L'otite moyenne chronique suppurée est un drainage persistant, chronique (> 6 semaines), par perforation suppurative du tympan. Les symptômes comprennent une otorrhée indolore associée à une surdité de transmission. Les complications comprennent le développement de polypes, de cholestéatomes et d'autres infections. Le traitement nécessite un nettoyage complet du conduit auditif, l'élimination attentive du tissu de granulation et l'application de corticostéroïdes locaux et d'antibiotiques. Les antibiotiques systémiques et la chirurgie à visée d'assèchement de l'otorrhée sont réservés aux cas sévères.
Une otite moyenne chronique suppurée peut résulter d'une otite moyenne, d'une obstruction tubaire, de traumatismes mécaniques, de brûlures thermiques ou chimiques, de lésions par explosion ou de causes iatrogènes (p. ex., après la mise en place d'aérateur transtympanique). Le risque est augmenté chez les patients qui présentent des anomalies craniofaciales (p. ex., syndrome de Down, syndrome du cri du chat, fente labiale et/ou fente palatine, délétion 22q11.2 [également appelé syndrome vélocardiofacial, syndrome de Shprintzen, syndrome de Shprintzen-Goldberg et syndrome de DiGeorge]).
Une otite moyenne chronique suppurée peut s'aggraver après infection des voies respiratoires supérieures ou lorsque de l'eau pénètre à travers un tympan perforé pendant la baignade ou en nageant. L'exposition chronique à la pollution de l'air et une mauvaise hygiène liée à la vie dans une communauté à faibles ressources peuvent également aggraver les symptômes.
Les infections sont souvent dues à des bacilles Gram négatifs ou Staphylococcus aureus, entraînant une otorrhée indolore, purulente, parfois malodorante. Une otite moyenne chronique suppurative persistante peut entraîner la destruction des structures de l'oreille moyenne (telle qu'une nécrose du long processus de l'enclume) ou la formation de polypes de tissu de granulation prolabés dans le conduit auditif à travers une perforation du tympan. Les polypes sonores sont un signe grave, presque toujours évocateurs d'un cholestéatome. Chez les patients immunodéprimés (p. ex., les diabétiques), les infections à Pseudomonas sont fréquentes.
Un cholestéatome est une prolifération de cellules épithéliales qui se forme dans l'oreille moyenne, la mastoïde ou l'épitympanum. Les enzymes lytiques, comme les collagénases, produites par le cholestéatome peuvent détruire l'os et les tissus mous adjacents (y compris le tympan). Le cholestéatome est également un foyer pour l'infection; une labyrinthite purulente, une paralysie faciale ou un abcès intracrânien peuvent se développer.
Symptomatologie de l'otite moyenne chronique suppurée
L'otite moyenne suppurative chronique se manifeste habituellement par une surdité de transmission et une otorrhée. La douleur est rare, sauf en cas d'ostéite associée de l'os temporal. Le tympan est perforé et suintant, et le conduit auditif macère et est recouvert de tissu de granulation.
Un patient atteint de cholestéatome peut avoir de la fièvre, des vertiges et/ou une otalgie. Des débris blancs sont présents dans l'oreille moyenne, une masse polypoïde suintante fait saillie à travers la perforation du tympan et le conduit auditif externe est rempli d'un tissu de granulation mucopurulent. Même sans drainage continu pendant > 6 semaines, le cholestéatome peut se manifester par une perte auditive et des épisodes intermittents de drainage qui disparaissent temporairement après des cycles de fluoroquinolones topiques.
PROFESSOR TONY WRIGHT, INSTITUTE OF LARYNGOLOGY & OTOLOGY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnostic de l'otite moyenne purulente chronique
Bilan clinique
Le diagnostic d'otite moyenne suppurative chronique est habituellement clinique. Les prélèvements d'écoulement sont mis en culture.
Lorsqu'un cholestéatome ou d'autres complications sont suspectés (comme chez un patient fébrile ou présentant des vertiges ou une otalgie), une TDM ou une IRM sont effectuées. Ces tests peuvent révéler des processus intracrâniens ou intratemporaux (p. ex., labyrinthite, érosion ossiculaire ou temporale, abcès). Si les patients ont un tissu de granulation persistant ou récurrent, des biopsies doivent être effectuées pour exclure une néoplasie.
Traitement de l'otite moyenne chronique suppurée
Gouttes antibiotiques topiques
Élimination de tissu de granulation
Chirurgie des cholestéatomes
Des précautions permettant de maintenir l'oreille sèche sont nécessaires sauf si les patients sont traités par des gouttes auriculaires antibiotiques. Les précautions permettant de maintenir l'oreille sèche comprennent l'obstruction du canal externe (p. ex., en utilisant une boule de coton mousse enduit de vaseline) pendant le bain et la douche et en évitant de nager.
Quatre à 5 gouttes de solution topique de ciprofloxacine (ou d'ofloxacine) sont instillées dans l'oreille affectée 2 fois/jour pendant 10 à 14 jours. Les gouttes auriculaires qui contiennent des aminosides (p. ex., néomycine, tobramycine) ou de la polymyxine ne doivent pas être prescrites en cas de perforation du tympan ou de tube de tympanostomie du fait du risque d'ototoxicité.
Lorsque des tissus de granulation sont présents, ils peuvent être réséqués avec des micro-instruments ou cautérisés avec des bâtonnets de nitrate d'argent. De la ciprofloxacine et de la dexaméthasone sont ensuite instillées dans le conduit auditif pendant 7 à 10 jours. Parfois, la ciprofloxacine et la dexaméthasone sont administrées pendant 10 à 14 jours sans débridement. Lorsque le tissu de granulation persiste ou continue de récidiver malgré un traitement local adéquat, une biopsie pour éliminer une néoplasie doit être effectuée.
Les poussées graves exigent un traitement antibiotique systémique par de l'amoxicilline 250 à 500 mg par voie orale toutes les 8 heures pendant 10 jours ou une céphalosporine de 3e génération; si nécessaire, les antibiotiques sont ultérieurement modifiés en fonction des résultats de la culture et de la réponse au traitement.
Une tympanoplastie est indiquée en cas de perforations marginales ou atticales et de perforations chroniques centrales du tympan. Une chaîne ossiculaire peut également être réparée par tympanoplastie.
Les cholestéatomes doivent être traités chirurgicalement et l'oreille moyenne doit être reconstruite. Les récidives étant fréquentes, la reconstruction de l'oreille moyenne est habituellement repoussée jusqu'à après l'opération de second-look (par une approche chirurgicale ouverte ou un otoscope de petit diamètre), 6 à 12 mois plus tard.
Points clés
L'otite moyenne suppurative chronique consiste en une perforation persistante du tympan avec drainage suppuré chronique.
Les structures de l'oreille moyenne sont souvent lésées; des structures intratemporales ou intracrâniennes sont moins fréquemment touchées.
Initialement, traiter par des antibiotiques topiques.
En cas d'exacerbations sévères, traiter par des antibiotiques systémiques.
La chirurgie est nécessaire pour certains types de perforations et de lésions des osselets et pour enlever tout cholestéatome.
