Rectocolite hémorragique

Les principales complications graves de la rectocolite hémorragique comprennent

• Saignement

• Colite fulminante (colite toxique)

• Cancer du côlon

Les saignements, complication la plus fréquente, sont souvent cause d’une anémie ferriprive.

La colite fulminante (ou colite toxique) est une complication particulièrement sévère. Chez près de 10 % des personnes atteintes de rectocolite hémorragique, une première poussée rapidement progressive devient très sévère, avec hémorragie massive, rupture (perforation) du côlon ou infection diffuse. Les lésions neurologiques et musculaires sur la muqueuse intestinale induisent un iléus (affection dans laquelle les mouvements contractiles normaux de la paroi intestinale sont stoppés temporairement) qui empêche donc le transit normal du contenu intestinal. Une dilatation (distension) abdominale se produit alors.

Avec l’aggravation de la colite fulminante, le gros intestin perd son tonus musculaire et, en quelques jours, voire quelques heures, il commence à se dilater (affection parfois dénommée mégacôlon toxique). Cette complication peut provoquer une forte fièvre et des douleurs abdominales. On observe parfois une perforation du gros intestin et le patient développe une péritonite. Des radiographies de l’abdomen peuvent montrer une dilatation intestinale et la présence de gaz à l’intérieur de la paroi des sections paralysées de l’intestin.

Le cancer du côlon commence à devenir plus fréquent à compter de la septième année suivant la survenue de la rectocolite hémorragique chez les personnes dont la colite est étendue. Le risque de cancer du côlon est maximal lorsque la totalité du côlon est affectée, et il augmente avec l’ancienneté de la rectocolite hémorragique. Après 20 ans de la maladie, environ 7 à 10 % des personnes auront développé un cancer, et après 35 ans de la maladie, jusqu’à 30 % des personnes auront développé un cancer. Cependant, les personnes atteintes d’une maladie inflammatoire chronique de l’intestin et d’une inflammation des voies biliaires (cholangite sclérosante primaire) présentent un risque accru de cancer du côlon à partir du moment où la colite est diagnostiquée.

La coloscopie (examen du gros intestin au moyen d’une sonde d’observation souple) est préconisée tous les 1 à 2 ans chez les personnes atteintes de rectocolite hémorragique depuis au moins 8 à 10 ans ou qui sont atteintes de cholangite sclérosante primaire. Pendant la coloscopie, des échantillons de tissu sont prélevés dans plusieurs zones de l’ensemble du gros intestin en vue d’un examen microscopique visant à détecter les signes avant-coureurs précoces d’un cancer (dysplasie). Cette ablation et cet examen des tissus sont appelés biopsie. Durant un type de coloscopie plus récent appelé chromoendoscopie, des colorants sont insérés dans le côlon pendant la coloscopie afin de mettre en évidence des zones cancéreuses (malignes) et précancéreuses et pourraient aider les médecins à identifier les zones pour la biopsie.

D’autres complications peuvent se produire, comme dans la maladie de Crohn. Lorsque la rectocolite hémorragique provoque une poussée de symptômes gastro-intestinaux, la personne peut également présenter les pathologies suivantes :

• Inflammation des articulations (arthrite)

• Inflammation du blanc des yeux (épisclérite)

• Nodules cutanés enflammés (érythème noueux)

Lorsque la rectocolite hémorragique ne provoque pas une poussée de symptômes gastro-intestinaux, il est toujours possible que la personne présente les complications suivantes sans lien avec la maladie intestinale :

• Plaies cutanées violet foncé qui peuvent contenir du pus (pyoderma gangrenosum)

• Inflammation de la colonne (spondylarthrite ankylosante)

• Inflammation des articulations du bassin (sacro-iliite)

• Inflammation de l’intérieur de l’œil (uvéite)

Bien que les personnes atteintes de rectocolite hémorragique présentent fréquemment un léger dysfonctionnement hépatique, seuls 1 à 3 % ont des symptômes d’atteinte hépatique qui varient de légers à sévères. Une atteinte hépatique sévère peut se traduire par une inflammation du foie (hépatite chronique active), une inflammation des canaux biliaires (cholangite sclérosante primitive) qui diminue, puis finit par disparaître, et le remplacement du tissu hépatique fonctionnel par du tissu cicatriciel (cirrhose). L’inflammation des canaux biliaires peut apparaître bien des années avant la survenue de quelconque symptôme intestinal de rectocolite hémorragique. L’inflammation augmente considérablement le risque de cancer des voies biliaires et semble également être associée à une forte augmentation du risque de cancer du côlon.

Les médecins examinent le patient au retour des symptômes caractéristiques, mais ne réalisent pas toujours d’examens complémentaires. Si les symptômes sont plus fréquents ou durables que d’habitude, les médecins peuvent effectuer une sigmoïdoscopie ou une coloscopie, et un hémogramme. Le médecin peut réaliser d’autres examens visant à rechercher une infection ou la présence de parasites.

Lorsque les symptômes sont sévères, les personnes sont hospitalisées. Les médecins réalisent des radiographies pour rechercher une dilatation ou une perforation intestinale.

La supplémentation en fer peut corriger l’anémie induite par la perte de sang dans les selles.

Généralement, si le gros intestin est gonflé, il faut adopter un régime alimentaire pauvre en fibres (en particulier éviter les aliments tels que les noix, les enveloppes de maïs, les fruits crus et les légumes) afin de réduire les lésions de la muqueuse enflammée du gros intestin. Cependant, un régime riche en fibres doit être repris une fois la crise de MICI résolue.

Un régime exempt de produits laitiers peut diminuer les symptômes, et il peut être intéressant d’en faire un, mais il ne doit être poursuivi qu’en cas d’efficacité.

Toutes les personnes atteintes de rectocolite hémorragique doivent prendre des suppléments de calcium et de vitamine D.

De faibles doses de lopéramide sont prises pour les diarrhées relativement légères. Pour les diarrhées plus intenses, de fortes doses de lopéramide peuvent être nécessaires. Toutefois, dans les cas sévères, le médecin doit surveiller attentivement le patient sous antidiarrhéiques en raison du risque de colite fulminante.

Les mesures de routine de préservation de la santé, particulièrement les vaccins et les dépistages du cancer, sont importantes.

Les aminosalicylés sont des médicaments utilisés pour réduire l’inflammation causée par la rectocolite hémorragique et prévenir les poussées des symptômes. Les médicaments tels que la sulfasalazine, l’olsalazine, la mésalamine et la balsalazide sont des types d’aminosalicylé. Ces médicaments sont habituellement pris par voie orale, mais la mésalamine peut aussi être administrée sous forme de lavement ou de suppositoire (par voie rectale). Qu’ils soient administrés par voie orale ou rectale, ces médicaments disposent au mieux d’une efficacité modérée pour traiter une maladie légère ou modérément active, mais ils sont plus efficaces pour prévenir la réapparition des symptômes (maintenir une rémission).

Les personnes atteintes de maladie modérément sévère prennent généralement des doses relativement fortes de corticoïdes (comme la prednisone), ce qui entraîne souvent une rémission spectaculaire. Une fois l’inflammation de la rectocolite hémorragique contrôlée par les corticoïdes, de la sulfasalazine, de l’olsalazine ou de la mésalamine, ou bien un médicament immunomodulateur, un agent biologique, du tofacitinib ou de l’ozanimod sont souvent administrés pour maintenir l’amélioration. Les posologies de prednisone sont progressivement réduites jusqu’à l’arrêt du traitement.

Le budésonide est un autre corticoïde qui peut être utilisé. Il a moins d’effets secondaires que la prednisone, mais ne fonctionne pas aussi rapidement, et il est généralement administré aux personnes dont la maladie est moins sévère.

Le traitement par corticoïdes à long terme entraîne presque toujours des effets secondaires (voir l’encadré Corticoïdes : utilisations et effets secondaires).

En cas de rectocolite hémorragique légère ou modérée qui se limite à la partie inférieure du côlon gauche (côlon sigmoïde) et au rectum, des lavements ou des suppositoires de corticoïdes ou de mésalamine peuvent être utiles. Le traitement par corticoïdes est réduit et progressivement arrêté sur plusieurs semaines.

Une forme sévère de la maladie impose l’hospitalisation, une perfusion d’eau et d’électrolytes ainsi qu’une corticothérapie par voie intraveineuse. Il est tout de même possible d’administrer de la mésalamine à ces personnes. Une hémorragie rectale importante motive une transfusion sanguine.

Les médicaments immunomodulateurs modifient l’action du système immunitaire de l’organisme, ce qui diminue son activité. Des médicaments tels que l’azathioprine et la mercaptopurine ont été utilisés pour maintenir la rémission chez les personnes atteintes de rectocolite hémorragique qui auraient sinon nécessité un traitement à long terme par corticoïdes. Ces médicaments inhibent la fonction des lymphocytes T, cellules importantes du système immunitaire. Cependant, ces médicaments ont un délai d’action lent, et les bénéfices attendus ne sont observés qu’au bout de 1 à 3 mois. Ils exposent également à des effets secondaires graves et nécessitent une étroite surveillance médicale.

En cas de poussée sévère et d’absence de réponse à la corticothérapie, la ciclosporine peut être utilisée. Si la ciclosporine a initialement donné de bons résultats dans la plupart des cas, certaines personnes ont par la suite nécessité une intervention chirurgicale.

Le tacrolimus est administré par voie orale. Ce médicament a été administré comme traitement à court terme aux personnes dont la rectocolite hémorragique est difficile à gérer lorsqu’elles commencent le traitement par azathioprine et mercaptopurine. Le tacrolimus peut contribuer à maintenir la rémission.

Les agents biologiques sont des médicaments créés par des organismes vivants.

L’infliximab, un dérivé d’anticorps monoclonaux du facteur de nécrose tumorale (appelé un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale ou un inhibiteur du TNF) administré par voie intraveineuse, bénéficie à certaines personnes atteintes de rectocolite hémorragique. Ce médicament peut être administré aux personnes qui ne répondent pas aux corticoïdes ou qui développent des symptômes dès que la dose de corticoïdes est diminuée, malgré l’utilisation optimale d’autres médicaments immunosuppresseurs. L’infliximab, l’adalimumab et le golimumab bénéficient aux personnes dont la rectocolite hémorragique est difficile à traiter ou à celles qui ont développé une dépendance aux corticoïdes.

Les effets secondaires pouvant survenir avec l’infliximab incluent l’aggravation d’une infection bactérienne non contrôlée existante, la réactivation de la tuberculose ou de l’hépatite B, et une augmentation du risque de certains types de cancer. Certaines personnes développent des réactions comme une fièvre, des frissons, des nausées, des maux de tête, des démangeaisons ou une éruption cutanée pendant la perfusion (réactions à la perfusion). Avant de commencer un traitement par infliximab ou par d’autres inhibiteurs du TNF tels que l’adalimumab et le golimumab, les personnes doivent faire l’objet d’un dépistage de la tuberculose et des infections par le virus de l’hépatite B.

Le védolizumab est un médicament destiné aux personnes (1) atteintes de rectocolite hémorragique modérée à sévère qui n’a pas répondu aux inhibiteurs du TNF ou à d’autres médicaments immunomodulateurs, ou (2) qui tolèrent mal ces médicaments. L’effet secondaire le plus grave qu’il provoque est une susceptibilité accrue à l’infection. Le védolizumab comprend un risque théorique d’infection du cerveau grave appelée leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) parce que cette infection a été rapportée avec l’utilisation d’un médicament apparenté appelé natalizumab.

L’ustékinumab est un autre médicament biologique destiné aux personnes atteintes de rectocolite hémorragique modérée à sévère qui n’ont pas répondu aux inhibiteurs du TNF ou à d’autres médicaments immunomodulateurs ou qui ne tolèrent pas bien ces médicaments. La première dose est administrée par voie intraveineuse, et les suivantes par injections sous-cutanées toutes les 8 semaines. Les effets secondaires incluent des réactions au site d’injection (douleur, rougeur, gonflement), des symptômes semblables à ceux du rhume, des frissons et des maux de tête.

Le tofacitinib est un médicament administré par voie orale deux fois par jour pour les adultes atteints de rectocolite hémorragique modérée à sévère. Ce médicament est un inhibiteur de Janus kinase (JAK). En fait, il ne s’agit pas d’un agent biologique, car il est fabriqué par des processus chimiques plutôt que par des organismes vivants. Cependant, il partage de nombreuses caractéristiques avec des agents biologiques, y compris de nombreux effets secondaires. Le tofacitinib interfère avec la communication entre les cellules coordinatrices de l’inflammation en inhibant une enzyme (la Janus kinase, ou JAK). Les effets indésirables graves comprennent : sensibilité accrue aux infections, développement d’un caillot sanguin (comme dans la thrombose veineuse profonde ou l’embolie pulmonaire), infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral.

L’upadacitinib est un médicament administré une fois par jour par voie orale aux adultes atteints de rectocolite hémorragique modérée à sévère. Il s’agit également d’un inhibiteur de JAK (décrit ci-dessus). En général, les effets indésirables sont similaires à ceux des autres inhibiteurs de JAK (comme le tofacitinib).

L’ozanimod est un médicament administré par voie orale pour les adultes atteints de rectocolite hémorragique active modérée à sévère. Ce médicament ne doit pas être utilisé par les personnes qui ont eu un infarctus du myocarde, une douleur thoracique (angor instable), un accident vasculaire cérébral ou un mini-accident vasculaire cérébral (accident ischémique transitoire ou AIT) ou certains types d’insuffisance cardiaque au cours des 6 derniers mois. Ce médicament ne doit pas non plus être pris par des personnes qui présentent ou ont eu des antécédents de certains types de battements cardiaques irréguliers ou anormaux (arythmie) qui ne sont pas corrigés par un stimulateur cardiaque, par des personnes atteintes d’apnée du sommeil sévère non traitée, ou par des personnes prenant un inhibiteur de la monoamine oxydase (IMAO, comme la sélégiline, la phénelzine et le linézolide). L’ozanimod peut augmenter le risque d’infections, ralentir le rythme cardiaque, réduire le nombre de globules blancs et provoquer des lésions hépatiques.

Les personnes qui présentent une rectite ulcérée ou une colite n’affectant qu’une partie du côlon à proximité du rectum sont traitées par lavements de mésalamine. Les personnes qui ne répondent pas ou sont intolérantes à la mésalamine sont traitées par corticoïdes et lavements de budésonide.

Les personnes dont la maladie est modérée ou étendue sont traitées par mésalamine par voie orale en plus de lavements de mésalamine. Les personnes dont les symptômes sont sévères et celles qui affichent toujours des symptômes sous mésalamine prennent généralement des corticoïdes par voie orale, comme la prednisone. La prednisone prescrite à forte dose entraîne une rémission spectaculaire. Une fois l’inflammation contrôlée par la prednisone, la sulfasalazine, l’olsalazine ou la mésalamine sont souvent préconisées pour maintenir l’amélioration. La dose de prednisone est progressivement diminuée et le traitement est finalement arrêté, car l’utilisation prolongée de corticoïdes entraîne presque toujours des effets secondaires.

Les personnes dont les symptômes réapparaissent lorsque la prednisone est diminuée sont parfois traitées avec un médicament immunomodulateur (azathioprine ou mercaptopurine). Par ailleurs, chez certaines personnes, un traitement par infliximab, adalimumab, védolizumab, golimumab, ustékinumab, tofacitinib, ou ozanimod est bénéfique.

Les personnes atteintes de colite sévère sont hospitalisées, et une corticothérapie à forte dose ainsi que des liquides sont administrés par voie intraveineuse. Les médecins peuvent continuer à donner de la mésalamine. Une hémorragie rectale importante motive une transfusion sanguine. Les personnes qui ne répondent pas à ces traitements dans un délai de 3 à 7 jours peuvent être traitées par infliximab, védolizumab ou ciclosporine par voie intraveineuse ou peuvent avoir besoin d’une intervention chirurgicale pour enlever le côlon. Les personnes atteintes de colite sévère ou difficile à traiter, mais qui n’ont pas besoin d’être hospitalisées, peuvent recevoir du tacrolimus.

Les personnes dont la maladie survient brusquement, rapidement et s’accompagne de douleurs intenses ou susceptibles d’avoir développé une colite toxique sont hospitalisées. Tous les antidiarrhéiques sont arrêtés, aucun aliment ni médicament n’est administré par voie orale, et les médecins introduisent une sonde par le nez et dans l’estomac ou l’intestin grêle pour en retirer le contenu. Les personnes reçoivent des liquides intraveineux et des électrolytes, ainsi qu’un traitement intraveineux à forte dose par corticoïdes ou ciclosporine. Les médecins prescrivent également des antibiotiques. Les personnes peuvent recevoir de l’infliximab.

Les personnes sont étroitement surveillées pour détecter des signes d’infection ou de perforation. Les personnes dont l’état ne s’améliore pas dans un délai de 24 à 48 heures doivent être opérées en urgence pour retirer l’ensemble ou la plupart du gros intestin.

Afin de prévenir la récidive des symptômes (c’est-à-dire de maintenir la rémission), les personnes continuent de prendre indéfiniment de la mésalamine par voie orale ou sous forme de lavement, car l’arrêt de ce régime d’entretien est souvent synonyme de récidive de la maladie (rechute). Les études suggèrent que la prise simultanée de mésalamine par voie orale et rectale est nettement plus efficace que l’une ou l’autre de ces thérapies.

Les personnes qui ne peuvent pas prendre de corticoïdes reçoivent des médicaments immunomodulateurs (azathioprine ou mercaptopurine), des inhibiteurs du TNF (infliximab, adalimumab ou golimumab), du tofacitinib, de l’upadacitinib, du védolizumab, de l’ustékinumab ou de l’ozanimod, ou une combinaison de médicaments immunomodulateurs et d’inhibiteurs du TNF.

Environ 30 % des personnes qui présentent une rectocolite hémorragique étendue ont besoin d’être opérées. Une chirurgie en urgence peut être nécessaire en cas de poussée aiguë potentiellement mortelle avec saignement massif, perforation ou colite fulminante.

Parfois une chirurgie est nécessaire, même en l’absence d’une raison urgente. Ces situations incluent la colite chronique qui est invalidante ou qui nécessite constamment des doses élevées de corticoïdes, les cancers et le rétrécissement du gros intestin ou le retard de croissance chez l’enfant.

La résection complète du gros intestin, du rectum et de l’anus (proctocolectomie totale) guérit de manière définitive la rectocolite hémorragique, restaure l’espérance de vie à la normale, et élimine le risque de cancer du côlon. Cependant, une inflammation se développe dans l’intestin grêle chez environ 25 % des personnes après l’intervention chirurgicale, même si leur intestin grêle n’était pas touché auparavant. Comme le rectum et l’anus sont retirés, les personnes doivent faire l’objet d’une iléostomie permanente. Dans une iléostomie, le chirurgien ramène l’extrémité de la portion inférieure de l’intestin grêle (iléon) à l’extérieur à travers une ouverture réalisée dans la paroi abdominale (stomie). Les personnes font l’objet d’une iléostomie doivent porter en permanence une poche plastique (poche d’iléostomie) sur l’ouverture afin de collecter l’écoulement de selles. L’iléostomie était auparavant le passage obligé pour la guérison.

Actuellement, des mesures alternatives sont possibles, la plus fréquente étant la proctolectomie avec anastomose iléo-anale (AIA). Dans cette procédure, le gros intestin et la plupart du rectum sont retirés, et un petit réservoir est créé à partir de la fin de l’intestin grêle venant s’anastomoser au résidu rectal près de l’anus. Les muscles de l’anus (sphincter anal) n’étant pas retirés, cette procédure permet aux personnes de garder le contrôle de leur intestin (continence). Cependant, étant donné qu’il peut persister une faible quantité de tissu du rectum, le risque de cancer est diminué de façon significative, mais pas éliminé. Une complication fréquente de l’AIA est l’inflammation du réservoir (appelée pochite). Les médecins prescrivent des antibiotiques pour traiter les pochites. La plupart des cas de pochite peuvent être contrôlés avec des médicaments, mais un faible pourcentage ne peut pas l’être. Pour ces cas, le médecin crée une iléostomie afin de corriger le problème.

En cas de rectite ulcérée, le recours à la chirurgie est rare, et l’espérance de vie n’est pas modifiée. Chez certaines personnes, cependant, les symptômes peuvent être très difficiles à traiter.

Le taux de survie à long terme des personnes atteintes d’un cancer du côlon consécutif à une rectocolite hémorragique est d’environ 50 %. Une majorité survit si le diagnostic est posé aux stades précoces de la maladie et si le côlon est retiré à temps.