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Mareo es un término impreciso que los pacientes suelen utilizar para describir varias sensaciones relacionadas que incluyen
Mareo muy intenso (desmayo) (una sensación de síncope inminente)
Mareo leve o aturdimiento ligero
Sensación de desequilibrio o inestabilidad
Sensación vaga de estar "colocado" o "flotando"
Sensación de "giro"
Los mareos pueden ser temporarios o crónicos. Los mareos crónicos, definidos como con una duración > 1 mes, son más frecuentes en los ancianos.
El vértigo es una sensación de movimiento de uno mismo o del entorno en ausencia de movimiento real. En general, el movimiento percibido es rotatorio (una sensación de giro o torbellino), pero algunos pacientes simplemente sienten que se los tira hacia un lado. El vértigo no es un diagnóstico, sino la descripción de una sensación.
El vértigo se clasifica normalmente como periférico o central.
El vértigo periférico generalmente es causado por una disfunción dentro del sistema vestibular periférico.
El vértigo central suele ser causado por una disfunción dentro del tronco encefálico o el cerebelo.
Tanto el mareo como el vértigo pueden estar acompañados por náuseas y vómitos o dificultad con el equilibrio, la marcha o ambos.
Los pacientes a menudo usan "mareos", "vértigo" y otros términos indistintamente, en parte porque estas sensaciones pueden ser difíciles de describir. Pacientes con el mismo trastorno subyacente pueden describir sus síntomas de forma muy distinta. Un paciente puede incluso proporcionar descripciones diferentes del mismo episodio de "mareo", dependiendo de cómo se formule la pregunta. Por lo tanto, los médicos a menudo deben considerar los 2 síntomas juntos.
Independientemente de cómo se los describa, el mareo y el vértigo pueden ser inquietantes e incluso incapacitantes, sobre todo cuando se acompañan de náuseas y vómitos. Los síntomas plantean problemas importantes para las personas que realizan una tarea que requiere precisión o peligrosa, como conducir vehículos, realizar viajes en avión u operar maquinaria pesada. Es importante destacar que los mareos y el vértigo son factores bien definidos de riesgo de caídas, especialmente en los adultos mayores (1).
La prevalencia de mareos en un año en los adultos estadounidenses es del 11% sobre la base de datos de la encuesta nacional de salud (1). En un gran estudio de cohorte, el vértigo y los mareos representaron el 2,5% de las visitas al departamento de emergencias durante un período de 10 años (2).
Referencias generales
1. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 2014;124(12):2797-2801. doi:10.1002/lary.24806
2. Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med 2008;15(8):744-750. doi:10.1111/j.1553-2712.2008.00189.x
Fisiopatología del mareo y el vértigo
El sistema vestibular es el principal sistema neurológico implicado en el equilibrio. Este sistema incluye
El aparato vestibular del oído interno
El VIII nervio craneal (vestibulococlear), que conduce señales desde el aparato vestibular a los componentes centrales del sistema
Los núcleos vestibulares del tronco encefálico y el cerebelo
Los trastornos del oído interno y del VII nervio craneal se consideran trastornos periféricos. Los de los núcleos vestibulares y sus vías en el tronco encefálico y el cerebelo se consideran trastornos centrales.
El sentido de equilibrio también incorpora la aferencia visual proveniente de los ojos y la aferencia propioceptiva desde los nervios periféricos (a través de la médula espinal). La corteza cerebral recibe las señales de los centros inferiores e integra la información para producir la percepción del movimiento.
Aparato vestibular
La percepción de estabilidad, movimiento y orientación contra la gravedad se origina en el aparato vestibular, que está formado por
Los 3 conductos semicirculares
Los 2 órganos de otolitos: el sáculo y el utrículo
El movimiento rotario determina que el flujo de endolinfa del conducto semicircular se oriente en el plano de movimiento. Dependiendo de la dirección del flujo, el movimiento de la endolinfa estimula o inhibe las señales provenientes de las células pilosas que revisten el conducto. Células pilosas similares se encuentran en el sáculo y en el utrículo inmersas en una matriz de cristales de carbonato de calcio (otolitos). La deflexión de los otolitos por la gravedad estimula o inhibe las señales neuronales provenientes de las células pilosas adheridas.
Etiología de mareo y vértigo
Existen numerosas causas estructurales (traumatismos, tumores, procesos degenerativos), vasculares, infecciosas, tóxicas (incluidas las relacionadas con la medicación) e idiopáticas de mareo y vértigo (véase tabla Algunas causas de mareo y vértigo), pero solo un pequeño porcentaje de los casos está causado por un trastorno grave. Es útil utilizar un marco que especifique las causas periféricas frente a las centrales de mareos y vértigo. El vértigo periférico o los mareos se refieren a los síntomas que surgen debido a la disfunción del oído medio, el oído interno (cóclea, vestíbulo, conductos semicirculares, utrículo, sáculo) o el nervio vestibular. El vértigo o mareo central implica una disfunción a nivel del sistema nervioso central o del cerebro. Es común que los pacientes con mareos o vértigo tengan más de un diagnóstico. En particular, la migraña vestibular (una causa central de vértigo y mareos) es más frecuente en pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno (1) y enfermedad de Ménière (2).
Las causas más frecuentes de mareo o vértigo periférico se enumeran en orden decreciente de frecuencia (3):
Presbyvestibulopatía
Las causas más comunes de mareos o vértigo centrales, en orden decreciente de frecuencia, incluyen las siguientes:
Migraña vestibular (4)
Efectos secundarios de la medicación, especialmente antihipertensivos como beta-bloqueantes o cuando se usan múltiples antihipertensivos simultáneamente (5)
Mareos funcionales (mareos posturales perceptivos persistentes, antes conocidos como vértigo visual o mareos subjetivos crónicos, cinetosis, síndrome de mal de desequilibrio) (6)
Presbyvestibulopatía (7)
En los Estados Unidos, la migraña vestibular tiene una prevalencia anual de 2,7%, por lo que es probable que sea la causa más común de mareos (4).
Otras causas menos frecuentes de vértigo central incluyen trastornos con un efecto más global sobre la función cerebral (p. ej., hemorragia o infarto del tronco encefálico, esclerosis múltiple, demencia, enfermedad de Parkinson), tumor cerebral por disfunción cerebelosa (específicamente tumor de la fosa posterior), un trastorno psiquiátrico, o un trastorno que afecta las aferencias visuales o propioceptivas. A menudo, no se puede encontrar una causa definitiva.
Al igual que con la audición, hay un deterioro natural, tanto en los centros periféricos como centrales, del control del equilibrio en el oído interno y el encéfalo (presbivestibulopatía) (7).
Independientemente del diagnóstico, los mareos, el vértigo o el desequilibrio de cualquier tipo aumentan significativamente el riesgo de caídas y lesiones relacionadas, y deben considerarse un problema serio (8). La fisioterapia de equilibrio (también conocida como fisioterapia vestibular) es útil para casi todos los pacientes con mareos crónicos, excepto para los pacientes con cinetosis extrema.
Las causas más comunes de mareos sin vértigo tienen una división menos clara, pero suelen ser no óticas y tal vez se deben a
Efectos de la medicación, especialmente antihipertensivos
Multifactoriales o idiopáticas
Mareo de origen funcional
Los trastornos no neurológicos con un efecto más global sobre la función cerebral a veces se manifestan como mareos y, en raras oportunidades, como vértigo. Normalmente, estos trastornos implican la provisión inadecuada de sustrato (p. ej., oxígeno, glucosa) causada por hipotensión, hipoxemia, anemia o hipoglucemia; cuando son graves, algunos de estos trastornos pueden manifestarse como síncope. Además, ciertos cambios hormonales (p. ej., en enfermedad tiroidea, menstruación, embarazo) pueden causar mareos. Muchos fármacos activos en el sistema nervioso central pueden causar mareos, independiente de cualquier efecto tóxico sobre el sistema vestibular.
En ocasiones, el mareo y el vértigo pueden ser psicógenos. Los pacientes con trastorno de pánico, síndrome de hiperventilación, ansiedad o depresión pueden tener mareos. Hasta el 50% de los pacientes con mareos crónicos presentan depresión o ansiedad.9).
El mareo postural perceptivo persistente, a veces descrito como balanceo interno crónico que desaparece en decúbito y dura más de 3 meses sin explicación clínica sobre su persistencia, se clasifica como un trastorno funcional crónico. Puede ser precipitada por otras enfermedades agudas, como vértigo posicional paroxístico benigno o migraña vestibular, o puede ser una manifestación de un trastorno de ansiedad.
La debilidad vestibular periférica no compensada causa desequilibrio en lugar de vértigo y, a menudo, visión borrosa al girar la cabeza. Puede ser el resultado de neuronitis vestibular, migraña con vértigo, enfermedad de Ménière, traumatismo craneoencefálico o cirugía del oído interno.
En los pacientes ancianos, el mareo a menudo es multifactorial, secundario a los efectos adversos a los fármacos y a las capacidades visuales, vestibulares y propioceptivas disminuidas por la edad. Dos de las causas específicas más comunes son los trastornos del oído interno: el vértigo posicional paroxístico benigno y la enfermedad de Ménière.
Causas seleccionadas de mareo y vértigo
Causa | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Trastornos del sistema vestibular periféricoa,b | ||
Sensación intensa y breve (< 2 minutos) de giro activado por el movimiento de la cabeza en una dirección específica El nistagmo, que tiene una latencia de 0 a 30 segundos, es fatigable y torsional, y se dirige hacia la parte inferior del oído A menudo se necesitan gafas de Frenzel para evitar la fijación visual y revelar el nistagmo Exámenes auditivos y neurológicos normales | Maniobra de Dix-Hallpike para evaluar el nistagmo posicional característico | |
Sensación de giro, la mayoría de las veces con náuseas y vómitos, que dura de 20 minutos a 12 horas Episodios recurrentes de acúfenos unilaterales, hipoacusia, sensación de plenitud en el oído durante los episodios de vértigo. | Audiometría RM con gadolinio para descartar otras causas | |
Neuronitis vestibular (sospecha de causa viral) | Vértigo repentino, invalidante, intenso, sin hipoacusia u otros hallazgos Dura hasta 1 semana, con disminución gradual de los síntomas Puede producir vértigo posicional | A veces, la anamnesis y el examen físico solo (si es temprano, puede observarse nistagmo espontáneo; si el examen se realiza días después, la debilidad se observa con la prueba del impulso cefálico) A veces RM con gadolinio El vértigo posicional en la neuronitis se puede diferenciar del vértigo posicional paroxístico benigno mediante una maniobra de Dix-Hallpike |
Laberintitis (viral o bacteriana) | Hipoacusia, acúfenos | Audiometría TC del hueso temporal si se sospecha una infección purulenta RM con gadolinio si hay hipoacusia y acúfenos unilaterales |
Otalgia, examen ótico anormal, con secreción si es otitis crónica Antecedente de infección | Audiometría Con el colesteatoma, TC para descartar la formación de una fístula del canal semicircular | |
Traumatismo (p. ej., rotura de la membrana timpánica, contusión del laberinto, fístula perilinfática, fractura del hueso temporal, poscontusión) | Traumatismo evidente en la anamnesis Otros hallazgos de acuerdo con la localización y la magnitud del daño | A veces, solo historia clínica y examen físico A veces TC |
Schwannoma vestibular o meningioma de la fosa posterior o el conducto auditivo interno | Hipoacusia unilateral lentamente progresiva, acúfenos, mareos, desequilibrio Raras veces, adormecimiento o debilidad facial | Audiometría RM con gadolinio si hay asimetría importante de la audición o acúfenos unilaterales |
Tratamiento con aminoglucósidos (p. ej., gentamicina) recientemente instituido, en general con hipoacusia y pérdida vestibular bilaterales | Audiometría A veces, evaluación vestibular con electronistagmografía y pruebas con sillón rotatorio | |
También afecta al ganglio geniculado, de modo que a menudo se manifiesta debilidad facial y pérdida del gusto en el lado de la lengua de la debilidad facial junto con hipoacusia. Es posible que haya vértigo, pero no es característico Vesículas presentes en el pabellón auricular y el conducto auditivo | Solo anamnesis y examen físico | |
Cinetosis crónica | Síntomas persistentes después de la cinetosis aguda | Solo anamnesis y examen físico |
Trastornos del sistema vestibular centrald | ||
Hemorragia o infarto del tallo encefálico | Comienzo súbito Es posible que el compromiso de la arteria coclear cause pérdida auditiva y tinnitus | Imágenes inmediatas (RM con gadolinio si está disponible, de lo contrario TC) |
Hemorragia o infarto cerebeloso | Comienzo súbito, con ataxia y otros hallazgos cerebelosos; a menudo, cefalea Deterioro rápido | Imágenes inmediatas (RM con gadolinio si está disponible, de lo contrario TC) |
El vértigo o los mareos episódicos y recurrentes, a veces con síntomas auditivos unilaterales como sensación de congestión y presión en el oído, pueden cursar con acúfenos que suelen ser bilaterales Necesidad de tener antecedentes de migraña, con características ≥ 1 migrañae en al menos el 50% de los episodios de mareos/vértigo para el diagnóstico En aquellos sin antecedentes personales de migrañas, los antecedentes familiares de migrañas son muy sugestivos y pueden hacer el diagnóstico de migraña vestibular "probable" | En general, anamnesis y exploración física, pero se realizan estudios por imágenes del encéfalo según sea necesario para descartar otras causas Ensayo de profilaxis de la migraña | |
Deficiencias motoras y sensitivas variadas del sistema nervioso central, con remisiones y exacerbaciones recurrentes | RM con gadolinio de cerebro y médula espinal | |
Disección de la arteria vertebral | A menudo, dolor de cabeza y cuello y desequilibrio agudo grave o ataxia | Angiografía por resonancia magnética |
Insuficiencia vertebrobasilar | Episodios breves intermitentes, a veces con crisis de caída o episodios de desequilibrio extremo, trastornos visuales y confusión | Angiografía por resonancia magnética |
Alteración global de la función del sistema nervioso centralf | ||
Palidez, debilidad, a veces prueba positiva para sangre en heces | Hemograma completo | |
Fármacos activos para el sistema nervioso centralg (no ototóxicos) | Fármaco recién instituido o aumento de la dosis; múltiples fármacos, sobre todo en un paciente adulto mayor Síntomas no relacionados con el movimiento o la posición | A veces, solo historia clínica y examen físico A veces, los niveles de los medicamentos (ciertos medicamentos anticonvulsivos) A veces, prueba de suspensión del fármaco |
Hipoglucemia (en general, causada por fármacos para la diabetes) | Aumento reciente de la dosis A veces, sudoración | Prueba de glucosa capilar (durante los síntomas si es posible) |
Hipotensión (causada por trastornos cardíacos, antihipertensivos, pérdida de sangre, deshidratación o síndromes de hipotensión ortostática, como síndrome de taquicardia ortostática postural y otras alteraciones del sistema autónomo) | Síntomas al levantarse de una posición en la que se está sentado o en decúbito supino, a veces con la estimulación vagal (p. ej., micción), pero no con el movimiento de la cabeza o mientras se está recostado Manifestaciones de la causa (p. ej., pérdida de sangre, diarrea) | Signos vitales ortostáticos, a veces con la prueba de la mesa inclinada, ECG |
Taquipnea A menudo, antecedente de enfermedad pulmonar | Oximetría de pulso Radiografía de tórax | |
Otras causasf | ||
Mareo postural perceptivo persistente | Mareos crónicos sin vértigo (una sensación interna de balanceo) que persisten durante > 3 meses, la mayoría de los días Los síntomas empeoran al estar de pie, especialmente en una fila, ante movimientos activos (movimiento de la cabeza) o pasivos (p. ej., conducir y ver pasar las luces de la calle de noche, automóviles que pasan mientras el paciente está detenido) o con estimulación visual (p. ej., al entrar en una tienda de comestibles) A menudo precipitado por otros trastornos agudos, como vértigo posicional paroxístico benigno o migraña vestibular Puede ser una manifestación del trastorno de ansiedad | Solo anamnesis y examen físico |
Embarazo | Puede no ser reconocido | Prueba de embarazo |
Psiquiátricas (p. ej., ataque de pánico, síndrome de hiperventilación, ansiedad, depresión) | Síntomas crónicos, breves y recurrentes No relacionados con el movimiento o la posición, pero pueden aparecer con el estrés o los disgustos Exámenes neurológicos y otológicos normales En un inicio, el paciente puede ser diagnosticado con disfunción vestibular periférica y no responde al tratamiento adecuado | Solo anamnesis y examen físico |
Síntomas crónicos con hipoacusia bilateral, fluctuante, con vértigo episódico | Audiometría Serología para sífilis | |
Cambios de peso Intolerancia al calor o al frío | Pruebas de la función tiroidea | |
Debilidad vestibular periférica no compensada | Desequilibrio Visión borrosa (sensación interna de balanceo) al girar la cabeza Puede ocurrir tras episodios de neuronitis vestibular, migraña con vértigo, enfermedad de Ménière o aparecer después de un traumatismo craneoencefálico o una cirugía del oído interno | Pruebas vestibulares |
aCaracterísticamente, los síntomas son paroxísticos, intensos y episódicos en lugar de continuos. Los síntomas auditivos (p. ej., acúfenos, sensación de plenitud, hipoacusia) suelen indicar un trastorno periférico. La pérdida del conocimiento no se asocia con mareos debidos a patología vestibular periférica. | ||
bLos trastornos del sistema vestibular periférico se enumeran en orden aproximado de frecuencia de aparición. | ||
cVarios fármacos, como los aminoglucósidos, la cloroquina, la furosemida y la quinina. Muchos otros fármacos son ototóxicos, pero tienen más efecto sobre la cóclea que sobre el aparato vestibular. | ||
dLos síntomas auditivos rara vez están presentes, pero son comunes los trastornos de la marcha o del equilibrio. El nistagmo no es inhibido por la fijación visual. | ||
e Las características de la migraña incluyen fotofobia, fonofobia, auras visuales o de otro tipo, cefalea pulsátil o punzante unilateral o gravedad de la cefalea que limita la actividad normal. | ||
fEstas causas no deben producir síntomas óticos (p. ej., hipoacusia, acúfenos) o déficit neurológico focal (a veces aparece con hipoglucemia). Los síntomas vertiginosos son raros, pero se han informado. | ||
gExisten numerosos fármacos, como ansiolíticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, antipsicóticos y sedantes. También se incluyen los medicamentos para tratar el vértigo. | ||
VPPB = vértigo posicional paroxístico benigno; SNC = sistema nervioso central; TC = tomografía computarizada; ECG = electrocardiografía; RM = resonancia magnética; IVAS = infección de las vías aéreas superiores. | ||
Referencias de la etiología
1. Çakır S, Sahin A, Gedik-Soyuyuce O, et al. Assessing the impact of migraine on benign paroxysmal positional vertigo symptoms and recovery. BMC Neurol 24(1):148, 2024. https://doi.org/10.1186/s12883-024-03606-2
2. Kim SY, Lee CH, Yoo DM, et al. Association Between Meniere Disease and Migraine. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 148(5):457–464, 2022. doi:10.1001/jamaoto.2022.0331
3. Neuhauser HK. Chapter 5. The epidemiology of dizziness and vertigo. In: Handbook of Clinical Neurology, 2016 Vol. 137 (3rd series), Neuro-Otology J.M. Furman and T. Lempert, Editors http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-444-63437-5.00005-4
4. Formeister EJ, Rizk HG, Kohn MA, Sharon JD. The Epidemiology of Vestibular Migraine: A Population-based Survey Study. Otol Neurotol 39(8):1037-1044, 2018. doi:10.1097/MAO.0000000000001900
5. Shoair OA, Nyandege AN, Slattum PW. Medication-Related Dizziness in the Older Adult. Otolaryngol Clin North Am 44(2):455-471, 2011. doi:10.1016/j.otc.2011.01.014
6. Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol 18(1):5-13, 2018. doi:10.1136/practneurol-2017-001809
7. Davalos-Bichara M, Agrawal Y. Normative Results of Healthy Older Adults on Standard Clinical Vestibular Tests. Otol Neurotol 35(2):297-300, 2014. doi:10.1097/MAO.0b013e3182a09ca8
8. Lin HW, Bhattacharyya N. Impact of dizziness and obesity on the prevalence of falls and fall-related injuries. Laryngoscope 124(12):2797-2801, 2014. doi:10.1002/lary.24806
9. Feng S, Zang J. The effect of accompanying anxiety and depression on patients with different vestibular syndromes. Front Aging Neurosci 15:1208392, 2023. doi:10.3389/fnagi.2023.1208392
Evaluación de mareos y vértigo
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe cubrir las sensaciones percibidas; es mejor realizar una pregunta con respuesta abierta (p. ej., "Diferentes personas usan la palabra 'mareo' de manera distinta. ¿Puede describir tan detalladamente como le sea posible lo que usted siente?"). Un interrogatorio específico y breve acerca de si la sensación es de desmayo, mareo leve o aturdimiento ligero, pérdida del equilibrio o vertiginosa puede brindar cierta claridad, pero no es necesario insistir para categorizar las sensaciones del paciente. Otros elementos son más valiosos y claros:
Intensidad del episodio inicial
Intensidad y características de los episodios posteriores
Síntomas continuos o episódicos
Si son episódicos, frecuencia y duración
Causas que lo induce y que lo alivia (es decir, inducido por el cambio de posición de la cabeza o del cuerpo)
Síntomas de aura asociados (p. ej., hipoacusia, sensación de plenitud en el oído, acúfenos)
Intensidad e invalidez relacionada
¿El paciente tuvo un episodio único, repentino, agudo, o tiene mareos crónicos y recurrentes? ¿Fue el primer episodio el más intenso (crisis vestibular)? ¿Cuánto tiempo duran los episodios y qué parece provocarlos y empeorarlos? Específicamente, debe interrogarse al paciente acerca del movimiento de la cabeza, cuando se levanta, si está en situaciones de estrés o ansiedad y relación con la menstruación. Síntomas asociados importantes son cefalea, hipoacusia, acúfenos, náuseas y vómitos, problemas de visión, debilidad focal, dificultad al caminar. Debe estimarse la intensidad de la repercusión sobre la vida del paciente: ¿se ha caído el paciente? ¿Está reacio a conducir su vehículo o salir de la casa? ¿El paciente ha perdido días de trabajo?
Los síntomas de los trastornos que causan mareos tienen un alto grado de superposición; por lo tanto, es necesario identificar el momento exacto, la frecuencia, la duración y las características de los episodios para establecer el diagnóstico. La mayoría de los trastornos que causan mareos se diagnostican clínicamente. Más de un diagnóstico de mareo está frecuentemente presente, particularmente en casos de mareo crónico. Por ejemplo, la enfermedad de Ménière y el vértigo posicional paroxístico benigno son mucho más frecuentes en pacientes con migraña, en comparación con la población general (1, 2).
Evaluación por aparatos y sistemas: debe buscar síntomas de los trastornos causales, como infección de las vías respiratorias superiores (trastornos del oído interno), dolor de pecho o palpitaciones (enfermedades cardíacas); disnea (enfermedad pulmonar), heces oscuras (anemia causada por pérdida de sangre digestiva), cambios de peso o intolerancia al calor o al frío (enfermedad tiroidea).
Los antecedentes médicos deben registrar la presencia de un traumatismo craneoencefálico reciente (por lo general, se evidencia en la anamnesis), migraña, diabetes, enfermedades cardíacas o pulmonares, ansiedad o depresión y trastornos por consumo de alcohol o drogas. Además de identificar todos los fármacos actuales, deben evaluarse los cambios recientes en los fármacos o sus dosis.
Examen físico
El examen comienza con una revisión de los signos vitales, como la presencia de fiebre, pulso rápido o irregular y la presión arterial en decúbito supino y de pie, observando cualquier caída en la presión arterial al levantarse (hipotensión ortostática) y si al pararse se inducen los síntomas. En este último caso, deben distinguirse los síntomas posturales de los provocados por el movimiento de la cabeza, se pone al paciente en decúbito supino hasta que los síntomas se disipen y, a continuación, se rota la cabeza.
Los exámenes otorrinolaringológicos y neurológicos son fundamentales. Específicamente, con el paciente en decúbito supino, se controlan los ojos para ver la presencia, la dirección y la duración del nistagmo espontáneo. Se registran la dirección y la duración del nistagmo y la aparición de vértigo. La maniobra de Dix-Hallpike se utiliza para diagnosticar el vértigo posicional paroxístico benigno del canal posterior (con mucho, el canal afectado con más frecuencia) o el vértigo posicional paroxístico benigno del canal anterior, mientras que la prueba del rodamiento cefálico en decúbito supino se puede utilizar para diagnosticar el vértigo posicional paroxístico benigno del canal horizontal.
Se realiza una prueba auditiva a la cabecera del paciente, se inspecciona el conducto auditivo a fin de determinar la presencia de secreción o de un cuerpo extraño y se controla la membrana timpánica para establecer signos de infección o perforación.
Se evalúa la función cerebelosa mediante la marcha y con las pruebas de dedo-nariz y la prueba de Romberg (véase Cómo evaluar la sensibilidad). La prueba de marcha de Fukuda (marcha en el lugar con los ojos cerrados) puede ser realizada por especialistas para ayudar a detectar una lesión vestibular unilateral. Se realiza el resto del examen neurológico, incluso de los otros pares craneales. El uso del examen HINTS (por las siglas en inglés de Impulso cefálico, Nistagmo, Prueba de desviación ocular) es un examen de cabecera altamente sensible y específico que puede diferenciar una causa central de una causa vestibular periférica (3). Específicamente, una prueba de impulso de la cabeza horizontal normal, el nistagmo que cambia de dirección en la mirada excéntrica o la desviación sesgada vertical son muy sugestivos de una etiología central (cerebrovascular, tumor cerebral, lesión estructural) en lugar de periférica.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Dolor de cabeza o de cuello
Ataxia
Pérdida del conocimiento
Déficit neurológico focal
Síntomas graves y continuos por > 1 hora
Interpretación de los hallazgos
El diagnóstico diferencial a menudo se basa en la naturaleza exacta del problema principal (es decir, distinguir el mareo del aturdimiento ligero del vértigo). Sin embargo, la falta de coherencia de las descripciones de los pacientes y la deficiente especificidad de los síntomas hace que esto sea poco fiable. Un mejor abordaje pone más peso en el comienzo y la cronología de los síntomas, los factores desencadenantes y los síntomas y los hallazgos asociados, sobre todo los óticos y los neurológicos.
Algunos conjuntos de hallazgos son muy sugestivos (véase tabla Causas seleccionadas de mareo y vértigo), sobre todo los que ayudan a diferenciar los trastornos vestibulares periféricos de los centrales.
Periféricos: los síntomas auditivos (p. ej., acúfenos, sensación de plenitud, hipoacusia) suelen indicar un trastorno periférico. De modo característico, se asocian con vértigo y no con mareos generalizados (a menos que sean causados por debilidad vestibular periférica no compensada). Los síntomas suelen ser paroxísticos, intensos y episódicos; el mareo continuo rara vez se debe al vértigo periférico. La pérdida de conocimiento no se asocia a mareos debidos a patología vestibular periférica, y se debe buscar otro diagnóstico si este es el síntoma descrito.
Centrales: raras veces se presentan síntomas auditivos, si bien es común el trastorno de la marcha o del equilibrio. El nistagmo no es inhibido por la fijación visual.
Estudios complementarios
A los pacientes con una crisis repentina en curso se les debe realizar una oximetría de pulso y la determinación de glucosa capilar. A las mujeres se les debe realizar una prueba de embarazo. La mayoría de los médicos también realizan un ECG. Se efectúan otras pruebas según los resultados (véase tabla Causas seleccionadas de mareo y vértigo), si bien suele estar indicada la RM con gadolinio para los pacientes con síntomas agudos que presentan cefalea, alteraciones neurológicas o cualquier otro hallazgo que sugiera una etiología del sistema nervioso central.
A los pacientes con síntomas crónicos de patología vestibular central se les debe realizar RM con gadolinio para buscar signos de un accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple u otras lesiones del sistema nervioso central.
Los pacientes en quienes los resultados de las pruebas de audición y de función vestibular a la cabecera del paciente son anormales o dudosos deben ser sometidos a estudios complementarios formales con audiometría y electronistagmografía.
Se pueden realizar ECG, Holter para detectar anormalidades en el ritmo cardíaco, ecocardiografía y prueba de estrés con ejercicio, para evaluar la función cardíaca.
Las pruebas de laboratorio rara vez son útiles, salvo en el caso de pacientes con vértigo crónico e hipoacusia bilateral, para quienes está indicada la serología para sífilis.
Referencias de la evaluación
1. Kim SK, Hong SM, Park IS, Choi HG. Association Between Migraine and Benign Paroxysmal Positional Vertigo Among Adults in South Korea. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2019;145(4):307-312. doi:10.1001/jamaoto.2018.4016
2. Radtke A, Lempert T, Gresty MA, Brookes GB, Bronstein AM, Neuhauser H. Migraine and Ménière's disease: is there a link? Neurology 2002;59(11):1700-1704. doi:10.1212/01.wnl.0000036903.22461.39
3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke 2009;40(11):3504-3510. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
Tratamiento del mareo y el vértigo
El tratamiento del mareo y el vértigo está dirigido a la causa, que incluye suspender, reducir o cambiar cualquier fármaco causal.
Si hay un trastorno vestibular y se cree que es secundario a la enfermedad de Meniere activa, a la neuronitis vestibular o a la laberintitis, los supresores del nervio vestibular más eficaces son los medicamentos antihistamínicos/anticolinérgicos orales (p. ej., meclizina, prometazina) o las benzodiazepinas (p. ej., diazepam, clonazepam). Todos estos fármacos pueden causar somnolencia, lo que limita su uso para ciertos pacientes. Estos medicamentos solo deben usarse durante los episodios de vértigo agudo (enfermedad de Ménière) o durante los primeros días de síntomas (neuronitis vestibular o laberintitis), ya que el uso crónico de estos supresores vestibulares inhibe la compensación central y puede prolongar los síntomas.
Las náuseas se pueden tratar con proclorperazina u ondansetrón.
El vértigo paroxístico posicional benigno se trata con la maniobra de Epley (reposicionamiento del otolito) realizada por un profesional experimentado (p. ej., un fisioterapeuta vestibular). A veces se les enseña a los pacientes maniobras de autotratamiento. Los medicamentos no están indicados para los pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno aislado.
La enfermedad de Ménière debe ser tratada por un otorrinolaringólogo con capacitación en el tratamiento de este trastorno crónico, pero el manejo inicial consiste en una dieta con bajo contenido de sal y un diurético ahorrador de potasio, o betahistina (1).
Los pacientes con migraña vestibular deben ser remitidos a un neurólogo para su tratamiento. Los inhibidores del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) pueden ser eficaces para tratar los síntomas vestibulares en la migraña vestibular (2).
Si se sospecha un componente de ansiedad o depresión subyacente, los pacientes deben ser tratados adecuadamente, ya sea con su médico de atención primaria o con un psiquiatra.
Los pacientes con vértigo persistente o recurrente secundario a debilidad vestibular unilateral (como el secundario a neuronitis vestibular) se benefician con la terapia de rehabilitación vestibular realizada por un fisioterapeuta vestibular con experiencia. La mayoría de pacientes se compensan bien, aunque algunos, en especial los ancianos, tienen más dificultad. La fisioterapia también puede proporcionar información importante acerca de la seguridad a los ancianos o, sobre todo, para los pacientes discapacitados. La terapia de rehabilitación vestibular también es muy eficaz para otros trastornos crónicos de mareos, incluyendo etiologías no periféricas como la migraña vestibular (3) y el mareo postural perceptual persistente (4).
Referencias del tratamiento
1. Basura GJ, Adams ME, Monfared A, et al. Clinical Practice Guideline: Ménière's Disease. Otolaryngol Head Neck Surg 162(2_suppl):S1-S55, 2020. doi: 10.1177/0194599820909438
2. Russo CV, Saccà F, Braca S, et al. Anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies for the treatment of vestibular migraine: A prospective observational cohort study. Cephalalgia p43(4):3331024231161809, 2023. doi: 10.1177/03331024231161809
3. Balci B, Akdal G. Outcome of vestibular rehabilitation in vestibular migraine. J Neurol 269(12):6246-6253, 2022. doi:10.1007/s00415-022-11250-4
4. Ibrahim NMK, Hazza NMA, Yaseen DM, Galal EM. Effect of vestibular rehabilitation games in patients with persistent postural perceptual dizziness and its relation to anxiety and depression: prospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol 281(6):2861-2869, 2024. doi: 10.1007/s00405-023-08369-z
Conceptos esenciales en geriatría: mareos y vértigo
A medida que la gente envejece, los órganos implicados en el equilibrio funcionan peor. Por ejemplo, ver una luz tenue se torna más difícil, las estructuras del oído interno se deterioran, la propiocepción se vuelve menos sensible y los mecanismos que controlan la presión arterial responden menos (p. ej., cambios posturales, demandas postprandiales). Asimismo, los ancianos son más propensos a tener trastornos cerebrovasculares o cardíacos que pueden contribuir a los mareos. También es probable que tomen fármacos que pueden causar mareos, como los que se administran para la hipertensión, la angina de pecho, la insuficiencia cardíaca, las convulsiones y la ansiedad, y ciertos antibióticos, antihistamínicos y somníferos. Por lo tanto, los mareos en pacientes mayores suelen tener más de una causa.
Aunque desagradables a cualquier edad, las consecuencias de los mareos y el vértigo plantean un problema particular para los pacientes ancianos. Los pacientes más frágiles corren un riesgo importante de caída con las fracturas consiguientes; el miedo de moverse y caerse a menudo disminuye significativamente su capacidad para realizar las actividades cotidianas.
Además de tratar las causas específicas, los pacientes ancianos con mareos o vértigo pueden beneficiarse con la fisioterapia y los ejercicios para fortalecer los músculos y ayudar a mantener la deambulación independiente, siempre que sea posible.
Conceptos clave
Los síntomas descritos como vagos o inconsistentes pueden estar asociados con una afección grave.
Deben buscarse enfermedad cerebrovascular y efectos de los fármacos, sobre todo en los pacientes ancianos.
Los trastornos del sistema vestibular periférico deben diferenciarse de los del sistema vestibular central.
Deben hacerse estudios de neuroimágenes inmediatos cuando los síntomas se acompañan de cefaleas o alteraciones neurológicas focales.
