Ressources du sujet
L'otorrhée est un écoulement sortant de l'oreille. Il peut être séreux, sérohématique ou purulent. Les symptômes associés peuvent comprendre une douleur d'oreille, une fièvre, un prurit, des vertiges, des acouphènes et une perte auditive.
Étiologie de l'otorrhée
Les causes d'écoulement auriculaire peuvent provenir du conduit auditif, de la membrane tympanique, de l'oreille moyenne ou de la voûte crânienne. Certaines causes tendent à se manifester de façon aiguë du fait de la gravité de leurs symptômes ou d'affections associées. D'autres ont habituellement une évolution chronique plus indolente, mais parfois se manifestent de façon aiguë (voir tableau Certaines causes d'écoulement auriculaire).
Globalement, les causes les plus fréquentes sont les suivantes
Otite moyenne aiguë avec perforation
Otite moyenne chronique (avec une perforation du tympan et/ou un cholestéatome)
Les causes les plus graves sont l'otite maligne externe nécrosante (anciennement appelée otite maligne externe), la fracture de la base du crâne et le cancer de l'oreille.
Certaines causes d'otorrhée
Cause | Signes évocateurs | Procédure diagnostique |
|---|---|---|
Écoulement aigu* | ||
Otite moyenne aiguë avec perforation tympanique | Douleur violente, avec soulagement par l'apparition d'écoulement purulent | L'anamnèse et l'examen clinique Parfois, audiogramme Parfois, TDM à haute résolution de l'os temporal si une complication d'une otite moyenne aiguë (p. ex., abcès sous-périosté, vertiges d'apparition récente, faiblesse/paralysie du nerf facial) est suspectée |
Otorrhée en cas de perforation tympanique chronique, parfois avec cholestéatome Peut également se manifester par un écoulement chronique | Parfois, anamnèse et examen clinique seuls Parfois, TDM haute résolution de l'os temporal Parfois, audiogramme | |
Fuite de liquide céphalorachidien provoquée par un traumatisme crânien | Blessure de la tête importante, cliniquement évidente ou chirurgie récente L'écoulement peut prendre diverses apparences de l'aspect eau de roche à l'aspect de sang pur | TDM à haute résolution du cerveau et de la base du crâne IRM |
Otites externes (infectieuses ou allergiques) | Infectieuses: souvent après une baignade, un traumatisme local; douleur importante, aggravée par la traction du pavillon de l'oreille Souvent des antécédents de dermatite chronique de l'oreille avec du prurit et des altérations cutanées Allergique (dermite de contact) : souvent après utilisation de gouttes auriculaires; plus de prurit, érythème, moins de douleurs qu'en cas d'infection Typiquement atteinte du lobe de l'oreille, où des gouttes suintent du conduit auditif À la fois: méat très œdémateux, inflammatoire, avec des débris; tympan normal | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Aérateurs transtympaniques | Après pose du tube transtympanique Peuvent survenir après exposition à l'eau | L'anamnèse et l'examen clinique seuls |
Écoulement chronique | ||
Écoulement souvent sanglant, légère douleur Parfois, lésion visible dans le méat acoustique externe Facile à confondre avec une otite externe débutante | Biopsie TDM IRM dans certains cas | |
Antécédents de perforation du tympan Débris squameux dans le conduit auditif (peau morte), poche de rétraction dans le tympan rempli de débris de kératine ou de peau morte Parfois masse polypoïde ou tissu de granulation sur le cholestéatome | TDM Culture Parfois, IRM pondérée en diffusion pour évaluer l'extension dans la mastoïde ou l'extension intracrânienne | |
Antécédents d'infections d'oreille de longue date ou d'autres altérations de l'oreille Moins de douleurs que dans l'otite externe Canal macéré, tissu de granulation Immobilité tympanique, tympan déformé, habituellement perforation visible | Parfois, anamnèse et examen clinique seuls Habituellement, prélèvements bactériologiques et cultures | |
Habituellement chez l'enfant Écoulement nauséabond, purulent Corps étranger souvent visible à l'examen sauf en cas d'œdème ou d'écoulement importants | L'anamnèse et l'examen clinique seuls | |
Souvent avec de la fièvre, antécédents d'otite moyenne non traitée ou non encore guérie Rougeur, douleur mastoïdienne | TDM avec injection de produit de contraste | |
Généralement antécédents de déficit immunitaire ou de diabète Douleur sévère chronique Œdème et sensibilité péri-auriculaires, tissu inflammatoire dans le conduit auditif Parfois, paralysie des nerfs faciaux ou dysfonction d'autres nerfs crâniens (9, 10, 11, 12) | La TDM et l'IRM sont complémentaires et sont recommandées Parfois, radionucléides (p. ex., scintigraphie au technétium-99 et au gallium) Culture | |
Souvent avec des symptômes concernant les voies respiratoires, rhinorrhée chronique, arthralgies et aphtes buccaux | Analyse d'urines Radiographie thoracique Tests des anticorps anticytoplasme de neutrophile Biopsie Nasolaryngoscopie pour rechercher d'autres sites fréquemment atteints (p. ex., septum, sous-glotte) | |
*< 6 semaines | ||
LCR = liquide céphalorachidien ; TDM = tomodensitométrie ; IRM = imagerie par résonance magnétique ; MT = membrane tympanique. | ||
Évaluation d'une otorrhée
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle en cas d'écoulement de l'oreille doit couvrir toute la période des symptômes et préciser si les symptômes ont été récidivants. Les symptômes importants associés comprennent des douleurs, un prurit, une baisse de l'audition, des vertiges et des acouphènes. On demande aux patients s'ils ont des activités qui peuvent affecter le conduit auditif ou le tympan (p. ex., nage; insertion d'objets, incluant les coton-tiges; utilisation de gouttes auriculaires). Un traumatisme crânien pouvant cause de fuite de liquide céphalorachidien est immédiatement apparent. Si un patient présentant une obésité, une apnée du sommeil, des céphalées positionnelles ou une vision floue présente une otorrhée spontanée du LCR, une hypertension intracrânienne idiopathique doit être suspectée.
La revue des systèmes doit rechercher des atteintes des nerfs crâniens, et signes généraux pouvant évoquer une granulomatose avec polyangéïte (anciennement appelée granulomatose de Wegener) (p. ex., un jetage nasal, de la toux, des arthralgies).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur tout problème d'oreille connu, toute chirurgie de l'oreille (en particulier aérateurs transtympaniques), l'existence d'un diabète ou d'un déficit immunitaire.
Examen clinique
L'examen clinique débute par la recherche de signes généraux associés à de la fièvre.
L'oreille et les tissus environnants (en particulier la zone en regard de la mastoïde) sont inspectés à la recherche d'érythème et d'œdème. On peut tirer sur le pavillon et appuyer sur le tragus doucement pour voir si la douleur est aggravée.
Le conduit auditif est inspecté avec un otoscope; l'aspect de l'écoulement et la présence de lésions du conduit, du tissu de granulation ou un corps étranger sont notés. L'œdème et l'écoulement peuvent bloquer la visualisation sauf celle du canal distal (l'irrigation ne doit pas être pratiquée en cas de perforation tympanique), mais lorsque cela est possible, le tympan est inspecté à la recherche d'une inflammation, d'une perforation, d'une distorsion et de signes de cholestéatome (p. ex., débris dans le canal, masse polypoïde tympanique).
Lorsque le conduit auditif est sévèrement tuméfié au niveau de son porus (p. ex., comme dans une otite externe grave) ou s'il existe un écoulement abondant, une aspiration soigneuse peut permettre un examen adéquat tout en permettant le traitement (p. ex., application de gouttes, avec ou sans un pansement endaural).
Les nerfs crâniens sont examinés.
La muqueuse nasale est examinée à la recherche de lésions granuleuses surélevées, et la peau est examinée à la recherche de lésions vasculitiques, les deux pouvant évoquer une granulomatose avec polyangéite.
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Traumatisme crânien majeur récent
Toute atteinte des nerfs crâniens (dont une surdité de perception ou un vertige aigu)
Fièvre
Érythème de l'oreille ou des tissus péri-auriculaires
Diabète ou déficit immunitaire
Interprétation des signes
L'examen otoscopique peut habituellement diagnostiquer une perforation tympanique, une otite moyenne, révéler un corps étranger ou d'autres causes non compliquées d'otorrhée. Certains signes sont très évocateurs (voir tableau Certaines causes d'écoulement auriculaire). D'autres signes sont moins spécifiques mais orientent vers un problème plus grave qui implique plus qu'un trouble d'oreille externe ou moyenne:
Vertiges et acouphènes (trouble de l'oreille interne)
Déficits des nerfs crâniens (trouble impliquant la base du crâne, comme une infection ou une tumeur)
Érythème et sensibilité d'oreille et/ou des tissus environnants (infection significative)
Examens complémentaires
De nombreuses causes d'écoulement auriculaire sont évidentes à l'anamnèse et lors de l'examen clinique.
S'il existe un doute sur une fuite de liquide céphalorachidien, un test au glucose ou à la beta-2-transferrine doit être réalisé; ces substances sont présentes dans le liquide céphalorachidien mais pas dans les autres types d'écoulement.
Les patients qui n'ont pas de diagnostic évident à l'examen clinique demandent un audiogramme et une TDM de l'os temporal ou une IRM rehaussée au gadolinium. En cas de granulation du conduit auditif externe, une biopsie doit être envisagée si l'anamnèse, l'examen clinique et la TDM ne sont pas clairement compatibles avec un cholestéatome.
Traitement de l'otorrhée
Le traitement est dirigé contre la cause de l'écoulement de l'oreille. Parfois, une mèche est placée pour permettre aux antibiotiques de pénétrer dans un conduit auditif très enflé (p. ex., en cas d'otite externe sévère). En cas de forte suspicion de fuite chronique de LCR, un vaccin antipneumococcique doit être administré. La plupart des médecins ne traitent pas une fuite de liquide céphalorachidien hypothétique par antibiotiques sans diagnostic formel parce que les antibiotiques pourraient masquer le début d'une méningite. Une tympanoplastie peut être pratiquée pour éviter un drainage chronique par perforation. Il est recommandé de réparer les fuites de LCR pour réduire le risque de méningite.
Points clés
Un écoulement aigu chez un patient sans trouble chronique de l'oreille ou déficit immunitaire est probablement le résultat d'une otite externe ou d'une otite moyenne perforée.
Une otite externe grave peut nécessiter l'avis d'un spécialiste pour un nettoyage plus approfondi et éventuellement la mise en place d'un pansement endaural.
Les patients qui ont des symptômes otologiques récidivants ou chroniques (diagnostiqués ou non), des atteintes des nerfs crâniens ou des signes généraux relèvent d'un avis spécialisé.
