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Acúfenos

PorEric J. Formeister, MD, MS, Dept. of Head and Neck Surgery and Communication Sciences, Duke University School of Medicine
Reviewed ByLawrence R. Lustig, MD, Columbia University Medical Center and New York Presbyterian Hospital
Revisado/Modificado ene 2025
Vista para pacientes

Recursos de temas

Los acúfenos consisten en un ruido en los oídos. El 10 al 15% de la población padece de acúfenos.

Los acúfenos subjetivos consisten en la percepción de un sonido en ausencia de un estímulo acústico y son escuchados sólo por el paciente. Casi todos los acúfenos son subjetivos.

El acúfeno objetivo es infrecuente y se debe al ruido generado por estructuras cercanas al oído (p. ej., fístula/aneurisma carotídeo, malformación arteriovenosa, fístula arteriovenosa dural, estenosis del seno sigmoideo o la arteria carótida) (p. ej., espasmo del músculo tensor del tímpano o músculo del estribo). Por definición, el tinnitus es lo suficientemente fuerte como para ser escuchado por el examinador ya sea con o sin un estetoscopio para auscultar el hueso mastoideo. El tinnitus objetivo es sumamente raro.

Características

Los acúfenos pueden describirse como un zumbido, un timbre, un rugido, un chiflido o un silbido; a veces, son variables y complejos. Si el sonido percibido por el paciente no es sincrónico con sus latidos cardíacos, se describe como no pulsátil. Los acúfenos objetivos suelen ser pulsátiles (sincrónicos con los latidos cardíacos) o intermitentes. Los acúfenos son más notables en entornos silenciosos y cuando faltan estímulos de distracción, y por eso a menudo empeoran al acostarse.

Los acúfenos pueden ser intermitentes o continuos. Estos últimos son molestos y a menudo bastantes angustiantes. Algunos pacientes se adaptan a su presencia mejor que otros; en ocasiones producen depresión. El estrés exacerba el tinnitus.

Fisiopatología de los acúfenos

Se considera que los acúfenos subjetivos son causados por la actividad neuronal anormal en la corteza auditiva. Esta actividad resulta cuando se interrumpe o se altera de alguna manera la aferencia de la vía auditiva (cóclea, nervio auditivo, núcleos del tallo encefálico, corteza auditiva). Esta interrupción puede causar la pérdida de la supresión de la actividad cortical intrínseca y quizás la creación de nuevas conexiones neuronales. Algunos creen que el fenómeno es similar al desarrollo del dolor de miembro fantasma después de la amputación. La hipoacusia de conducción (p. ej., causada por tapón de cerumen, otitis media o disfunción de la trompa de Eustaquio) también puede asociarse con acúfenos subjetivos, al alterar la aferencia del sonido al sistema auditivo central. Sin embargo, los acúfenos subjetivos no pulsátiles son mucho más frecuentes en la hipoacusia neurosensorial, y ocurren en hasta el 70-85% de los pacientes con hipoacusia neurosensorial concurrente (1).

Los acúfenos objetivos corresponden al ruido real generado por fenómenos fisiológicos que suceden cerca del oído medio y que puede oír el médico. Generalmente, el ruido es pulsátil y proviene de los vasos sanguíneos, sean vasos normales en los que el flujo se encuentra aumentado o turbulento (p. ej., causado por aterosclerosis) o vasos anormales (p. ej., en tumores o malformaciones vasculares). A veces, los espasmos musculares o los mioclonos de los músculos palatinos o del oído medio (estapedio, tensor del tímpano) causan sonidos de clic. Los acúfenos objetivos siempre justifican una evaluación adicional con estudios de diagnóstico por imágenes.

Referencia de la fisiopatología

  1. 1. Shargorodsky J, Curhan GC, Farwell WR. Prevalence and characteristics of tinnitus among US adults. Am J Med 2010;123(8):711-718. doi:10.1016/j.amjmed.2010.02.015

Etiología del acúfeno

Se pueden considerar las causas de acúfenos subjetivos o de acúfenos objetivos (véase tabla Algunas causas de acúfenos).

Acúfenos subjetivos

Los acúfenos subjetivos pueden producirse con casi cualquier trastorno que afecte las vías auditivas.

Los trastornos más comunes son los que implican la hipoacusia neurosensitiva, sobre todo

Las infecciones y las lesiones del sistema nervioso central (p. ej., causadas por tumores, accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple) que afectan las vías auditivas también pueden producirlos.

Los trastornos que causan hipoacusia de conducción también pueden originar acúfenos. Estos incluyen la obstrucción del conducto auditivo por cerumen, un cuerpo extraño o una otitis externa. La otitis media, el barotraumatismo, la disfunción de la trompa de Eustaquio y la otosclerosis también pueden asociarse con acúfenos.

En algunos pacientes, la disfunción de la articulación temporomandibular puede asociarse con acúfenos.

Acúfenos objetivos

Los acúfenos objetivos suelen implicar el ruido del flujo vascular, que causa un sonido pulsátil audible y sincrónico con el pulso. Las causas incluyen

  • Flujo turbulento a través de la arteria carótida o la vena yugular

  • Tumores del oído medio muy vascularizados

  • Malformaciones arteriovenosas durales

  • Estenosis o trombosis del seno venoso cerebral, en especial estenosis del seno transverso

  • Hipertensión intracraneal idiopática (generalmente tinnitus pulsátil bilateral)

  • Dehiscencia ósea sobre el seno sigmoideo o el bulbo yugular en el oído medio, divertículo del seno sigmoideo

  • Dehiscencia del conducto semicircular superior

El líquido del oído medio puede conducir a un aumento de la transmisión de las pulsaciones desde la arteria carótida o el bulbo yugular que se resuelve cuando el líquido del oído medio se resuelve.

Loa espasmos musculares o mioclonos de los músculos palatinos o del oído medio (estapedio, tensor del tímpano) pueden causar ruido perceptible, en general un sonido rítmico de clic. Estos espasmos pueden ser idiopáticos o causados por tumores, traumatismo craneoencefálico y enfermedades infecciosas o desmielinizantes (p. ej., esclerosis múltiple).

El mioclono palatino causa movimiento visible del paladar o la membrana timpánica que coincide con los acúfenos.

Tabla
Tabla

Evaluación de acúfenos

Anamnesis

La anamnesis de la enfermedad actual debe registrar la duración de los acúfenos, si se producen en uno o en ambos oídos y si tienen un tono constante o intermitente. Si son intermitentes, el médico debe determinar si son regulares y si se aproximan a la frecuencia del pulso (pulsátil) o son esporádicos. Deben registrarse los factores que los exacerban o los alivian (p. ej., al tragar, con la posición de la cabeza). Entre los síntomas asociados importantes se incluye la hipoacusia, el vértigo, la otalgia y la secreción.

Evaluación por aparatos y sistemas: se deben buscar los síntomas de las posibles causas, como diplopía y dificultad para tragar o hablar (lesiones del tronco encefálico) y debilidad focal y cambios sensitivos (trastornos de los nervios periféricos, incluida la disfunción del octavo nervio craneal). También debe evaluarse la repercusión de los acúfenos en el paciente. Debe indicarse si los acúfenos son los suficientemente angustiantes como para causar gran ansiedad, depresión o insomnio.

Antecedentes personales: se debe preguntar acerca de los factores de riesgo para acúfenos, como la exposición a ruidos fuertes (p. ej., laboral, conciertos, armas de fuego), el cambio de presión repentina (buceo o viajes en avión), antecedentes de infecciones o traumatismo del oído o del sistema nervioso central, radioterapia en la cabeza y pérdida de peso importante reciente (riesgo de disfunción de la trompa de Eustaquio permeable). Debe investigarse el uso de fármacos, sobre todo salicilatos, aminoglucósidos o diuréticos del asa.

Se utilizan varios sistemas de puntuación para cuantificar el impacto de los acúfenos en las actividades cotidianas de los pacientes (p. ej., índice funcional de acúfenos, índice de discapacidad por acúfenos) (1, 2).

Examen físico

El examen físico se centra en el oído, el sistema nervioso y la auscultación en busca de soplos en el cuello y las apófisis mastoides.

Se debe inspeccionar el conducto auditivo para determinar la presencia de secreción, cuerpo extraño o cerumen. Debe inspeccionarse la membrana timpánica para observar signos de infección aguda (p. ej., eritema, abombamiento), infección crónica (p. ej., perforación, colesteatoma) y tumor (masa roja o azulada). Se debe realizar una prueba de audición en la cama del paciente, que incluya la pruebas de Weber y Rinne utilizando un diapasón de 512 Hz.

Se deben examinar los pares craneales, sobre todo para la función vestibular (véase Mareo y vértigo), y la fuerza periférica, la sensibilidad y los reflejos. Se utiliza un estetoscopio para escuchar el ruido vascular a lo largo del trayecto de las arterias carótidas y las venas yugulares y sobre el oído y en sus adyacencias.

Signos de alarma

Los siguientes hallazgos son de particular importancia:

  • Soplo, en especial sobre el oído o el cráneo

  • Síntomas o signos neurológicos acompañantes (además de la hipoacusia)

  • Acúfenos unilaterales

  • Acúfenos objetivos (que el examinador puede oír)

Interpretación de los hallazgos

Los acúfenos con pérdida auditiva asimétrica pueden indicar una patología retrococlear, como el neurinoma o schwannoma vestibular (tumor benigno que se origina de la porción vestibular del VIII nervio craneal en el conducto auditivo interno).

Es importante señalar si los acúfenos son unilaterales, porque los schwannomas vestibulares pueden manifestarse sólo con acúfenos unilaterales. Este diagnóstico es más probable si hay también hipoacusia neurosensitiva unilateral o hipoacusia asimétrica con peor audición en el oído con acúfenos.

También es importante distinguir entre los casos poco frecuentes de acúfenos objetivos y los casos más comunes de acúfenos subjetivos. Los acúfenos intermitentes o pulsátiles son casi siempre objetivos (aunque no siempre detectables por el examinador), al igual que los asociados con un soplo. Los acúfenos pulsátiles suelen ser benignos, pero a menudo merecen más evaluación diagnóstica para excluir enfermedades graves. Los acúfenos continuos suelen ser subjetivos (excepto tal vez para los causados por un murmullo venoso, que pueden identificarse por la presencia de un soplo y a menudo por un cambio en los acúfenos con la rotación de la cabeza o la compresión de la vena yugular).

Con frecuencia, se pueden sospechar las causas específicas en base a los hallazgos en el examen físico (véase tabla Algunas causas de acúfenos). En particular, la exposición a ruidos fuertes, barotraumatismo o ciertos medicamentos antes del comienzo sugieren a esos factores como la causa.

Estudios complementarios

Todos los pacientes con acúfenos deben ser derivados para una evaluación audiológica global a fin de determinar la presencia, el grado y el tipo de hipoacusia.

En pacientes con tinnitus unilateral y pérdida auditiva, se debe excluir una lesión en la fosa posterior o en el conducto auditivo interno, como un schwannoma vestibular o un meningioma, mediante una resonancia magnética con gadolinio. En pacientes con acúfenos unilaterales y examen físico y audición normales, no es necesario realizar RM a menos que persistan los acúfenos durante > 6 meses.

La realización de otros estudios complementarios depende de la presentación del paciente (véase tabla Algunas causas de acúfenos).

Los pacientes que presentan evidencia visible de un tumor vascular en el oído medio deben ser evaluados con TC, RM con gadolinio y derivación a un subespecialista si se confirma el diagnóstico.

En pacientes que presentan acúfenos pulsátiles se debe hacer investigación adicional del sistema vascular (carótida, vasos sanguíneos vertebrales e intracraneales). La prueba inicial preferida suele ser la angiografía por TC de la cabeza y el cuello, que debe incluir imágenes de las fases arterial y venosa y reconstrucciones óseas. Estas secuencias de imágenes pueden identificar fácilmente causas arteriales de acúfenos pulsátiles (p. ej., estenosis carotídea o aneurisma), causas venosas (p. ej., estenosis del seno transverso o sigmoideo, divertículo del bulbo yugular) o causas arteriovenosas combinadas como malformaciones arteriovenosas o fístulas arteriovenosas durales, mientras que las imágenes óseas pueden revelar etiologías óseas de acúfenos pulsátiles (p. ej., hueso ausente o deficiente sobre el seno sigmoideo o el bulbo yugular, dehiscencia del conducto semicircular superior). Si la angiografía por TC revela preocupación por aneurisma, fístulas arteriovenosas durales o malformación arteriovenosa, debe obtenerse una angiografía por sustracción digital. Si la angiografía por TC es normal pero el índice de sospecha de una fístula AV dural o MAV sigue siendo alto (p. ej., pueden auscultarse acúfenos pulsátiles objetivos en el cuello o sobre la apófisis mastoidea), aunque aún debe obtenerse la angiografía por sustracción digital. A pesar de la alta sensibilidad para detectar los diagnósticos "imperdibles" antes mencionados, en aproximadamente el 20% de los pacientes con acúfenos pulsátiles, la angiografía por TC no logrará identificar una etiología (3). En esta circunstancia, se deben considerar imágenes adicionales con un angiograma/venograma de RM (4). Si la angiografía por TC revela alguna preocupación por la patología del oído medio o interno, el hueso temporal o la base del cráneo, se requiere una RM con contraste de los conductos auditivos internos y la base del cráneo.

Los pacientes que informan clics en uno o ambos oídos deben ser evaluados para detectar acúfenos objetivos. Esta evaluación puede realizarse mediante la auscultación con un estetoscopio o con timpanometría para identificar clonus de los músculos tensor del tímpano, del estribo, y/o palatino. La mioclonía palatina debe ser visible en el examen físico de la cavidad oral.

Referencias de la evaluación

  1. 1. Meikle MB, Henry JA, Griest SE, et al: The tinnitus functional index: development of a new clinical measure for chronic, intrusive tinnitus [published correction appears in Ear Hear 2012 May;33(3):443]. Ear Hear 2012;33(2):153-176. doi:10.1097/AUD.0b013e31822f67c0

  2. 2. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB: Development of the Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122(2):143-148. doi:10.1001/archotol.1996.01890140029007

  3. 3. Formeister EJ, Xiao G, Clark J, et al: Combined Arterial and Venous Phase Computed Tomographic Imaging of the Skull Base in Pulsatile Tinnitus. Otol Neurotol 2022;43(9):1049-1055. doi:10.1097/MAO.0000000000003672

  4. 4. Abdalkader M, Nguyen TN, Norbash AM, et al: State of the Art: Venous Causes of Pulsatile Tinnitus and Diagnostic Considerations Guiding Endovascular Therapy. Radiology 300(1):2-16, 2021. doi: 10.1148/radiol.2021202584

Tratamiento del acúfeno

El tratamiento del trastorno subyacente puede disminuir los acúfenos. La corrección de la hipoacusia (p. ej., con un audífono) alivia los acúfenos en cerca del 50% de los pacientes. Algunos audífonos tienen sonidos de enmascaramiento programables que reducen los acúfenos medidos con una escala autoinformada (1).

Como el estrés y otros problemas de salud mental (p. ej., depresión) pueden exacerbar los síntomas, los esfuerzos para reconocer y tratar estos factores pueden ser de ayuda. Muchos pacientes se tranquilizan al conocer que sus acúfenos no representan un problema médico grave.

Los acúfenos también puede empeorar por cafeína y otros estimulantes, de modo que los pacientes deben tratar de eliminar el uso de estas sustancias.

Aunque no se dispone de ninguna terapia médica o quirúrgica específica, algunos pacientes se benefician del simple enmascaramiento del tinnitus usando ruido blanco que proporciona un sonido de bajo nivel que puede encubrir el tinnitus. La terapia de reentrenamiento de acúfenos puede ayudar a algunos pacientes (2). La estimulación eléctrica del oído interno, como con un implante coclear, es muy eficaz en la reducción de acúfenos, con > 85% de los pacientes que son intensamente sordos y son tratados con un implante coclear que informan supresión total o parcial de acúfenos (3).

Un dispositivo de estimulación neural bimodal es otro enfoque que parece mejorar las puntuaciones subjetivas informadas por el paciente en aproximadamente el 80% de los pacientes con acúfenos de moderados a graves (4). Este dispositivo proporciona estimulación eléctrica simultánea a la lengua con un programa de enmascaramiento de acúfenos personalizado en los oídos.

Referencias del tratamiento

  1. 1. Sanders PJ, Nielsen RM,Jensen JJ, Searchfield GD. Hearing aids with tinnitus sound support reduce tinnitus severity for new and experienced hearing aid users. Frontiers in Audiology and Otology 2023;1 doi: 10.3389/fauot.2023.1238164

  2. 2. Cima RF, Maes IH, Joore MA, et al. Specialised treatment based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a randomised controlled trial. Lancet 2012;379(9830):1951-1959. doi:10.1016/S0140-6736(12)60469-3

  3. 3. Peter N, Liyanage N, Pfiffner F, Huber A, Kleinjung T. The Influence of Cochlear Implantation on Tinnitus in Patients with Single-Sided Deafness: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg 2019;161(4):576-588. doi:10.1177/0194599819846084

  4. 4. Boedts M, Buechner A, Khoo SG, et al. Combining sound with tongue stimulation for the treatment of tinnitus: a multi-site single-arm controlled pivotal trial. Nat Commun 2024;15(1):6806. doi:10.1038/s41467-024-50473-z

Conceptos esenciales en geriatría: acúfenos

Cerca del 40% de las personas entre 60 y 69 años tienen discapacidad auditiva (1). Como los acúfenos son frecuentes en las personas con hipoacusia neurosensorial, los acúfenos son frecuentes entre los pacientes de edad avanzada.

Referencia de los conceptos esenciales en geriatría

  1. 1. Hoffman HJ, Dobie RA, Losonczy KG, Themann CL, Flamme GA. Declining Prevalence of Hearing Loss in US Adults Aged 20 to 69 Years. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2017;143(3):274-285. doi:10.1001/jamaoto.2016.3527

Conceptos clave

  • Los acúfenos subjetivos son causados por una anomalía en alguna parte de la vía auditiva.

  • Los acúfenos objetivos suelen ser causados por un ruido real producido en una estructura vascular cercana al oído.

  • El ruido intenso, el envejecimiento, la enfermedad de Ménière, las migrañas y ciertos fármacos son las causas más frecuentes de acúfenos subjetivos.

  • El tinnitus unilateral con pérdida auditiva o mareos/desequilibrio justifica la resonancia magnética con gadolinio para descartar una lesión de la fosa posterior o del conducto auditivo interno.

  • Todo acúfeno acompañado por un déficit neurológico debe derivar en una evaluación neurológica urgente.

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