Amyloïdose

L'amyloïdose AL est provoquée par la surproduction d'une chaîne légère d'immunoglobuline amyloïdogène chez des patients qui ont un trouble plasmocytaire monoclonal ou un autre trouble lymphoprolifératif des cellules B (1). Les chaînes légères peuvent également former des dépôts de tissus non fibrillaire (c'est-à-dire, maladie par dépôt de chaînes légères). Rarement, les chaînes lourdes d'immunoglobulines forment des fibrilles amyloïdes (appelée amyloïdose AH).

Les sites fréquents des dépôts amyloïdes sont la peau, les nerfs, le cœur, le tube digestif (dont la langue), les reins, le foie, la rate et les vaisseaux sanguins. Il existe habituellement une plasmocytose médullaire modérée similaire à celle du myélome multiple, bien que la plupart des patients n'aient pas de véritable myélome multiple (avec lésions osseuses lytiques, hypercalcémie, cylindres tubulaires rénaux et anémie). Cependant, environ 10 à 20% des patients présentant un myélome multiple développent une amyloïdose AL.

L'amyloïdose héréditaire est causée par la transmission d'un gène codant pour une protéine sérique mutée à forte capacité d'agrégation, habituellement une protéine abondamment produite par le foie.

Les protéines sériques susceptibles de provoquer une amyloïdose héréditaire comprennent la transthyrétine (TTR), l'apolipoprotéine A-I, l'apolipoprotéine A-II, le lysozyme, le fibrinogène, la gelsoline, et la cystatine C. Une forme supposée être familiale est causée par le facteur chimiotactique des leucocytes 2 (LECT2), cependant, une mutation spécifique du gène hérité pour ce dernier type n'a pas été clairement démontrée.

L'amyloïdose provoquée par la transthyrétine mutée (ATTRv) est le type le plus fréquent d'amyloïdose héréditaire. Plus de 130 mutations du gène TTR ont été associées à l'amyloïdose. La mutation la plus répandue, V30M, est fréquente au Portugal, en Suède, au Brésil et au Japon, et une mutation V122I est présente chez environ 4% des Noirs américains et des Caraïbes. La pénétrance de la maladie et l'âge d'apparition sont très variables, mais sont cohérentes au sein des familles et des groupes ethniques (2).

L'amylose ATTRv (amylose provoquée par la transthyrétine) entraîne une neuropathie sensitivomotrice périphérique et végétative, une maladie rénale chronique et une cardiomyopathie. Un syndrome du canal carpien précède généralement d'autres manifestations de la maladie neurologique. Des dépôts vitrés peuvent se développer en raison de la production de TTR mutant par l'épithélium rétinien, ou bien des dépôts leptoméningés peuvent se développer à mesure que le plexus choroïde produit un TTR mutant. Lorsque la cardiomyopathie est la manifestation prédominante des dépôts de TTR dans le cœur, elle est appelée cardiomyopathie amyloïde par transthyrétine (ATTR-CM).

L'amyloïdose ATTRwt (wild-type ATTR [amyloïdose à transthyrétine de type sauvage]; précédemment appelée amyloïdose systémique sénile ou SSA [senile systemic amyloidosis]) est provoquée par l'agrégation et le dépôt de TTR (transthyrétine) de type sauvage, principalement dans le cœur.

L'ATTRwt (wild-type ATTR; précédemment appelée amyloïdose systémique sénile ou SSA [senile systemic amyloidosis]) est de plus en plus reconnue comme une cause de la cardiomyopathie infiltrante chez l'homme âgé. Environ 16% des patients présentant une sténose aortique subissant un remplacement valvulaire aortique transcathéter (3) et 13% de ceux hospitalisés pour insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée ont également une cardiomyopathie amyloïde par transthyrétine, dans ce cas désignée comme wATTR-CM pour indiquer le dépôt de TTR de type sauvage dans le cœur (4). Les manifestations au niveau des tissus mous de l'amyloïdose ATTRwt, dont le syndrome du canal carpien, la rupture du tendon bicipital, les déchirures de la coiffe des rotateurs et la sténose spinale, peuvent précéder de plusieurs années l'expression clinique de la cardiomyopathie infiltrante.

Les facteurs génétiques et épigénétiques menant à l'amyloïdose ATTRwt (wild-type ATTR; précédemment appelée amyloïdose systémique sénile ou SSA [senile systemic amyloidosis]) sont inconnus. Étant donné que l'ATTRwt (wild-type ATTR; précédemment appelée amyloïdose systémique sénile ou SSA [senile systemic amyloidosis]) et l'amylose AL (light chain) peuvent toutes deux causer une cardiomyopathie, et que des gammapathies monoclonales amyloïdogènes peuvent être présentes chez les patients âgés de plus de 55 ans, il est essentiel de caractériser avec précision l'amyloïde afin que les patients atteints d'amyloïdose ATTRwt ne soient pas traités de manière inappropriée par la chimiothérapie (qui est utilisée dans l'amyloïdose AL [light chain]).

Cette forme peut être secondaire à plusieurs pathologies infectieuses, inflammatoires ou malignes et elle est liée à une agrégation des isoformes des réactants de phase aiguë de l'amyloïde sérique.

Les infections responsables fréquentes sont les suivantes

• La tuberculose

• Les bronchectasies

• L'ostéomyélite

• La lèpre

Les pathologies inflammatoires prédisposantes comprennent les suivantes

• La polyarthrite rhumatoïde

• L'arthrite juvénile idiopathique

• La maladie de Crohn

• Les syndromes de fièvre périodique héréditaires tels que la fièvre méditerranéenne familiale

• Maladie de Castleman

Les cytokines inflammatoires (p. ex., l'interleukine (IL)-1, Tumor necrosis factor [TNF], IL-6) produites dans ces troubles ou de façon ectopique par les cellules tumorales augmentent la synthèse hépatique de l'amyloïde A sérique.

L'amyloïdose AA touche préférentiellement les reins, la rate, le foie, les glandes surrénales et les ganglions lymphatiques. Les atteintes du cœur, ou nerfs périphériques et du système nerveux végétatif sont rares et surviennent tardivement dans l'évolution de la maladie.

L'amyloïdose localisée à l'extérieur du cerveau est le plus souvent causée par des dépôts de chaînes légères d'immunoglobuline clonales; dans le cerveau la protéine amyloïde bêta prédomine.

Les dépôts amyloïdes localisés touchent généralement les voies respiratoires et les tissus pulmonaires, la vessie et les uretères, la peau, les seins et les yeux. Plus rarement, d'autres protéines produites localement provoquent une amyloïdose, telles que des isoformes kératiniques qui peuvent former des dépôts localement dans la peau. Les chaînes légères d'immunoglobuline clonales produites par le tissu lymphoïde associé à la muqueuse dans le tractus gastro-intestinal, les voies respiratoires et la vessie peuvent mener à une amylose AL (light chain) localisée dans ces organes.

Les dépôts de protéine amyloïde bêta dans le cerveau contribuent à la maladie d'Alzheimer ou à l'angiopathie amyloïde cérébrovasculaire. D'autres protéines produites dans le système nerveux central peuvent mal se replier, s'agréger, et léser les neurones, conduisant à des maladies neurodégénératives (p. ex., la maladie de Parkinson, la maladie de Huntington).

1. 1. Sanchorawala V. Systemic Light Chain Amyloidosis. N Engl J Med. 2024;390(24):2295-2307. doi:10.1056/NEJMra2304088

2. 2. Buxbaum JN, Ruberg FL: Transthyretin V122I (pV142I)* cardiac amyloidosis: an age-dependent autosomal dominant cardiomyopathy too common to be overlooked as a cause of significant heart disease in elderly African Americans. Genet Med 19(7):733-742, 2017. doi:10.1038/gim.2016.200

3. 3. Fabbri G, Serenelli M, Cantone A, et al: Transthyretin amyloidosis in aortic stenosis: clinical and therapeutic implications. Eur Heart J Suppl 23(Suppl E):E128-E132, 2021. doi:10.1093/eurheartj/suab107

4. 4. González-López E, Gallego-Delgado M, Guzzo-Merello G, et al: Wild-type transthyretin amyloidosis as a cause of heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J 36(38):2585-2594, 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehv338

Le diagnostic d'amyloïdose est fait par la démonstration de dépôts fibrillaires dans un organe impliqué. L'aspiration de la graisse abdominale sous-cutanée détecte les dépôts amyloïdes chez environ 80% des patients qui ont une amylose AL, mais dans moins de 25% des patients qui ont une ATTRwt (wild-type ATTR) (1). Si le résultat de la biopsie du tissu adipeux est négatif, un organe cliniquement atteint doit être biopsié. La sensibilité diagnostique des biopsies rénales et cardiaques est presque de 100% lorsque ces organes sont cliniquement atteints. Les coupes de tissus sont colorées au rouge Congo et examinées en lumière polarisée afin de mettre en évidence la biréfringence caractéristique. Des fibrilles de 10 nm non divergentes peuvent également être reconnues en microscopie électronique sur les biopsies cardiaques ou rénales.

La scintigraphie utilisant des traceurs qui se fixent sur l'os permet de diagnostiquer la cardiomyopathie amyloïde ATTR sans biopsie cardiaque, à condition que l'amyloïdose AL ait été exclue.

Après que l'amyloïdose aura été confirmée par biopsie, le type est déterminé par une variété de techniques. Dans certains types d'amyloïdose, l'immunohistochimie ou l'immunofluorescence peuvent être diagnostiques, mais des résultats faux positifs sont possibles. D'autres techniques utiles comprennent le séquençage des gènes dans le cas de l'amyloïdose héréditaire et l'identification biochimique par spectrométrie de masse des variants protéiques des dépôts amyloïdes (la méthode la plus sensible et la plus spécifique).

Si une amyloïdose AL (light chain [à chaînes légères]) est suspectée, les patients doivent être évalués à la recherche d'un trouble plasmocytaire sous-jacent en effectuant une mesure quantitative des chaînes légères d'immunoglobulines sériques libres, une détection qualitative sérique ou urinaire des chaînes légères monoclonales par électrophorèse et immunofixation (l'électrophorèse des protéines sériques et urinaires sont peu sensibles dans le cas des patients atteints d'amyloïdose AL [light chain]), et une biopsie médullaire avec cytométrie en flux ou une immunohistochimie pour établir la clonalité plasmocytaire.

Les patients qui ont des plasmocytes clonaux de > 10% doivent être testés pour vérifier s'ils répondent aux critères du myélome multiple, avec dépistage de lésions osseuses lytiques, de l'anémie, de l'insuffisance rénale, et de l'hypercalcémie.

Les patients sont examinés à la recherche d'une atteinte d'organes en commençant par les tests non invasifs:

• Reins: analyse d'urine; mesure de l'azote uréique du sang (BUN), de la créatinine et de l'albumine sériques; débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR); et collecte d'urine de 24 heures pour l'électrophorèse des protéines (UPEP)

• Foie: bilan hépatique

• Poumons: radiographie thoracique, tomodensitométrie (TDM) thoracique et épreuves fonctionnelles respiratoires

• Cœur: électrocardiogramme (ECG) et mesure de biomarqueurs sériques tels que le peptide natriurétique cérébral (type B) (BNP) ou le fragment N-terminal-pro-BNP (NT-proBNP) et la troponine

L'atteinte cardiaque peut être suggérée par un hypovoltage sur l'ECG (provoqué par un épaississement du ventricule), et/ou des troubles du rythme. Si une atteinte cardiaque est suspectée en raison de symptômes, en plus des signes ECG et des biomarqueurs cardiaques, une échocardiographie est effectuée pour mesurer la relaxation diastolique et la déformation longitudinale globale (une mesure de la fonction systolique ventriculaire gauche) et pour dépister une hypertrophie biventriculaire. Dans les cas ambigus, une IRM cardiaque peut être effectuée pour détecter un rehaussement au gadolinium sous-endocardique persistant, un signe caractéristique. Les scintigraphies cardiaques au pyrophosphate de technétium améliorent la détection de la cardiopathie amyloïde ATTR et peuvent éviter de recourir à des biopsies cardiaques à condition que les examens sanguins excluent l'amyloïdose AL (2, 3).

1. 1. Aimo A, Emdin M, Musetti V, et al: Abdominal Fat Biopsy for the Diagnosis of Cardiac Amyloidosis. JACC Case Rep 2(8):1182-1185, 2020. doi:10.1016/j.jaccas.2020.05.062

2. 2. Gillmore JD, Maurer MS, Falk RH, et al: Nonbiopsy diagnosis of cardiac transthyretin amyloidosis. Circulation 133(24):2404–2412, 2016.

3. 3. Maurer MS, Bokhari S, Damy T, et al: Expert consensus recommendations for the suspicion and diagnosis of transthyretin cardiac amyloidosis. Circ Heart Fail 12(9):e006075, 2019.

Les soins de support sont dirigés vers le système d'organe atteint:

• Rein: les patients qui ont un syndrome néphrotique et un œdème doivent être traités par restriction sodée et hydrique, et des diurétiques de l'anse; en raison d'une perte de protéines, l'apport en protéines ne doit pas être limité. La transplantation rénale est une option lorsque le processus pathologique sous-jacent est contrôlé; elle peut permettre une survie à long terme comparable à celle d'autres maladies rénales.

• Cœur: les patients qui ont une cardiomyopathie doivent être traités par restriction sodée et hydrique et des diurétiques de l'anse. D'autres médicaments pour l'insuffisance cardiaque, y compris la digoxine, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) ou les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA), les inhibiteurs des canaux calciques et les bêta-bloquants, sont mal tolérés et contre-indiqués. La transplantation cardiaque a été pratiquée avec succès chez des patients soigneusement sélectionnés, atteints d'amyloïdose AL (light chain) et des deux types d'amyloïdose ATTR avec atteinte cardiaque grave. Pour prévenir les récidives sur le cœur greffé, les patients qui ont une amyloïdose AL (light chain) doivent recevoir une chimiothérapie agressive dirigée contre le trouble plasmocytaire clonal et chez les patients présentant une polyneuropathie amyloïde ou une cardiomyopathie symptomatique on doit envisager d'utiliser les thérapies anti-ATTR.

• Digestif: les patients atteints de diarrhée peuvent tirer profit du lopéramide. En cas de satiété précoce et de rétention gastrique le métoclopramide peut être utile.

• Système nerveux: les douleurs des patients qui ont une neuropathie périphérique, peuvent être réduites par la gabapentine, la prégabaline ou la duloxétine.

L'hypotension orthostatique s'améliore souvent avec des doses élevées de la midodrine; ce médicament peut causer une rétention urinaire chez les hommes âgés, mais la complication médicamenteuse de l'hypertension de décubitus est rarement un problème dans cette population. Les bas de contention peuvent également être utiles, et la fludrocortisone peut être utilisée chez le patient qui n'a pas d'œdème périphérique, d'anasarque ou d'insuffisance cardiaque. En cas d'hypotension orthostatique réfractaire, de la midodrine, de la fludrocortisone ou de la droxidopa peuvent être ajoutées.

Pour l'amyloïdose AL:

• Il est essentiel de débuter rapidement la thérapie anti-plasmocytaire pour préserver la fonction des organes et prolonger la vie.

La plupart des médicaments utilisés pour le myélome multiple ont été utilisés dans l'amyloïdose AL; le choix du médicament, la dose et le calendrier doivent souvent être modifiés lorsque la fonction des organes est altérée.

Le melphalan IV à haute dose associé à une autogreffe de cellules souches peut être très efficace chez des patients sélectionnés (1).

Dans le cas de la plupart des patients, le traitement initial comprend généralement le daratumumab (un anticorps monoclonal anti-CD38) en association avec le bortézomib (un inhibiteur du protéasome), la dexaméthasone et un agent alkylant (p. ex., le cyclophosphamide), appelé Dara-CyBorD. Cette approche est étayée par les données d'un essai randomisé (ANDROMEDA) comparant l'ajout de daratumumab (Dara-CyBorD) au traitement par cyclophosphamide, bortézomib et dexaméthasone (CyBorD) chez des patients atteints d'amyloïdose AL récemment diagnostiquée (à l'exception des sujets présentant une insuffisance cardiaque de classe III et IV selon la classification de la New York Heart Association [NYHA; voir tableau Classification NYHA de l'insuffisance cardiaque], un taux de protéine natriurétique de type B N-terminale [NTproBNP] > 8 500 pg/mL [> 1005 pmol/L] et un débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe] < 20 mL/minute/1,73 m²) (2). L'ajout de daratumumab a entraîné un taux élevé de réponse hématologique sans précédent. La réponse hématologique est basée sur les taux sériques et urinaires de la protéine monoclonale déterminés par électrophorèse et immunofixation et sur des taux de chaînes légères sériques avec des rapports kappa/lambda. Un suivi à plus long terme des patients dans cet essai clinique a montré une amélioration de la survie sans progression et de la survie globale et une diminution de la détérioration des organes vitaux avec Dara-CyBorD à un suivi médian de 61 mois.

D'autres schémas thérapeutiques pour les patients atteints d'une maladie en rechute ou réfractaire peuvent inclure des agents tels que le lénalidomide.

Tous les traitements disponibles ciblent les lymphocytes B ou les plasmocytes dans l'amyloïdose AL. Des études sur les anticorps anti-fibrilles, tels que le birtamimab et CAEL-101, sont en cours (3).

L'amyloïdose AL localisée peut être traitée par radiothérapie externe à faible dose car les plasmocytes sont très radiosensibles.

Pour l'amyloïdose ATTR:

• Transplantation hépatique

• Médicaments stabilisants du tétramer

• Médicament de blocage des gènes

La transplantation hépatique qui remplace le site primitif de synthèse de la protéine mutante par un nouvel organe qui produit de la TTR normale, peut être efficace dans le cas de certaines mutations de la TTR si effectuée précocement dans l'évolution de la maladie sans atteinte cardiaque. La transplantation plus tard au cours de la maladie conduit souvent à une cardiomyopathie et à une neuropathie amyloïde évolutive due à un mauvais repliement et au dépôt de protéine TTR de type sauvage sur des dépôts amyloïdes préexistants.

Plusieurs médicaments se sont révélés stabiliser les tétramères de TTR circulants (transthyrétine) dans le plasma, ce qui inhibe le mauvais repliement de TTR et la formation de fibrilles et ralentit efficacement la progression de la maladie neurologique, tout en préservant la qualité de vie. Ces stabilisants du TTR (transthyrétine) comprennent le diflunisal, un anti-inflammatoire générique largement disponible, le tafamidis (4, 5) et l'acoramidis (6). Le tafamidis et l'acoramidis sont utilisés dans le traitement de la cardiomyopathie amyloïde à transthyrétine (ATTR) (7).

Le silençage génique de la TTR (transthyrétine) par un ARN anti-sens ou un ARN interférant pour bloquer la traduction du TTR ARNm en protéine réduit efficacement les taux de TTR sériques, améliore l'évolution neurologique chez environ 50% des patients et semble en mesure de réparer les nerfs lésés chez certains patients (8, 9). Les médicaments de silençage (extinction) génique, le patisiran, le vutrisiran et l'éplontersen, sont disponibles pour traiter les patients atteints de polyneuropathie amyloïde ATTR.

Des essais cliniques du vutrisiran et de l'eplontersen, des agents de silençage génique de deuxième génération, ont démontré de meilleurs résultats fonctionnels chez les patients atteints de neuropathie amyloïde familiale (9, 10). Les données de 2 essais supplémentaires indiquent que les agents de silençage génique traitent également efficacement la cardiomyopathie chez les patients atteints d'amyloïdose ATTRv (11, 12).

Dans l'amyloïdose ATTRwt (wild-type ATTR; précédemment appelée amyloïdose systémique sénile ou SSA [senile systemic amyloidosis]):

• Médicaments stabilisateurs du tétramère et médicaments de silençage génique

La stabilisation de la TTR par le tafamidis ou l'acoramidis chez les patients atteints de cardiomyopathie amyloïde ATTRv ou ATTRwt a permis de réduire la mortalité toutes causes confondues et les hospitalisations pour cause cardiovasculaire (5, 6). Les deux agents sont utilisés dans le traitement de toutes les cardiomyopathies amyloïdes à transthyrétine (ATTR). Un essai clinique a démontré que le silenceur du gène TTR, le vutrisiran, traite efficacement la cardiomyopathie chez les patients atteints d'amyloïdose ATTRwt ainsi que la cardiomyopathie qui survient chez les patients atteints d'amyloïdose ATTRv caractérisée par la protéine mutante (10, 11, 12).

Contrairement à l’amyloïdose héréditaire ATTR, la transplantation hépatique n’est pas efficace chez les patients atteints d’ATTRwt car la protéine amyloïdogène est une TTR structurellement normale.

Dans l'amyloïdose AA provoquée par la fièvre méditerranéenne familiale, la colchicine orale est efficace.

Pour les autres types d'AA (amyloïde A), le traitement est dirigé contre l'infection, la maladie inflammatoire, ou le cancer sous-jacents.

La colchicine ou des médicaments anti-IL1, anti-IL6 ou anti-TNF peuvent être utilisés pour interrompre la signalisation des cytokines, diminuant ainsi le processus inflammatoire menant à la production hépatique d'amyloïde A sérique.

1. 1. Sanchorawala V, Sun F, Quillen K, et al: Long-term outcome of patients with AL amyloidosis treated with high-dose melphalan and stem cell transplantation: 20-year experience. Blood 126: 2345–2347, 2015. doi: 10.1182/blood-2015-08-662726

2. 2. Kastritis E, Palladini G, Minnema MC, et al: Daratumumab-Based Treatment for Immunoglobulin Light-Chain Amyloidosis. N Engl J Med 385(1):46-58, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2028631

3. 3. Quarta CC, Fontana M, Damy T, et al: Changing paradigm in the treatment of amyloidosis: From disease-modifying drugs to anti-fibril therapy. Front Cardiovasc Med 9:1073503, 2022. doi:10.3389/fcvm.2022.1073503

4. 4. Berk JL, Suhr OB, Obici L, et al: Repurposing diflunisal for familial amyloid polyneuropathy: a randomized clinical trial. JAMA 310: 2658–2667, 2013. doi: 10.1001/jama.2013.283815

5. 5. Maurer MS, Schwartz JH, Gundapaneni B, et al: Tafamidis treatment for patients with transthyretin amyloid cardiomyopathy. N Engl J Med 379:1007–1016, 2018.

6. 6. Gillmore JD, Judge DP, Cappelli F, et al: Efficacy and Safety of Acoramidis in Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med 390(2):132–142, 2024. doi:10.1056/NEJMoa2305434

7. 7. Writing Committee, Kittleson MM, Ruberg FL, et al: 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Comprehensive Multidisciplinary Care for the Patient With Cardiac Amyloidosis: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee [published correction appears in J Am Coll Cardiol 81(11):1135, 2023]. J Am Coll Cardiol 81(11):1076-1126, 2023. doi:10.1016/j.jacc.2022.11.022

8. 8. Adams D, Gonzalez-Duarte A, O'Riordan WD, et al: Patisiran, an RNAi therapeutic, for hereditary transthyretin amyloidosis. N Engl J Med 379:11–21, 2018.

9. 9. Coelho T, Marques Jr W, Dasgupta NR, et al: Eplontersen for hereditary transthyretin amyloidosis with polyneuropathy. JAMA 330:1448–1458, 2023. doi:10.1001/jama.2023.18688

10. 10. Adams D, Tournev IL, Taylor MS, et al: Efficacy and safety of vutrisiran for patients with hereditary transthyretin-mediated amyloidosis with polyneuropathy: a randomized clinical trial. Amyloid 30(1):1-9, 2023. doi:10.1080/13506129.2022.2091985

11. 11. Fontana M, Berk JL, Gillmore JD, et al: Vutrisiran in Patients with Transthyretin Amyloidosis with Cardiomyopathy. N Engl J Med 392(1):33–44, 2025. doi:10.1056/NEJMoa2409134

12. 12. Maurer MS, Kale P, Fontana M, et al: Patisiran treatment in patients with transthyretin cardiac amyloidosis. N Engl J Med 389(17):1553–1565, 2023. doi:10.1056/NEJMoa2300757

1. 1. Connors LH, Sam F, Skinner M, et al. Heart Failure Resulting From Age-Related Cardiac Amyloid Disease Associated With Wild-Type Transthyretin: A Prospective, Observational Cohort Study. Circulation 2016;133(3):282-290. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018852