Recursos de temas
La decisión de tratar una arritmia depende de sus síntomas y su gravedad potencial. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia antiarrítmica dirigida, con antiarrítmicos, cardioversión-desfibrilación, cardiodesfibriladores implantables (CDI), marcapasos (y una forma de marcapasos especial terapia de resincronización cardíaca), ablación con catéter, cirugía o una combinación de estos procedimientos.
La mayoría de los fármacos antiarrítmicos se agrupan en 4 clases principales (clasificación de Vaughan Williams) según su efecto electrofisiológico celular predominante, con actualizaciones posteriores al sistema de clasificación para medicamentos más recientes (véase la tabla Antiarrítmicos [clasificación de Vaughan Williams]) (1, 2).
Clase I: los fármacos de clase I son bloqueantes de los canales de sodio (estabilizadores de membrana) que bloquean los canales de sodio rápidos y reducen la velocidad de conducción en los tejidos con canales rápidos (miocardiocitos auriculares y ventriculares en actividad, sistema de His-Purkinje). Los fármacos de clase I se subdividen en las subclases Ia, Ib y Ic.
Clase II: los fármacos de clase II son beta-bloqueantes que afectan en forma principal los tejidos con canales lentos (nodos sinoauricular [SA] y auriculoventricular [AV]), donde disminuyen la frecuencia del automatismo y la velocidad de conducción y prolongan la refractariedad.
Clase III: los fármacos de clase III son principalmente bloqueantes de los canales de potasio y prolongan la duración del potencial de acción y la refractariedad en los tejidos con canales lentos y rápidos.
Clase IV: los fármacos de clase IV son bloqueantes de los canales de Ca no dihidropiridinas, que deprimen los potenciales de acción dependientes de calcio en los tejidos con canales lentos y, en consecuencia, reducen la frecuencia del automatismo, disminuyen la velocidad de conducción y prolongan la refractariedad.
La digoxina, la adenosina y la ivabradina no se incluyeron en la clasificación original de Vaughan Williams. El sistema de clasificación original de Vaughan Williams para los fármacos antiarrítmicos se ha ampliado (2) para incluir estos y otros fármacos antiarrítmicos incorporados desde la clasificación original (p. ej., amiodarona, sotalol, flecainida).
La digoxina acorta los períodos refractarios auricular y ventricular y posee propiedades vagotónicas, por lo que prolonga la conducción y los períodos refractarios en el nodo AV.
La adenosina reduce la velocidad o bloquea la conducción en el nodo auriculoventricular (AV) y puede revertir taquicardias dependientes de la conducción a través del nodo AV para perpetuarse.
La ivabradina inhibe la corriente anormal del nodo SA y disminuye la frecuencia del nodo SA.
Antiarrítmicos (clasificación de Vaughan Williams)
Fármaco | Algunos efectos adversos | Comentarios |
|---|---|---|
Clase Ia Usos: supresión de extrasístoles auriculares y ventriculares, supresión de TSV y TV, supresión de FA o aleteo auricular y de FV | ||
Disopiramida | Efectos anticolinérgicos (retención urinaria, glaucoma, sequedad bucal, visión borrosa, malestar intestinal), hipoglucemia, taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsades de pointes); efectos inotrópicos negativos | Usar con precaución en caso de deterioro de la función del VI o insuficiencia renal. Los efectos adversos pueden contribuir a la falta de adherencia Disminuya la velocidad de infusión o la dosis, o suspenda el medicamento si el complejo QRS se ensancha excesivamente † La forma IV no está disponible en Estados Unidos. |
Procainamida* | Hipotensión (con infusión IV), anticuerpos antinucleares positivos o lupus inducido por fármacos, agranulocitosis, taquicardia ventricular por torsión de puntas (torsades de pointes). | Preparados de liberación sostenida disponibles Disminuya la velocidad de infusión o la dosis o suspenda el medicamento si el complejo QRS se ensancha excesivamente† o si el intervalo QTc se prolonga. |
Quinidina | Síntomas gastrointestinales, trombocitopenia, anomalías en la función hepática, taquicardia ventricular tipo torsades de pointes | Disminuya la velocidad de infusión o la dosis o suspenda el medicamento si el complejo QRS se ensancha excesivamente† o si el intervalo QTc se prolonga. |
Clase Ib Usos: supresión de las arritmias ventriculares (extrasístoles ventriculares, TV, FV) | ||
Lidocaína | Temblores, convulsiones, somnolencia, delirio, parestesias con administración rápida; riesgo de bradiarritmias después de un infarto agudo de miocardio | Reducir la dosis después de las primeras 24 horas Metabolismo de primer paso hepático extenso. |
Mexiletina | Náuseas, vómitos, temblores, convulsiones | Las formas orales de liberación lenta y la forma IV no están disponibles en Estados Unidos. |
Clase Ic Usos: supresión de extrasístoles auriculares y ventriculares, supresión de TSV y TV, supresión de FA o aleteo auricular y de FV | ||
Flecainida | En ocasiones, visión borrosa y parestesias Proarrítmico con enfermedad cardíaca estructural coexistente | Disminuir la dosis o suspender el medicamento si el complejo QRS se ensancha. La forma IV no está disponible en Estados Unidos. |
Propafenona | Bloqueo beta, posible agravamiento de las enfermedades reactivas de las vías aéreas, malestar gastrointestinal | Farmacocinética no lineal; los incrementos de las dosis no deben superar el 50% de la dosis previa. Metabolismo de primer paso saturable La forma IV no está disponible en Estados Unidos. |
Clase II (beta-bloqueantes) Usos: taquiarritmias supraventriculares (extrasístoles auriculares, TS, TSV, FA, aleteo auricular) y arritmias ventriculares (a menudo, como tratamiento de sostén) | ||
Acebutolol | Para todos los beta-bloqueantes: trastornos gastrointestinales, insomnio, pesadillas, letargo, disfunción eréctil, posible bloqueo AV en pacientes con disfunción del nodo AV; agravamiento de la enfermedad reactiva de las vías respiratorias (peor con los beta-bloqueantes "no selectivos", propranolol, nadolol, timolol) | Relativamente contraindicados en pacientes con enfermedades broncoespásticas de las vías aéreas. |
Atenolol | ||
Betaxolol | ||
Bisoprolol | ||
Carvedilol | ||
Esmolol | ||
Metoprolol | ||
Nadolol | ||
Propranolol | ||
Timolol | ||
Clase III (fármacos estabilizadores de la membrana) Usos: todas las taquiarritmias, excepto la TV polimorfa en entorchado (torsades de pointes) | ||
Amiodarona‡ | Toxicidad pulmonar, prolongación del QTc; taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsades de pointes); bradicardia; coloración gris o azulada de la piel expuesta al sol; anomalías hepáticas; neuropatía periférica; microdepósitos corneales, alteración de la función tiroidea; aumento de la creatinina sérica | Efectos beta-bloqueantes no competitivos, bloqueantes de los canales de calcio y de los canales de sodio, con retraso prolongado en el comienzo de acción. Prolonga la refractariedad de manera más homogénea que otros fármacos que prolongan el intervalo QT, por lo que la taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsades de pointes) es menos común. La formulación IV puede utilizarse para la conversión del ritmo. |
Azimilida* | TV polimorfa en entorchado (torsades de pointes) | — |
Bretilio* | Hipotensión | También tiene propiedades de clase II. Usado para tratar taquiarritmias ventriculares refractarias potencialmente mortales (TV intratable, FV recurrente) |
Dofetilida | TV polimorfa en entorchado (torsades de pointes) | Contraindicado con QTc prolongado o tasa de filtrado glomerular disminuida |
Dronedarona | Prolongación del intervalo QTc, taquicardia ventricular polimorfa (torsades de pointes), bradicardia, molestias gastrointestinales, hepatotoxicidad, aumento de la creatinina sérica | Molécula de amiodarona modificada con vida media más corta, menor volumen de distribución, menos efectos adversos y menor eficacia No debe utilizarse en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca o con FA permanente. |
Ibutilida | TV polimorfa en entorchado (torsades de pointes) | Se emplea para revertir la FA y el aleteo auricular |
Sotalol | Similar a la clase II; posible depresión de la función ventricular izquierda y TV polimorfa en entorchado (torsades de pointes) | Las formulaciones disponibles clínicamente también tienen actividad betabloqueante (clase II) Evitar en caso de insuficiencia renal |
Vernakalant | Hipotensión (especialmente con insuficiencia cardíaca) Bradiarritmias (especialmente con bloqueo beta-adrenérgico concomitante) | Se utiliza para terminar la fibrilación auricular (FA) de inicio reciente. No está disponible en los Estados Unidos. |
Clase IV (bloqueantes de los canales de calcio) Usos: terminación de TSV y reducción de la frecuencia de una FA rápida o un aleteo auricular | ||
Diltiazem | Puede precipitar FV en pacientes con TV, inotropismo negativo. | La formulación IV se emplea para reducir la velocidad de respuesta ventricular en presencia de FA o aleteo auricular. |
Verapamilo | Puede precipitar FV en pacientes con TV, inotropismo negativo. | La formulación IV se usa para revertir taquicardias con complejo estrecho en las que esté comprometido el nodo AV. |
Otros antiarrítmicos | ||
Adenosina | Disnea, molestias torácicas, rubor y broncoespasmo | Reduce o bloquea la conducción a través del nodo AV. Duración de acción extremadamente corta Las contraindicaciones abarcan asma y bloqueo AV de alto grado El dipiridamol potencia sus efectos. |
Digoxina | Síntomas gastrointestinales; arritmias múltiples (extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular, extrasístoles auriculares, taquicardia auricular, bloqueo AV de segundo o tercer grado o combinaciones de los anteriores) | Contraindicado con preexcitación ventricular (síndrome de Wolff-Parkinson-White evidente) porque la digoxina acorta los períodos refractarios de la vía accesoria; si se produce FA, la respuesta ventricular puede ser exagerada y potencialmente mortal |
*Disponibilidad incierta. | ||
† Se espera que la duración del QRS se ensanche. El medicamento se cambia solo si el aumento de duración es excesivo. | ||
‡ La dosis de amiodarona varía significativamente según la edad y la indicación; se debe verificar la información de prescripción del fabricante. | ||
FA = fibrilación auricular; EA = extrasístole auricular; AV = auriculoventricular; TFG = tasa de filtración glomerular; GI = gastrointestinal; IV = intravenoso; VI = ventrículo izquierdo; QTc = intervalo QT corregido en función de la frecuencia cardíaca; TSV = taquicardia supraventricular; FV = fibrilación ventricular; EV = extrasístole ventricular; TV = taquicardia ventricular. | ||
Referencias de fármacos antiarrítmicos
1. Vaughan Williams EM. Classification of antidysrhythmic drugs. Pharmacol Ther B 1975;1(1):115-138. doi:10.1016/0306-039x(75)90019-7
2. Lei M, Wu L, Terrar DA, Huang CLH: Modernized classification of cardiac antiarrhythmic drugs. Circulation 138(17):1879–1896, 2018. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035455
Fármacos antiarrítmicos de clase I
Los fármacos antiarrítmicos de clase I son
Los bloqueantes de los canales de sodio (estabilizadores de membrana) que bloquean los canales de sodio rápidos, con reducción de la velocidad de conducción en los tejidos con canales rápidos (miocardiocitos auriculares y ventriculares en actividad, sistema de His-Purkinje)
En el electrocardiograma (ECG), este efecto podría estar representado por el ensanchamiento de la onda P o del complejo QRS, la prolongación del intervalo PR o una combinación de los anteriores.
Los fármacos de clase I se subdividen según la cinética de los efectos sobre los canales de sodio, que determina las frecuencias cardíacas a las cuales se manifiestan sus efectos electrofisiológicos.
Los fármacos de clase Ib tienen una cinética rápida, por lo que expresan sus efectos electrofisiológicos sólo con frecuencias cardíacas elevadas. En consecuencia, el ECG obtenido durante el ritmo normal con frecuencia cardíaca también normal no suele revelar una reducción de la velocidad de conducción en tejidos con canales rápidos. Los fármacos de clase Ib no son antiarrítmicos muy potentes y ejercen mínimos efectos sobre el tejido auricular.
Los fármacos de clase Ic se caracterizan por cinética lenta, de modo que manifiestan sus efectos electrofisiológicos en forma independiente de la frecuencia cardíaca. Por lo tanto, la obtención de un ECG con ritmo y frecuencia cardíaca normal suele permitir la demostración de una disminución de la velocidad de conducción en tejidos con canales rápidos. Los fármacos de clase Ic son antiarrítmicos más potentes que los de clase Ib.
La clase Ia de antiarrítmicos presenta características cinéticas intermedias, de modo que la reducción de la velocidad de conducción en los tejidos con canales rápidos podría evidenciarse o no en un ECG obtenido con ritmo y frecuencia cardíaca normales. Los fármacos de clase Ia también bloquean los canales de potasio repolarizantes, lo que a su vez prolonga los períodos refractarios efectivos de los tejidos con canales rápidos. En el ECG, este efecto se ve reflejado por la prolongación del intervalo QT incluso en presencia de frecuencias cardíacas normales. Los fármacos de las clases Ib y Ic no bloquean los canales de potasio en forma directa.
Las indicaciones principales para todos los medicamentos de clase I son las taquiarritmias ventriculares (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular). Los fármacos de clase Ia y clase Ic también están indicados para las taquiarritmias supraventriculares (fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardias supraventriculares) (1).
Los efectos adversos de los fármacos de clase incluyen proarritmias, una arritmia relacionada con fármacos peor que la arritmia tratada, que es el efecto adverso mas preocupante. Todos los fármacos de clase I pueden empeorar la taquicardia ventricular (TV). Los fármacos de la clase I también tienden a reducir la contractilidad ventricular. Dado que estos efectos adversos son más probables en pacientes con un trastorno cardíaco estructural, en general solo se indican fármacos de clase I en aquellos sin trastorno cardíaco estructural o con este tipo de trastorno pero en quienes no hay ninguna otra alternativa terapéutica. Hay otros efectos adversos de los fármacos de clase I que son específicos de la subclase o el fármaco individual.
Fármacos antiarrítmicos de clase Ia
Los fármacos de clase Ia tienen cinéticas que son intermedias entre las cinéticas rápidas de la clase Ib y la cinética lenta de la clase Ic. Sus efectos de retraso de la conducción a través de los canales rápidos podrían evidenciarse o no en un ECG obtenido con ritmo y frecuencia cardíaca normal. Los fármacos de clase Ia bloquean los canales de potasio repolarizantes, lo que a su vez prolonga los períodos refractarios efectivos de los tejidos con canales rápidos. En el ECG, este efecto se ve reflejado por la prolongación del intervalo QT incluso en presencia de frecuencias cardíacas normales.
Las indicaciones primarias de los fármacos de clase Ia son
Taquiarritmias supraventriculares (fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardia auricular)
Taquiarritmias ventriculares (taquicardia y fibrilación ventricular)
Los fármacos de clase Ia también se utilizan para la supresión de las extrasístoles auriculares o ventriculares.
Los fármacos de clase Ia pueden causar taquicardia ventricular polimorfa en entorchado (torsades de pointes). Los de la clase Ia pueden organizar y reducir la frecuencia de taquiarritmias auriculares en forma suficiente para permitir una conducción AV 1:1 con aceleración significativa de la frecuencia de respuesta ventricular.
Fármacos antiarrítmicos de clase Ib
Los fármacos de clase Ib actúan con cinética rápida, expresan sus efectos electrofisiológicos solo cuando el individuo desarrolla frecuencias cardíacas más elevadas. En consecuencia, el ECG obtenido durante el ritmo normal con frecuencia cardíaca también normal no suele revelar una reducción de la velocidad de conducción en tejidos con canales rápidos. Los fármacos de clase Ib no son antiarrítmicos muy potentes y ejercen mínimos efectos sobre el tejido auricular. Los fármacos de las clases Ib no bloquean los canales de potasio en forma directa.
Los fármacos de clase Ib se utilizan para la supresión de taquiarritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular) y extrasístoles ventriculares (2).
Fármacos antiarrítmicos de clase Ic
Los fármacos de clase Ic se caracterizan por cinética lenta; manifiestan sus efectos electrofisiológicos en forma independiente de la frecuencia cardíaca. Por lo tanto, la obtención de un ECG con ritmo y frecuencia cardíaca normal suele permitir la demostración de una disminución de la velocidad de conducción en tejidos con canales rápidos. Los fármacos de clase Ic son antiarrítmicos más potentes que los de clase Ib. Los fármacos de las clases Ic no bloquean los canales de potasio en forma directa.
Los de la clase Ic podrían organizar y reducir la frecuencia de taquiarritmias auriculares en forma suficiente para permitir una conducción AV 1:1 con aceleración significativa de la frecuencia de respuesta ventricular.
Los fármacos de clase Ic se utilizan para la supresión de
Referencias sobre los fármacos antiarrítmicos de clase 1
1. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC) [published correction appears in Eur Heart J 2020 Nov 21;41(44):4258. doi: 10.1093/eurheartj/ehz827]. Eur Heart J 2020;41(5):655-720. doi:10.1093/eurheartj/ehz467
2. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol 2018 Oct 2;72(14):1760. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2132]. J Am Coll Cardiol 2018;72(14):e91-e220. doi:10.1016/j.jacc.2017.10.054
Fármacos antiarrítmicos de clase II
Los fármacos antiarrítmicos de clase II son los
Beta-bloqueantes
Los beta-bloqueantes afectan en forma principal los tejidos con canales lentos (nodos sinoauricular y auriculoventricular), donde disminuyen la frecuencia del automatismo y la velocidad de conducción y prolongan la refractariedad. De esta manera, la frecuencia cardíaca desciende, el intervalo PR se prolonga y el nodo AV transmite despolarizaciones auriculares rápidas a menor frecuencia.
Los fármacos de clase II se indican principalmente para el tratamiento de las taquicardias supraventriculares, incluida la taquicardia sinusal; y para disminuir las frecuencias de respuesta ventricular en la fibrilación auricular o el aleteo auricular. Estos fármacos también se emplean para tratar taquicardias ventriculares con el fin de elevar el umbral para el desarrollo de fibrilación ventricular y de reducir los efectos arritmogénicos asociados con la estimulación de los receptores beta-adrenérgicos.
Los beta-bloqueantes suelen tolerarse en forma adecuada y sus efectos adversos abarcan debilidad, trastornos del sueño y malestar gastrointestinal. Están contraindicados en pacientes con asma.
Fármacos antiarrítmicos clase III
Los medicamentos de clase III son
Medicamentos estabilizadores de membrana, principalmente bloqueantes de los canales de potasio
Los fármacos de clase III prolongan la duración del potencial de acción y la refractariedad en los tejidos con canales lentos y rápidos. En consecuencia, disminuyen la capacidad de todos los tejidos cardíacos para transmitir los impulsos a frecuencias elevadas, pero la velocidad de conducción no se afecta de manera significativa. Dado que el potencial de acción se prolonga, la frecuencia del automatismo disminuye. El efecto predominante en el ECG es la prolongación del intervalo QT.
Estos fármacos se utilizan para tratar las taquiarritmias supraventriculares y ventriculares. Los fármacos de la clase III pueden ocasionar arritmias ventriculares, en particular taquicardia ventricular polimorfa en entorchado o torsades de pointes y no se utiliza en pacientes con esta arritmia.
Fármacos antiarrítmicos de clase IV
Los medicamentos de clase IV son
Bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridina
Estos fármacos deprimen los potenciales de acción dependientes de calcio en los tejidos con canales lentos y, en consecuencia, reducen la frecuencia del automatismo, disminuyen la velocidad de conducción y prolongan la refractariedad. La frecuencia cardíaca desciende, el intervalo PR se prolonga y el nodo AV transmite las despolarizaciones auriculares rápidas a menor frecuencia. Estos medicamentos se utilizan principalmente para tratar las taquicardias supraventriculares. También pueden usarse para disminuir la frecuencia de respuesta ventricular a la fibrilación auricular o al aleteo auricular. Una forma de TV (septal izquierda, de Belhassen o fascicular) se puede tratar con verapamilo.
