La punción lumbar se usa con los siguientes objetivos:
Evaluar la presión intracraneal y la composición del líquido cefalorraquídeo (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos)
Reducción terapéutica de la presión intracraneal (p. ej., hipertensión intracraneal idiopática).
Administrar fármacos por vía intratecal o un medio de contraste radioopaco para mielografía
Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos
Trastorno | Presión* | Leucocitos/microL* | Tipo celular predominante | Glucosa | Proteína* |
|---|---|---|---|---|---|
Normal | 100–200 mm H2O | 0–3 | L | 50–100 mg/dL (2,78–5,55 mmol/L) | 20–45 mg/dL |
↑ | 100–10,000 | Neutrófilos polimorfonucleares | ↓ | > 100 mg/dL† | |
Meningitis subaguda y crónica (p. ej., debida a tuberculosis, infección por Cryptococcus, sarcoidosis, leucemia o carcinoma) | N o ↑ | 100–700 | L | ↓ | ↑ |
Meningitis sifilítica aguda | N o ↑ | 25–2000 | L | N | ↑ |
Neurosífilis parética | N o ↑ | 15–2000 | L | N | ↑ |
Encefalitis autoinmunitaria | N | N or ↑ | L | N | N o ↑ |
Enfermedad de Lyme del sistema nervioso central | N o ↑ | 0–500 | L | N | N o ↑ |
N o ↑ | 0–1000 | L | N | ↑ | |
Infecciones virales | N o ↑ | 100–2000 | L | N | N o ↑ |
↑ | N | L | N | N o ↓ | |
↑ | Sanguinolento | Eritrocitos | N | ↑ | |
Trombosis cerebral | N o ↑ | 0–100 | L | N | N o ↑ |
N | 0–50 | L | N | N o ↑ | |
N | 0–50 | L | N | N o ↑ | |
N | 0–100 | L | N | > 100 mg/dL | |
Encefalopatía plúmbica | ↑ | ↑ | L | N | ↑ |
*Las cifras dadas para la presión, el recuento celular y las proteínas son aproximaciones; son frecuentes las excepciones. Asimismo, los neutrófilos polimorfonucleares pueden predominar en los trastornos habitualmente caracterizados por respuestas linfocíticas, sobre todo al comienzo de la evolución de las infecciones víricas o de la meningitis tuberculosa. Las alteraciones en las concentraciones de glucosa son menos variables y más fiables. | |||||
†Hasta un 14% de los pacientes puede tener un nivel de proteinorraquia < 100 mg/dL en la muestra de la punción lumbar inicial. | |||||
SC = sistema nervioso central; L = linfocito; N = normal; PMN = neutrófilos polimorfonucleares; ↑= aumentado; ↓= disminuido. | |||||
Las contraindicaciones relativas incluyen
Infección del sitio de punción
Diátesis hemorrágica
Hipertensión intracraneal debida a una lesión ocupante de espacio dentro del cráneo, a la obstrucción del flujo de salida del líquido cefalorraquídeo (p. ej., debida a una estenosis del acueducto o una malfomación de Chiari I) o al bloqueo del líquido cefalorraquídeo en la médula espinal (p. ej., debida a una compresión por un tumor)
Cuando aparece edema de papila o déficits neurológicos focales, debe realizarse una TC o una RM antes de una punción lumbar para descartar la presencia de una masa que pudiera precipitar una herniación transtentorial o herniación cerebelosa.
Procedimiento de punción lumbar
Para el procedimiento, habitualmente el paciente queda en decúbito lateral izquierdo. Se le pide al paciente que puede cooperar que flexione las rodillas tan cerca del cuerpo como sea posible. Los asistentes pueden sostener a los pacientes que no logran mantener esta posición, o puede flexionarse mejor la columna haciendo que los pacientes, sobre todo los que son obesos, se sienten a un costado de la cama y se inclinen sobre una mesa lateral.
Un área de 20 cm de diámetro se lava con yodo, a continuación, se limpia con alcohol para eliminar el yodo y evitar su introducción en el espacio subaracnoideo. Se introduce una aguja de punción lumbar con un mandril en el espacio entre las vértebras L3 a L4 o L4 a L5 (habitualmente, la apófisis espinosa de L4 está sobre una línea que une las crestas ilíacas posterosuperiores); se dirige la aguja rostralmente hacia el ombligo del paciente y, si el paciente está en decúbito supino, siempre se mantiene paralela al piso. La entrada en el espacio subaracnoideo suele ir acompañada de un chasquido perceptible; el estilete se retira para permitir la salida del líquido cefalorraquídeo.
Se mide la presión de apertura con un manómetro; se llenan 4 tubos, cada uno con 2 a 10 mL de líquido cefalorraquídeo para su examen. El sitio de punción se cubre después con una cinta adhesiva estéril.
Se presenta cefalea pospunción lumbar en alrededor del 10% de los pacientes.
Punción lumbar
Esta punción lumbar se realiza con el paciente en decúbito lateral y con la aguja de punción lumbar insertada en el espacio intervertebral L3-L4. |
Color del líquido cefalorraquídeo
El líquido cefalorraquídeo normal es claro e incoloro; ≥ 300 células/microL producen líquido turbio.
El líquido sanguinolento puede indicar una punción traumática (introducir demasiado la aguja en el plexo venoso a lo largo del conducto espinal anterior) o una hemorragia subaracnoidea. Una punción traumática se distingue por
Normalización gradual del líquido cefalorraquídeo entre el primero y el cuarto tubo (confirmado por la disminución del recuento de glóbulos rojos)
Ausencia de xantocromía (líquido cefalorraquídeo amarillento debido a eritrocitos lisados) en una muestra centrifugada
Eritrocitos frescos, no crenados
En presencia de una hemorragia subaracnoidea intrínseca, el líquido cefalorraquídeo se mantiene uniformemente sanguinolento durante toda la recolección, la xantocromía se presenta muchas veces cuando han pasado varias horas del accidente cerebrovascular y los eritrocitos suelen ser más antiguos y estar más crenados. Un líquido débilmente amarillento también puede deberse a cromógenos seniles, a una ictericia grave o a una hiperproteinorraquia (> 100 mg/dL).
Recuento de células en el líquido cefalorraquídeo, proteinorraquia y glucorraquia
El recuento diferencial de células y las concentraciones de glucosa y de proteínas ayudan al diagnóstico de muchos trastornos neurológicos (véase tabla Alteraciones del líquido cefalorraquídeo en distintos trastornos).
En condiciones normales, el cociente de glucosa entre líquido cefalorraquídeo y sangre es de alrededor de 0,6 y, salvo en la hipoglucemia grave, la glucosa en el líquido cefalorraquídeo habitualmente es > 50 mg/dL (> 2,78 mmol/L).
La hiperproteinorraquia (> 50 mg/dL) es un índice sensible pero inespecífico de enfermedad; las proteínas aumentan hasta > 500 mg/dL en la meningitis purulenta, las meningitis tuberculosas avanzadas, el bloqueo completo por un tumor medular o una punción sanguinolenta. Los exámenes especiales para globulina (normalmente < 15%) y el patrón de bandas oligoclonales ayudan a diagnosticar un trastorno desmielinizante como esclerosis múltiple. Las inmunoglobulinas en el LCR, en general IgG, pueden identificarse mediante inmunotransferencia o inmunofijación, en las que se separan por electroforesis y luego se tiñen con anticuerpos. Alternativamente, la nefelometría se puede utilizar para cuantificar las proteínas y las inmunoglobulinas en el LCR y el suero y así permitir el cálculo de las relaciones útiles para el diagnóstico de trastornos autoinmunitarios que afectan el sistema nervioso central (SNC), como la esclerosis múltiple. En la nefelometría, los niveles de proteínas se determinan midiendo la intensidad de la luz que pasa a través del LCR o el suero.
Tinción, análisis y cultivo del líquido cefalorraquídeo
Si se sospecha infección, el sedimento del líquido cefalorraquídeo centrifugado se tiñe para identificar los siguientes elementos:
Bacterias (tinción de Gram)
Tuberculosis (tinción ácido alcohol resistente o inmunofluorescencia)
Cryptococcus spp (tinta china)
Una mayor cantidad de líquido (10 mL) mejora las posibilidades de detectar el patógeno, sobre todo los bacilos ácido-alcohol resistentes y algunos hongos, en las tinciones y los cultivos. En la meningitis meningocócica temprana o la leucopenia grave, las proteínas del líquido cefalorraquídeo pueden ser demasiado bajas para la adherencia bacteriana al portaobjetos de vidrio durante la tinción de Gram, lo que produce un resultado falso negativo. La mezcla de una gota de suero aséptico con sedimento de líquido cefalorraquídeo evita este problema. Cuando se sospecha una meningoencefalitis hemorrágica, se utiliza un preparado húmedo para buscar amebas.
La aglutinación en partículas de látex y las pruebas de coaglutinación pueden permitir la rápida identificación de las bacterias, en especial cuando las tinciones y los cultivos son negativos (p. ej., en la meningitis parcialmente tratada). El líquido cefalorraquídeo debe ser cultivado en condiciones aerobias y anaerobias y para bacilos ácido-alcohol resistentes y hongos.
Excepto los enterovirus, rara vez se aíslan virus en el líquido cefalorraquídeo. Existen paneles de anticuerpos virales.
Las pruebas de Venereal Disease Research Laboratories (VDRL) y antígeno criptocócico a menudo se realizan en forma sistemática. Las pruebas de PCR (Polymerase chain reaction) para el virus herpes simple y otros patógenos del sistema nervioso central cada vez son más accesibles.
Se pueden hacer pruebas de LCR especializadas, que incluyen pruebas para anticuerpos específicos en diversos trastornos, como encefalitis autoinmunitaria (véase también The Diagnosis and Treatment of Autoimmune Encephalitis). Las encefalitis autoinmunitarias son trastornos cerebrales mediados por anticuerpos que se dirigen contra antígenos neuronales específicos.
