Déplétion volémique

Si la perte liquidienne est < 5% du volume du liquide extra-cellulaire (déplétion volémique modérée), le seul signe clinique peut être une diminution de l'élasticité cutanée (au mieux appréciée au niveau de la partie supérieure du thorax); noter que l'élasticité de la peau peut être diminuée chez les patients âgés quel que soit le statut volémique. Les patients peuvent se plaindre de soif. La sécheresse des muqueuses n'est pas toujours corrélée à la déplétion volémique, en particulier chez les patients âgés ou chez les sujets qui respirent généralement par la bouche. L'oligurie est typique.

Quand le volume de liquide extra-cellulaire est diminué de 5 à 10% (déplétion volumique modérée), une tachycardie et/ou une hypotension orthostatique sont habituelles, bien que non systématiquement présentes. De même, des troubles orthostatiques peuvent survenir sans déplétion volémique du liquide extra-cellulaire, en particulier chez les patients déconditionnés ou alités. La turgescence cutanée peut diminuer ultérieurement.

Lorsque la perte liquidienne est > 10% du volume de liquide extra-cellulaire (déplétion volémique sévère), des signes de choc peuvent survenir (p. ex., tachypnée, tachycardie, hypotension, confusion, mauvaise recoloration capillaire).

• L'anamnèse et l'examen clinique

• Parfois, l'ionogramme, l'urée et la créatinine sériques

• Rarement osmolalité plasmatique et chimie des urines

Une déplétion volémique est suspectée chez les patients à risque, le plus souvent en cas d'antécédents de

• Apport liquidien insuffisant (en particulier chez les patients comateux ou désorientés)

• Augmentation des pertes liquidiennes

• Traitement diurétique

• Troubles rénaux

• Troubles surrénaliens

Le diagnostic est habituellement clinique. Si les poids exacts des patients immédiatement avant et après la perte de liquide sont connus, leur différence permet une estimation précise de la perte de volume; p. ex., le poids avant et après l'entraînement sont parfois utilisés pour surveiller la déshydratation chez les athlètes.

Si la cause est évidente et facilement curable (p. ex., gastro-entérite aiguë chez un patient par ailleurs en bonne santé), les examens complémentaires sont inutiles; sinon, un ionogramme sanguin, avec dosage de l'urée et de la créatinine sériques est effectué. L'osmolalité plasmatique, le sodium, la créatinine et l'osmolalité urinaires sont dosés en cas de suspicion d'anomalie électrolytique cliniquement significative non évidente sur les examens sériques et en cas de maladie cardiaque ou rénale. En cas d'alcalose métabolique, le Cl urinaire est également mesuré.

Certains dispositifs permettent d'évaluer le volume mais ne sont pas largement utilisés. L'échographie au lit du malade évaluant le collapsus de la veine cave inférieure est parfois utilisée pour évaluer l'état volumique lorsque la gravité de la perte de volume n'est pas évidente. Les dispositifs invasifs tels qu'un cathéter veineux central ou un cathéter artériel pulmonaire sont rarement utilisés pour mesurer la pression veineuse centrale et la pression d'occlusion de l'artère pulmonaire, lesquelles sont diminuées dans la déplétion volémique. Cependant, une mesure invasive est parfois nécessaire chez les patients chez lesquels même l'ajout de petites volumes peut être préjudiciable, comme ceux qui ont une insuffisance cardiaque instable ou une maladie rénale chronique avancée.

Les notions suivantes sont utiles pour interpréter les valeurs des électrolytes et de l'osmolalité urinaires:

• En cas de déplétion volémique, des reins fonctionnant normalement sont en mesure de conserver le sodium. Ainsi, la concentration urinaire de sodium est généralement bas < 15 mEq/L (< 15 mmol/L); la fraction d'excrétion du sodium (Na urinaire/Na sérique divisé par la créatinine urinaire/créatininémie) est habituellement < 1%; de même, l'osmolalité urinaire est souvent élevée > 450 mOsm/kg (> 450 mmol/kg).

• Lorsque l'alcalose métabolique est associée à une déplétion volémique, la concentration urinaire de sodium peut être élevée, car de grandes quantités de HCO3 sont déversées dans les urines, ce qui entraîne l'excrétion obligatoire de sodium pour maintenir la neutralité électrique. Dans ce cas, une concentration urinaire de Cl < 10 mEq/L (< 10 mmol/L) indique de façon plus fiable une déplétion volémique.

• Un sodium urinaire élevé (généralement > 20 mEq/L [> 20 mmol/L]) ou une osmolalité urinaire basse peuvent aussi être observés en cas de pertes rénales de sodium secondaires à une néphropathie, à la prise de diurétiques ou à une insuffisance surrénalienne.

Une déplétion volémique augmente fréquemment les taux d'urée et de créatinine sériques; un rapport urée/créatinine est souvent > 20:1. Des valeurs telles que l'hématocrite augmentent souvent en cas de déplétion volémique mais sont difficiles à interpréter à moins que les valeurs de base ne soient connues.

Calculateur clinique 

Évaluateur de l’osmolalité (sérum)

• Remplacement du sodium et de l'eau

La cause de la déplétion volémique est corrigée et des liquides sont administrés pour remplacer les déficits volémiques existants ainsi que toute perte de liquide en cours et pour satisfaire les besoins hydriques quotidiens.

Une déshydratation extracellulaire légère à modérée peut être traitée en augmentant l'administration orale de sodium et d'eau si le patient est conscient et n'a pas de vomissement sévère; les protocoles de réhydratation orale chez les enfants sont traités ailleurs. L'alimentation par sonde peut également être utilisée si la prise orale est limitée ou dangereuse pour une raison quelconque.

En cas de déficit volémique sévère ou lorsque la compensation des pertes liquidiennes par voie orale n'est pas réalisable, du sérum physiologique à 0,9% IV ou une solution électrolytique tamponnée (p. ex., le Ringer lactate) est administrée. Tous deux sont bien tolérés et sûrs, mais le Ringer lactate et d'autres solutions tamponnées ont des concentrations de chlorure inférieures et peuvent réduire le développement de l'acidose métabolique hyperchlorémique. Certaines preuves semblent en faveur de l'utilisation du lactate de Ringer par rapport à la solution physiologique, mais le problème n'est pas définitivement réglé (1, 2, 3). Comme ces deux solutions se répartissent uniformément dans l'espace extracellulaire, les patients doivent recevoir une quantité qui représente 3 à 4 fois le déficit de volume intravasculaire. Les protocoles IV typiques sont décrits ailleurs.