familiaux)

• L'expérimentation de la consommation de cigarettes, d'alcool et de substances

• Les troubles du comportement alimentaire qui conduisent à l'omission de l'injection d'insuline comme moyen de contrôler le poids

Pour ces raisons, certains adolescents ont des épisodes récurrents d'hyperglycémie, d'acidocétose diabétique et d'hypoglycémie nécessitant une consultation aux urgences ou une hospitalisation.

Le traitement implique souvent un contrôle médical intensif associé à des interventions psychosociales (p. ex., des groupes d'aide ou de soutien), une thérapie individuelle ou familiale, voire la prescription de psychotropes. La formation du patient est importante afin que les adolescents puissent profiter en toute sécurité des libertés propres à leur âge. Plutôt que de juger les choix personnels et les comportements, il convient de les convaincre de façon itérative de la nécessité d'un bon contrôle glycémique, en insistant sur la surveillance fréquente de la glycémie capillaire et en prônant l'utilisation de faibles doses d'insuline d'action rapide selon les besoins.

Le diabète peut justifier une hospitalisation de son seul fait ou en raison des affections associées. Tout patient qui est en acidocétose diabétique, état hyperosmolaire hyperglycémique, ou hypoglycémie prolongée ou sévère doit être hospitalisé. Les patients présentant une hypoglycémie induite par des sulfonylurées, une hyperglycémie mal contrôlée ou une aggravation aiguë des complications diabétiques peuvent bénéficier d'une brève hospitalisation. Enfants et adolescents atteints de diabète débutant peuvent également bénéficier d'une hospitalisation. Le contrôle métabolique peut se détériorer après une hospitalisation lorsque les protocoles insuliniques proposés en cours de cette hospitalisation s'avèrent inadaptés aux conditions de vie à domicile. Chez les diabétiques nouvellement diagnostiqués, les doses d'insuline utilisées en milieu hospitalier sont souvent trop élevées et peuvent provoquer une hypoglycémie si elles ne sont pas ajustées à la sortie de l'hôpital.

Lorsque d'autres maladies exigent une hospitalisation, certains patients peuvent continuer à suivre leur traitement du diabète tel qu'il avait été initialement prescrit. Le contrôle de la glycémie est souvent être difficile. Il est souvent négligé lors de la prise en charge de maladies plus aiguës. L'activité physique restreinte et la maladie aiguë favorisent l'hyperglycémie chez certains patients, alors que la diminution des apports alimentaires et les symptômes qui accompagnent la maladie (p. ex., nausée, vomissements, diarrhée, anorexie) favorisent l'hypoglycémie chez d'autres malades, en particulier lorsque la dose des médicaments hypoglycémiants n'est pas modifiée. En outre, il peut être difficile de contrôler convenablement la glycémie chez les patients hospitalisés parce que la routine hospitalière (p. ex., le moment des repas, la prise des médicaments et les différentes procédures) est programmée sans prendre en compte les protocoles thérapeutiques du diabète.

Chez les patients hospitalisés, les antihyperglycémiants oraux doivent souvent être arrêtés. La metformine peut provoquer une acidose lactique en cas d'insuffisance rénale et doit être arrêtée si des agents de contraste doivent être administré. Par conséquent, la metformine est arrêtée chez tous les patients sauf les plus stables qui sont hospitalisés. Les sulfonylurées peuvent provoquer une hypoglycémie et doivent également être arrêtées.

La plupart des patients hospitalisés peuvent être correctement traités par une insulinothérapie basale associée ou non à des injections d'insuline de courte durée d'action. Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 sont relativement sûrs, même en cas de maladie rénale, ils peuvent également être utilisés pour abaisser la glycémie post-prandiale.

Un protocole d'insuline à échelle coulissante (ou mobile) ne doit cependant pas être la seule intervention de correction de l'hyperglycémie; il est réactif plutôt que proactif et il conduit à un contrôle glycémique médiocre par rapport au protocole insuline basale-bolus. L'ajustement de l'insuline à action prolongée doit être privilégié pour contrôler l'hyperglycémie plutôt que la correction par une insuline de courte durée d'action.

L'hyperglycémie des patients hospitalisés est associée à une augmentation du taux d'infection et de mortalité. Une maladie grave induit une résistance à l'insuline et une hyperglycémie même chez les patients qui ne présentent pas de diabète connu. Une telle hyperglycémie induite par le stress est associée à des résultats médiocres, dont une augmentation de la mortalité. Perfusion d'insuline pour maintenir la glycémie entre 140 et 180 mg/dL (7,8 et 10,0 mmol/L)

• Prévient les effets indésirables tels que l'insuffisance d'organe

• Peut améliorer la récupération après un accident vasculaire cérébral

• Induit une amélioration de la survie chez les patients nécessitant des traitements prolongés (> 5 jours) en soins intensifs

Auparavant, les glycémies cibles étaient plus basses; cependant, il semble que les objectifs moins stricts décrits ci-dessus puissent être suffisants pour prévenir les effets indésirables. Les patients gravement atteints, en particulier ceux qui reçoivent des glucocorticoïdes ou des amines pressives, peuvent avoir besoin de très fortes doses d'insuline (> 5 à 10 unités/h) en raison d'une résistance à l'insuline. Chez les patients gravement malades ou chez les patients post-chirurgicaux en unité de soins intensifs, des protocoles de perfusion d'insuline et/ou des algorithmes informatisés peuvent être utilisés pour titrer le débit d'insuline pour maintenir l'euglycémie.

Le stress physiologique de la chirurgie peut augmenter la glycémie chez les diabétiques et induire une acidocétose chez les diabétiques de type 1. Pour les procédures plus courtes, l'insuline sous-cutanée peut être utilisée. Chez les diabétiques de type 1, la moitié ou les 2/3 de la dose habituelle matinale d'insuline à action intermédiaire ou 70 à 80% de la dose d'insuline à longue durée d'action (glargine ou detemir) peut être administrée la nuit ou le matin avant la chirurgie (à l'heure habituelle de l'administration d'insuline à longue durée d'action).

Les patients diabétiques de type 2 qui prennent de l'insuline doivent recevoir 50% de leur dose d'insuline basale la nuit ou le matin précédant la chirurgie. Une perfusion IV d'une solution de dextrose peut être commencée avant la chirurgie à une vitesse de 75-150 mL/heure et titrée pour maintenir l'euglycémie.

Pendant et après l'intervention, la glycémie (et les corps cétoniques, si l'hyperglycémie le nécessite) doit être contrôlée au moins toutes les 2 heures. La perfusion de dextrose peut être poursuivie, et l'insuline régulière ou à action rapide peut être administrée par voie sous-cutanée toutes les 4 à 6 heures selon les besoins pour maintenir la glycémie entre 100 et 200 mg/dL (5,5 et 11,1 mmol/L) jusqu'à ce que le patient puisse passer à l'alimentation orale et reprendre les doses d'insuline habituelles. Des doses supplémentaires d'insuline intermédiaire ou à longue durée d'action doivent être administrées en cas de retard important (> 24 heures) à la reprise du protocole habituel. La même approche peut être également utilisée en cas de traitement par l'insuline, dans le diabète de type 2 mais la mesure des corps cétoniques n'est pas nécessaire.

Certains préfèrent supprimer l'injection d'insuline en sous-cutané ou inhalée le jour de l'intervention chirurgicale et administrer de l'insuline IV. Chez les patients subissant une longue procédure ou une intervention chirurgicale majeure, une perfusion continue d'insuline est préférable, d'autant plus que les besoins en insuline peuvent augmenter en raison du stress de la chirurgie. La perfusion IV d'insuline peut être administrée en même temps qu'une solution intraveineuse de dextrose pour maintenir la glycémie. Une approche consiste à associer le glucose, l'insuline, et le potassium dans la même poche (protocole GIK), p. ex., en associant du dextrose à 10% avec 10 mEq (10 mmol) de potassium, et 15 unités d'insuline dans une poche de 500 mL. Les doses d'insuline sont ajustées par incréments de 5 unités. Cette approche n'est pas utilisée dans de nombreux établissements en raison de la fréquence des remélanges et des changements de poches nécessaires pour s'adapter aux glycémies du patient. Une approche plus fréquente aux États-Unis est d'infuser l'insuline et le dextrose séparément. L'insuline peut être perfusée à raison de 1 à 2 U/h avec du dextrose à 5% perfusé à raison de 75 à 150 mL/h. La vitesse d'administration de l'insuline peut devoir être diminuée chez les patients qui ont un diabète de type 1 plus sensible à l'insuline et augmentée chez les patients qui ont un diabète de type 2 plus résistant à l'insuline. Le dextrose à 10% peut également être utilisé. Il est important, en particulier dans le diabète de type 1, pour continuer l'injection d'insuline afin d'éviter le développement d'une acidocétose diabétique. L'adsorption de l'insuline sur les parois de la tubulure IV peut induire des effets inattendus qui seront minimisés en préremplissant la tubulure IV avec une solution d'insuline. La perfusion d'insuline est poursuivie pendant l'intervention et le réveil, avec des ajustements de la dose d'insuline en fonction des glycémies capillaires mesurées en salle de réveil puis à 1 à 2 heures d'intervalle.

La plupart des diabétiques de type 2 traités par des hypoglycémiants oraux maintiennent des glycémies acceptables à jeun et peuvent ne pas nécessiter d'insuline pendant la période périopératoire. La plupart des médicaments par voie orale, y compris les sulfonylurées et la metformine, doivent être arrêtés le jour de l'intervention, et la glycémie doit être mesurée en pré-opératoire et post-opératoire et toutes les 6 heures pendant que les patients reçoivent des solutés par voie IV. Le traitement oral peut être repris lorsque les patients peuvent manger, mais la metformine ne doit être réintroduite qu'après confirmation de la normalisation de la fonction rénale 48 heures après l'intervention.

Les sujets à haut risque de diabète de type 1 (p. ex., frères et sœurs et enfants de sujets souffrant de diabète de type 1) peuvent tirer profit d'une recherche d'anticorps anti-îlots ou anticorps anti-GAD (acide glutamique décarboxylase), qui précèdent le début de la maladie clinique (1).

Les facteurs de risque du diabète de type 2 comprennent

• Âge ≥ 35 ans

• Surpoids ou obésité

• Vie sédentaire

• Antécédents familiaux de diabète sucré de type 2

• Antécédent de trouble de la régulation glycémique (prédiabète)

• Diabète sucré gestationnel ou accouchement d'un bébé > 4,1 kg

• HTA

• Dyslipidémie (cholestérol HDL < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] ou triglycérides > 250 mg/dL [2,8 mmol/L])

• Antécédents de pathologie cardiovasculaire

• Syndrome des ovaires polykystiques

• Ethnie africaine, hispanique, asiatique ou amérindienne

• Maladie stéatosique hépatique (anciennement stéatose hépatique)

• Infection par le VIH

Les sujets de ≥ 35 ans et tous les adultes présentant des facteurs de risques supplémentaires de diabète décrits ci-dessus doivent être dépistés par la pratique d'une glycémie à jeun, la mesure de l'HbA1C ou une HGPO de 2 heures avec 75 g de glucose au moins toutes les 3 ans aussi longtemps que la glycémie reste normale et au moins tous les ans en cas d'hyperglycémie à jeun (voir tableau Critères diagnostiques du diabète sucré et des troubles de la régulation de la glycémie).

Calculateur clinique 

Auto-évaluation du risque de diabète

1. 1. Sims EK, Besser REJ, Dayan C, et al. Screening for Type 1 Diabetes in the General Population: A Status Report and Perspective. Diabetes 2022;71(4):610-623. doi:10.2337/dbi20-0054

Il n'y a pas de traitement actuel pour prévenir complètement le diabète de type 1.

La progression du diabète de type 1 de la maladie préclinique à la maladie symptomatique peut être retardée par le traitement pharmacologique. Le teplizumab est un anticorps monoclonal qui se lie aux antigènes de surface des cellules CD3 sur les lymphocytes T, ce qui entraîne une augmentation de la proportion des lymphocytes T régulateurs et des lymphocytes T CD8+ épuisés et atténue la réponse auto-immune qui conduit à la destruction des cellules bêta. Dans un essai de phase 2 randomisé sur des sujets qui ont un diabète de type 1 de stade 2 (présence de ≥ 2 auto-anticorps et d'une glycémie élevée sans symptômes) qui avaient un parent atteint de diabète de type 1 (n = 76), l'utilisation du teplizumab (traitement de 14 jours) versus placebo ont obtenu un délai médian de 24 mois avant le diagnostic de diabète de type 1 dans l'essai initial (1) et de 33 mois dans une étude de suivi (2). En outre, dans l'étude de suivi, après une médiane de 923 jours, le diabète de type 1 de stade 3 a été diagnostiqué à des taux plus faibles chez les participants traités par teplizumab versus placebo (22% versus 50%).

D'autres traitements qui ciblent la réponse inflammatoire auto-immune, dont l'azathioprine, les corticostéroïdes et la cyclosporine, induisent une rémission du diabète de type 1 précoce chez certains patients, mais les études à plus long terme n'ont pas montré de bénéfice (3).

Les globulines antithymocytaires (ATG), les inhibiteurs du TNF-alpha (tumor necrosis factor-alpha) et l'abatacept (CTLA-4-Ig) se sont révélés prometteurs dans la préservation de la fonction des cellules bêta dans le diabète de type 1 d'apparition récente et sont à l'étude (3, 4). Certaines données suggèrent que le vérapamil peut préserver la fonction des cellules bêta en cas de diabète nouvellement diagnostiqué (5).

Les patients présentant une altération de la régulation du glucose doivent recevoir des conseils hygiénodiététiques visant à modifier leur mode de vie afin d'éviter l'apparition d'un diabète patent. Ils doivent être étroitement surveillés pour reconnaître précocement l'apparition de symptômes ou un déséquilibre glycémique important. La fréquence idéale des consultations pour le suivi n'a pas été clairement déterminée, mais des contrôles annuels ou bi-annuels paraissent au moins nécessaires.

Le diabète de type 2 peut généralement être prévenu par une modification du mode de vie. Une perte pondérale de l'ordre de 7% du poids de base associée à une activité physique d'intensité modérée (p. ex., marche de 30 min/jour), peut réduire l'incidence du diabète chez les individus à haut risque de > 50% (6).

Divers médicaments ont été évalués pour la prévention du diabète, dont la metformine, l'acarbose, le liraglutide, les thiazolidinediones, le valsartan, la testostérone, l'orlistat et la phentermine/topiramate. La metformine est sûre et peu chère et a les preuves les plus solides en prévention du diabète. Elle peut être envisagée si le régime et le mode de vie sont inefficaces, en particulier chez les patients qui présentent le risque le plus élevé de développer un diabète (index de masse corporelle ≥ 35 ou antécédents de diabète gestationnel) (7, 8).

Chez les patients obèses, la pharmacothérapie pour la perte de poids, les dispositifs médicaux et la chirurgie bariatrique peuvent être utilisés en complément du régime alimentaire et de l'activité physique (voir perte de poids dans le diabète). Il a été démontré que la chirurgie métabolique (chirurgie bariatrique) diminuait le risque d'évolution vers le diabète (9).

Les complications du diabète peuvent être évitées ou limitées par le contrôle strict de la glycémie, définie par une HbA1C < 7% et par le contrôle de l'HTA et du taux des lipides. Chez la plupart des diabétiques, la pression artérielle doit être maintenue à < 130/80 mmHg, bien que les objectifs de pression artérielle puissent devoir être individualisés en tenant compte des effets indésirables des médicaments antihypertenseurs. Les mesures spécifiques visant à la prévention de la progression des complications détectées sont décrites dans Complications et Traitement.

1. 1. Herold KC, Bundy BN, Long SA, et al. An Anti-CD3 Antibody, Teplizumab, in Relatives at Risk for Type 1 Diabetes [published correction appears in N Engl J Med 2020 Feb 6;382(6):586]. N Engl J Med 2019;381(7):603-613. doi:10.1056/NEJMoa1902226

2. 2. Sims EK, Bundy BN, Stier K, et al. Teplizumab improves and stabilizes beta cell function in antibody-positive high-risk individuals. Sci Transl Med 2021;13(583):eabc8980. doi:10.1126/scitranslmed.abc8980

3. 3. Martin S, Schernthaner G, Nerup J, et al. Follow-up of cyclosporin A treatment in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus: lack of long-term effects. Diabetologia 1991;34(6):429-434. doi:10.1007/BF00403182

4. 4. Nagy G, Szekely TE, Somogyi A, Herold M, Herold Z. New therapeutic approaches for type 1 diabetes: Disease-modifying therapies. World J Diabetes 2022;13(10):835-850. doi:10.4239/wjd.v13.i10.835

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