Maladie de Crohn

Aucun test biologique n’identifie spécifiquement une maladie de Crohn, mais les prélèvements sanguins peuvent révéler une anémie, une élévation anormale du nombre de globules blancs, un faible taux d’albumine et d’autres anomalies témoignant d’une inflammation, comme une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes ou du taux de protéine C réactive. Le médecin peut également réaliser des tests hépatiques.

En présence d’une diarrhée, le médecin peut prélever des échantillons de selles afin d’écarter certaines infections intestinales.

Une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) de l’abdomen est souvent prescrite aux personnes qui présentent une douleur abdominale intense et une sensibilité au toucher. La TDM ou l’IRM peut révéler une occlusion, des abcès ou des fistules, et d’autres causes possibles d’inflammation abdominale (comme une appendicite).

Les personnes dont les symptômes reviennent après un certain temps peuvent passer des radiographies de l’estomac ou de l’intestin grêle après avoir avalé du baryum liquide (série gastro-intestinale [GI] haute avec transit du grêle) ou après avoir reçu un lavement (lavement baryté). Des approches plus récentes incluent l’entérographie par TDM ou l’entérographie par résonance magnétique. La capsule vidéo-endoscopique sans fil est un autre moyen d’explorer l’intestin grêle.

Les personnes qui ont peu de douleurs et présentent avant tout des diarrhées font l’objet d’une coloscopie (examen du côlon au moyen d’une sonde d’observation souple) et d’une biopsie (prélèvement d’un échantillon de tissu pour analyse au microscope). Si la maladie de Crohn se limite à l’intestin grêle, la coloscopie ne détectera l’affection que si le coloscope est introduit sur toute la longueur du côlon jusqu’à la dernière partie de l’intestin grêle, où réside le plus souvent l’inflammation.

Ulcère dans la maladie de Crohn

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Cette photo montre un petit ulcère (flèche) dans l’intestin dû à la maladie de Crohn.

Photo publiée avec l’aimable autorisation des Drs Aaron E. Walfish et Rafael A. Ching Companioni.

Les crampes et les diarrhées peuvent être soulagées par la prise de lopéramide ou de médicaments qui stoppent les contractures abdominales (idéalement avant le repas). La méthylcellulose ou les préparations de psyllium permettent parfois de prévenir les irritations anales en rendant les selles plus dures. Pendant les poussées ou en cas d’occlusion intestinale, il faut éviter de manger des fibres.

Les mesures de routine de préservation de la santé, particulièrement les vaccins et les dépistages du cancer, sont importantes.

Ces médicaments, qui peuvent soulager les crampes et la diarrhée, comprennent notamment le diphénoxylate, le lopéramide, la teinture d’opium désodorisée et la codéine. Ils sont pris par voie orale, de préférence avant les repas.

Les aminosalicylés sont des médicaments utilisés pour traiter l’inflammation provoquée par la maladie de Crohn. La sulfasalazine et les médicaments apparentés comme la mésalamine, l’olsalazine et la balsalazide sont des types d’aminosalicylés. Ces médicaments peuvent contrôler les symptômes et réduire l’inflammation, en particulier au niveau du côlon. Généralement, ces médicaments sont pris par voie orale. La mésalamine est également disponible sous forme de suppositoires ou de lavement. Les aminosalicylés ne sont pas aussi efficaces pour soulager les poussées sévères.

Les corticoïdes, comme la méthylprednisolone, administrés par voie intraveineuse peuvent être particulièrement efficaces contre la fièvre et la diarrhée, peuvent soulager les douleurs et les sensibilités abdominales et améliorer l’appétit et le bien-être des personnes hospitalisées. Cependant, l’utilisation à long terme de corticoïdes entraîne des effets secondaires (voir l’encadré Corticoïdes : utilisations et effets secondaires). Habituellement, on commence par administrer de fortes doses pour soulager l’inflammation majeure et les principaux symptômes provoqués par des poussées soudaines. La dose est alors réduite et le médicament est arrêté dès que possible.

Un nouveau corticoïde, le budésonide, produit moins d’effets secondaires que la prednisone, mais son efficacité peut être plus tardive et il ne semble pas prévenir les récidives au-delà de 6 mois. Le budésonide peut être administré par voie orale ou sous forme de lavement.

Comme avec les corticoïdes par voie orale, la dose de corticoïdes prise sous forme de lavement ou de mousse (comme l’hydrocortisone) est réduite et progressivement stoppée.

En cas de poussée sévère de la maladie, les corticoïdes sont administrés par voie intraveineuse en hospitalisation.

Les médecins administrent de la vitamine D et des suppléments de calcium à toutes les personnes prenant des corticoïdes.

L’azathioprine et la mercaptopurine sont des médicaments qui diminuent les actions du système immunitaire. Ils sont efficaces chez les personnes atteintes d’une maladie de Crohn non contrôlée par d’autres médicaments, et sont particulièrement efficaces pour maintenir des périodes de rémission prolongées (périodes sans symptômes). Ils améliorent l’état général des personnes, permettent de diminuer les corticoïdes et favorisent souvent la guérison des fistules. Cependant, ces médicaments ne sont en général efficaces qu’au bout de 1 à 3 mois et peuvent entraîner des effets secondaires potentiellement graves.

Les effets secondaires les plus fréquents de l’azathioprine et de la mercaptopurine sont les nausées, les vomissements et une sensation générale de malaise. Le médecin doit surveiller étroitement d’autres effets secondaires tels que les allergies, la suppression de la moelle osseuse (surveillée en mesurant régulièrement le nombre de globules blancs), l’inflammation du pancréas (pancréatite) et parfois les problèmes hépatiques. Les personnes qui prennent ces médicaments présentent un risque accru de développer un lymphome, un cancer des globules blancs, et certains types de cancer de la peau (surveillés par des examens de la peau de routine).

Les analyses de sang qui détectent les variations dans l’une des enzymes qui métabolisent l’azathioprine et la mercaptopurine et qui mesurent directement les taux de métabolites peuvent parfois aider le médecin à sélectionner une posologie sûre et efficace.

En cas d’intolérance ou de non-réponse aux corticoïdes, à l’azathioprine ou à la mercaptopurine, le méthotrexate en injection ou par voie orale une fois par semaine constitue une solution thérapeutique souvent bénéfique. Les effets secondaires incluent les nausées, les vomissements, la perte des cheveux, les problèmes hépatiques, l’insuffisance rénale et, dans de rares cas, les problèmes pulmonaires. Le nombre de globules blancs peut également diminuer, ce qui rend les personnes prenant du méthotrexate sensibles aux infections. Le méthotrexate est tératogène (dangereux pour le fœtus) et n’est donc pas utilisé en cas de grossesse. Les femmes et les hommes qui prennent du méthotrexate doivent s’assurer que leurs partenaires de sexe féminin utilisent une méthode de contraception efficace, telle qu’un dispositif intra-utérin (DIU), un implant contraceptif ou une contraception orale. Les méthodes de contraception moins efficaces, telles que préservatifs, spermicides, diaphragmes, capes cervicales et abstinence périodique, sont déconseillées. Les médecins prescrivent de l’acide folique pour réduire les effets secondaires du méthotrexate.

La ciclosporine est administrée par injection à fortes doses. Ce médicament peut aider à soulager les fistules provoquées par la maladie de Crohn, mais il ne peut pas être utilisé à long terme en toute sécurité en raison des effets secondaires tels que problèmes rénaux, infections et crises convulsives.

Le tacrolimus est administré par voie orale. Ce médicament peut aider à soulager les fistules provoquées par la maladie de Crohn. Les effets secondaires sont similaires à ceux de la ciclosporine.

L’infliximab, un agent biologique, est un autre modificateur des actions du système immunitaire. Il est dérivé d’anticorps monoclonaux contre le facteur de nécrose tumorale (appelé inhibiteur du facteur de nécrose tumorale ou inhibiteur du TNF). L’infliximab est administré par perfusions en série dans une veine. Ce médicament peut être administré pour traiter la maladie de Crohn modérée à sévère n’ayant pas répondu aux autres médicaments, pour traiter les personnes présentant des fistules et pour maintenir une réponse lorsque la maladie est difficile à contrôler.

Les effets secondaires pouvant survenir avec l’infliximab incluent l’aggravation d’une infection bactérienne non contrôlée existante, la réactivation de la tuberculose ou de l’hépatite B, et une augmentation du risque de certains types de cancer. Certaines personnes développent des réactions comme une fièvre, des frissons, des nausées, des maux de tête, des démangeaisons ou une éruption cutanée pendant la perfusion (réactions à la perfusion). Avant de commencer un traitement par infliximab (ou d’autres agents biologiques comme l’adalimumab, le certolizumab, le védolizumab et l’ustékinumab), il faut tester la personne pour détecter une tuberculose ou une infection par l’hépatite B.

L’adalimumab est également un inhibiteur du TNF. Il est administré sous forme d’une série d’injections sous la peau (injections sous-cutanées) et ne provoque donc pas les éventuelles réactions à la perfusion d’un médicament administré dans une veine comme l’infliximab. Les personnes peuvent présenter une douleur et des démangeaisons au point d’injection.

Le certolizumab est un autre inhibiteur du TNF. Il est administré sous forme d’injections sous-cutanées mensuelles. Ce médicament fonctionne de la même manière et provoque des effets secondaires similaires à ceux de l’infliximab et de l’adalimumab.

Le védolizumab et le natalizumab sont des médicaments pour les personnes (1) atteintes d’une maladie de Crohn modérée à sévère qui n’a pas répondu aux autres médicaments immunomodulateurs ou (2) qui sont incapables de tolérer ces médicaments. L’effet secondaire le plus grave qu’ils provoquent est une infection. Le natalizumab est actuellement disponible uniquement dans le cadre d’un programme à usage restreint parce qu’il augmente le risque d’une infection du cerveau fatale appelée leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP). Le védolizumab comporte un risque théorique de LEMP parce qu’il appartient à la même classe de médicaments que le natalizumab.

L’ustékinumab est un autre type d’agent biologique. La première dose est administrée par voie intraveineuse, et les suivantes par injections sous-cutanées toutes les 8 semaines. Les effets secondaires incluent des réactions au site d’injection (douleur, rougeur, gonflement), des symptômes semblables à ceux du rhume, des frissons et des maux de tête.

Le risankizumab est utilisé pour traiter la maladie de Crohn modérée à sévère. Les effets secondaires les plus fréquents sont les céphalées, la fatigue, le rhume et les infections rares à candida (levures). Les réactions allergiques sévères sont très rares, mais des réactions cutanées au site d’injection peuvent survenir.

L’upadacitinib est un inhibiteur de Janus kinase (JAK) administré par voie orale pour traiter la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique. Les effets secondaires les plus fréquents de ce médicament sont l’acné, la folliculite (infections des follicules pileux), l’infection des voies respiratoires supérieures, les réactions d’hypersensibilité, les nausées et les douleurs abdominales. Il augmente également le risque de développer un caillot sanguin, une crise cardiaque et un accident vasculaire cérébral.

Les agents biosimilaires sont des agents biologiques très similaires à un agent biologique de référence. Certains agents biosimilaires sont disponibles dans le commerce.

Les antibiotiques actifs sur un grand nombre de bactéries sont souvent prescrits. Le métronidazole est l’antibiotique de choix pour traiter les abcès et les fistules périanales. Le métronidazole peut également diminuer les symptômes non infectieux de la maladie de Crohn, comme la diarrhée et les crampes abdominales. Cependant, en utilisation prolongée, le métronidazole peut léser les fibres nerveuses et provoquer des fourmillements au niveau des quatre membres. Cet effet secondaire disparaît généralement à l’arrêt du traitement, qui augmente néanmoins le risque de rechute de la maladie de Crohn.

Les personnes doivent éviter de consommer des boissons ou des produits alcoolisés contenant du propylène glycol pendant la prise de métronidazole et doivent continuer à éviter ces substances pendant au moins 3 jours, après la fin du traitement par métronidazole.

D’autres antibiotiques, comme la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, peuvent être utilisés seuls ou en association avec le métronidazole. Parfois, la rifaximine, antibiotique non absorbable, est également utilisée pour traiter une maladie de Crohn active.

Certaines bactéries sont naturellement présentes dans l’organisme et favorisent la croissance des bonnes bactéries (probiotiques). La prise quotidienne de probiotiques, notamment de lactobacilles (que l’on trouve généralement dans le yaourt) peut être efficace pour prévenir la pochite (inflammation d’un réservoir créé pendant le retrait chirurgical du gros intestin et du rectum).

Bien que certaines personnes affirment que certains régimes alimentaires les ont aidées à améliorer leur maladie de Crohn, ceux-ci n’ont pas montré leur efficacité dans des essais cliniques. Une thérapie nutritionnelle peut également aider les enfants à grandir plus que sans la thérapie, notamment lorsqu’elle est administrée par sonde au moment du coucher. Une nutrition parentérale (par voie intraveineuse) est parfois nécessaire en cas de malabsorption des aliments observée dans la maladie de Crohn.

La plupart des personnes qui ont la maladie de Crohn devront être opérées à un moment ou à un autre de leur maladie. Le recours à la chirurgie est nécessaire en cas d’occlusion intestinale, d’abcès ou de fistules persistantes. L’ablation chirurgicale des parties malades de l’intestin peut durablement améliorer la symptomatologie, mais ne guérit pas la maladie. La maladie de Crohn peut récidiver au niveau des zones de raccordement chirurgical, en dépit du maintien d’un traitement médical.

Une deuxième intervention est alors nécessaire chez environ la moitié des personnes. Aussi, la chirurgie n’est réalisée que si elle devient nécessaire en cas de complications spécifiques ou d’échec du traitement médical. Toutefois, la plupart des personnes opérées considèrent que leur qualité de vie est meilleure après la chirurgie.

Étant donné que le tabagisme augmente le risque de récidive, notamment chez la femme, les médecins incitent les personnes à arrêter de fumer.

Les personnes atteintes de maladies graves peuvent être hospitalisées et recevoir des liquides par voie intraveineuse pour restaurer et maintenir les liquides corporels (hydratation). Dans certains cas d’hémorragie rectale importante, une transfusion sanguine peut être requise. Les personnes qui présentent une anémie plus chronique peuvent nécessiter une supplémentation en fer administrée par voie orale ou intraveineuse.

Chez les personnes qui présentent des symptômes légers à modérés, la mésalamine est généralement le médicament privilégié en premier lieu. Certains médecins administrent des antibiotiques plutôt que de la mésalamine ou prescrivent des antibiotiques aux personnes qui ne retirent aucun bénéfice de la mésalamine.

Chez les personnes qui présentent des symptômes modérés à sévères, des corticoïdes (comme la prednisone ou le budésonide) sont administrés par voie orale ou intraveineuse pendant de courtes périodes.

Les personnes qui ne sont pas soulagées par les corticoïdes se voient prescrire d’autres médicaments comme l’azathioprine, la mercaptopurine, le méthotrexate, l’infliximab, l’adalimumab, le certolizumab, le védolizumab, le risankizumab, l’upadacitinib ou l’ustékinumab. Une combinaison de ces médicaments peut être administrée. Ces médicaments sont utiles à la plupart des personnes.

Si les personnes présentent une occlusion, les médecins réalisent une aspiration nasogastrique et administrent des liquides par voie intraveineuse. Dans le cadre d’une aspiration gastrique par voie nasale, une sonde est introduite par le nez dans l’estomac ou l’intestin grêle, pour en évacuer son contenu par aspiration et ainsi soulager le gonflement abdominal (distension).

Chez les personnes dont les symptômes se sont développés subitement ou qui ont un abcès, des liquides et des antibiotiques sont administrés par voie intraveineuse à l’hôpital. Les médecins drainent l’abcès par voie chirurgicale ou en insérant une aiguille sous la peau et en prélevant le liquide.

Les personnes qui présentent des fistules autour de l’anus (fistules périanales) sont traitées par métronidazole et ciprofloxacine. Si ces médicaments n’aident pas les personnes en 3 à 4 semaines, les médecins peuvent administrer de l’azathioprine, de la mercaptopurine, ou des agents biologiques. La ciclosporine est une alternative, mais les fistules récidivent souvent après traitement. Le tacrolimus peut aider à soulager les fistules causées par la maladie de Crohn. Les personnes peuvent avoir besoin d’une intervention définitive pour prévenir les récidives de fistules.

Afin d’empêcher la récidive des symptômes (c’est-à-dire pour maintenir la rémission), les personnes qui nécessitent uniquement un aminosalicylé ou un antibiotique pour obtenir une rémission peuvent continuer à prendre ces médicaments. Les personnes qui étaient traitées avec une combinaison de médicaments tels que l’azathioprine, la mercaptopurine, le méthotrexate, l’infliximab, l’adalimumab, le certolizumab, le védolizumab, le risankizumab, l’upadacitinib et/ou l’ustékinumab doivent continuer à prendre ces médicaments pour maintenir la rémission. Chez les personnes traitées avec des corticoïdes, la dose doit être progressivement réduite. Pour maintenir la rémission, ils peuvent avoir besoin d’une association des médicaments mentionnés ici.

Pendant la rémission, les médecins surveillent les symptômes du patient et procèdent à des analyses de sang. Il n’est pas nécessaire de réaliser des radiographies ou une coloscopie systématiques (sauf chez les personnes atteintes d’une maladie de Crohn depuis 7 ou 8 ans, ou depuis plus longtemps).