La decisión de tratar una arritmia depende de sus síntomas y de su gravedad potencial. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia antiarrítmica dirigida, con antiarrítmicos, cardioversión-desfibrilación, cardiodesfibriladores implantables (CDI), marcapasos (y una forma especial de marcapasos, terapia de resincronización cardíaca), ablación con catéter, cirugía o una combinación de estos procedimientos.
Los cardiodesfibriladores implantables cardiovierten o desfibrilan el corazón en respuesta a una taquicardia ventricular (TV) o una fibrilación ventricular (FV). Los cardiodesfibriladores implantables con terapia escalonada también proporcionan estimulación antibradicardia y estimulación antitaquicardia (para terminar las taquicardias auriculares o ventriculares que responden) y almacenan electrogramas intracardíacos (1).
Los cardiodesfibriladores se implantan en el espacio subcutáneo o subpectoral, con inserción de los electrodos por vía transvenosa en el ventrículo derecho y a veces también en la aurícula derecha. Los cardiodesfibriladores implantables biventriculares también poseen un cable epicárdico para el ventrículo izquierdo colocado a través del sistema venoso del seno coronario o por una toracotomía para permitir la terapia de resincronización cardíaca (TRC-D). Las plataformas de cardiodesfibriladores implantables también incluyen un cardiodesfibrilador que se implanta por completo por vía subcutánea (S-CDI) sin componentes intravasculares (2) y un desfibrilador portátil tipo chaleco para uso a corto plazo (3).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Los generadores de impulsos de los cardiodesfibriladores implantables duran en forma típica 5 a 7 años.
Indicaciones para cardiodesfibrilador implantable
Los cardiodesfibriladores implantables son el tratamiento de elección para pacientes que han tenido
Un episodio de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular significativa desde el punto de vista hemodinámico no provocado por trastornos reversibles o transitorios (p. ej., trastornos electrolíticos, fármacos antiarrítmicos con efectos adversos arritmogénicos, infarto agudo de miocardio)
También pueden indicarse para los pacientes con taquicardia o fibrilación ventricular inducida durante un estudio electrofisiológico y con miocardiopatía isquémica o idiopática, fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 35% y riesgo elevado de desarrollar taquicardia o fibrilación ventricular. Otras indicaciones (véase tabla Indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables) son menos claras.
Dado que los cardiodesfibriladores implantables son más útiles para tratar la taquicardia o la fibrilación ventricular que para prevenirla, los pacientes susceptibles a desarrollar estas arritmias podrían requerir ambos, un cardiodesfibrilador implantable y fármacos antiarrítmicos para reducir el número de episodios y la necesidad de soportar choques, que son bastante molestos; este abordaje prolonga la vida media del cardiodesfibrilador.
Indicaciones de los cardiodesfibriladores implantables en la taquicardia y la fibrilación ventricular
Clase de evidencia* | Indicaciones específicas |
|---|---|
Clase I (la evidencia o las opiniones lo respaldan) | TV o FV asociadas con inestabilidad hemodinámica en ausencia de una causa transitoria o reversible TV sostenida en un paciente con cardiopatía estructural estable desde el punto de vista hemodinámico Síncope de origen indeterminado con TV monomorfa sostenida inducida durante un estudio electrofisiológico Miocardiopatía isquémica, síntomas de insuficiencia cardíaca clase II o III de la NYHA durante el tratamiento médico óptimo y fracción de eyección VI ≤ 0,35 medida al menos 40 días después del infarto de miocardio (IM) y al menos 90 días después de la revascularización Miocardiopatía isquémica, síntomas de insuficiencia cardíaca clase I de la NYHA durante el tratamiento médico óptimo y fracción de eyección VI ≤ 30% medida al menos 40 días después del infarto de miocardio y al menos 90 días después de la revascularización Miocardiopatía dilatada no isquémica, síntomas de insuficiencia cardiaca clase NYHA II o III durante el tratamiento médico óptimo y eyección fraccional del ventrículo izquierdo ≤ 0,35 Miocardiopatía isquémica, TV no sostenida, fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 40% medido por lo menos 40 días después de un IM y FV inducible o TV sostenida detectada durante un estudio electrofisiológico Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho con TV sostenida, paro cardíaco reanimado o disfunción sistólica ventricular derecha o izquierda grave Síndrome de QT largo con TV documentada o síntomas sugestivos mientras recibe tratamiento farmacológico con beta-bloqueantes Intervalo QT corto con TV sostenida o paro cardíaco Síndrome de Brugada con patrón de ECG tipo 1 y síncope presuntamente debido a TV Taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica (TVPC) con TV sostenida o síncope durante el tratamiento con beta-bloqueantes Repolarización temprana con TV sostenida o paro cardíaco |
Clase IIa (la evidencia o las opiniones están a favor) | Miocardiopatía dilatada idiopática, disfunción significativa del ventrículo izquierdo (VI) durante el tratamiento médico óptimo y síncope de causa desconocida Miocardiopatía debida a una mutación del gen de lamina A/C con síncope sin causa reconocida o una indicación independiente para la colocación de un marcapasos permanente, o ≥ 2 factores de alto riesgo (TV no sostenida, FEVI intermedia de 35 a 44%, mutación diferente a cambio de sentido, sexo masculino) Miocardiopatía hipertrófica (MCH) con ≥ 1 factor de alto riesgo distinto de TV/FV sostenida (antecedentes familiares de muerte súbita prematura, síncope reciente inexplicado, grosor del VI ≥ 30 mm), síncope reciente con sospecha de origen arrítmico, aneurisma apical del VI o FEVI < 50% Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) sin TV/FV sostenida ni disfunción sistólica ventricular derecha o izquierda grave, pero con síncope previo o múltiples otros factores de riesgo para desarrollar taquiarritmias ventriculares (Towbin JA y cols.) Insuficiencia cardíaca clase IV de la NYHA en pacientes no hospitalizados que aguardan un trasplante cardíaco Sarcoidosis cardíaca con fracción de eyección del VI > 35% y ≥ 1 de los siguientes factores: síncope sin causa reconocida, cicatriz miocárdica significativa visible en la RM cardíaca o en la PET, TV o FV sostenida inducible, o una indicación independiente para la colocación de un marcapasos permanente Miocarditis de células gigantes con FV o TV inestable durante el tratamiento médico óptimo |
Clase IIb (menos avalada por pruebas u opinión) | Miocardiopatía dilatada idiopática, insuficiencia cardíaca clase I de la NYHA durante un tratamiento médico óptimo, con fracción de eyección VI ≤ 0,35 Síndrome de QT largo asintomático, pero con un QTc > 0,50 segundos durante el tratamiento con beta-bloqueantes Síncope y trastorno cardíaco estructural avanzado si las pruebas invasivas y no invasivas no han identificado una causa Miocardiopatía hipertrófica sin los factores de riesgo enumerados anteriormente, pero con TV no sostenida o realce tardío extenso de gadolinio en las imágenes de resonancia magnética cardíaca Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (MAVD) sin TV/FV sostenida ni disfunción sistólica ventricular derecha o izquierda grave, pero con menor cantidad de otros factores de riesgo para desarrollar taquiarritmias ventriculares (Towbin y cols.) |
Clase III (No indicado o nocivo) | Síncope de etiología desconocida en ausencia de TV o FV inducible y sin cardiopatía estructural TV o FV que no se detiene TV o FV inducida por mecanismos que podrían tratarse mediante ablación con catéter o quirúrgica TV o FV secundaria a enfermedades transitorias o reversibles cuando la corrección es posible y tiene grandes probabilidades de evitar la recurrencia Enfermedades psiquiátricas que podrían complicar el implante de un cardiodesfibrilador implantableo que impiden el seguimiento Pacientes con ninguna expectativa razonable de supervivencia con un estado funcional aceptable para ≥ 1 año Pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca clase IV del NYHA refractaria a los fármacos que no son candidatos a trasplante cardíaco o un cardiodesfibrilador implantable con terapia de resincronización cardíaca |
* Clase I: afecciones para las que hay evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento es útil y eficaz Clase IIa: El peso de la evidencia o la opinión está a favor del procedimiento o tratamiento Clase IIb: La evidencia o las opiniones establecen la utilidad/eficacia con menor solidez Clase III: afecciones para las que hay evidencia o acuerdo general de que el procedimiento o tratamiento no es útil/eficaz y, en algunos casos, puede ser perjudicial Datos sobre las clases de evidencia de Jacobs AK, Kushner FG, Ettinger SM, et al. ACCF/AHA clinical practice guideline methodology summit report: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(2):268-310. doi:10.1161/CIR.0b013e31827e8e5f | |
MAVD = miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho; TA = tensión arterial; TVPC = taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica; TRC = terapia de resincronización cardíaca; MCH = miocardiopatía hipertrófica; CDI = cardiodesfibrilador implantable; VI = ventricular izquierda; IM = infarto de miocardio; NYHA = New York Heart Association; QTc = intervalo QT corregido; VD = ventrícular derecha, FV = fibrilación ventricular; TV = taquicardia ventricular. | |
Data from Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al: 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden death: a report of the American College of Cardiology Foundation, American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 72:e91–e220, 2018 doi: 10.1016/j.jacc.2017.10.054, Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al: 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. Heart Rhythm 16:e301–e372, 2019, and Ommen SR, Ho CY, Asif IM, et al: 2024 AHA/ACC/AMSSM/HRS/PACES/SCMR Guideline for the Management of Hypertrophic Cardiomyopathy: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 150(8):e198, 2024. doi: 10.1161/CIR.0000000000001277]. Circulation 149(23):e1239–e1311, 2024. doi:10.1161/CIR.0000000000001250 | |
Mal funcionamiento del cardiodesfibrilador implantable
Los cardiodesfibriladores implantables pueden funcionar mal por
Entrega de estimulación o shocks inapropiados
No entrega impulsos o choques cuando es necesario
Estos dispositivos pueden enviar señales o choques inapropiados en respuesta a ritmos sinusales, taquicardias supraventriculares, fibrilación auricular, aleteo auricular o impulsos no generados fisiológicamente (p. ej., por rotura del cable).
Los cardiodesfibriladores implantables podrían no enviar apropiadamente los estímulos o descargas cuando son necesarios debido a factores como la migración de los cables o el generador de impulsos, el subregistro, el aumento del umbral del marcapasos debido a fibrosis en el sitio donde se aplicaron choques en forma previa, y también el agotamiento de la batería.
Cuando un cardiodesfibrilador implantable se descarga
En los pacientes que informan que el cardiodesfibrilador implantable ha enviado impulsos pero no presentan síntomas asociados de síncope, disnea, dolor torácico o palpitaciones persistentes, se debe programar un seguimiento con la clínica de cardiodesfibriladores implantables y/o con el electrofisiólogo tan pronto como sea posible. Es posible interrogar electrónicamente el cardiodesfibrilador implantable para determinar la razón de la descarga. Si el paciente en realidad presentó síntomas asociados o si recibió múltiples choques, debe indicarse su derivación urgente para buscar una causa tratable (p. ej., isquemia coronaria, desequilibrio electrolítico) o un funcionamiento anormal del dispositivo.
Referencias
1. Leong AM, Arnold AD, Whinnett ZI. Implantable Cardioverter Defibrillator Tachycardia Therapies: Past, Present and Future Directions. J Cardiovasc Dev Dis 2024;11(3):92. Published 2024 Mar 20. doi:10.3390/jcdd11030092
2. Weinstock J, Madias C. The Subcutaneous Defibrillator. Card Electrophysiol Clin 2017;9(4):775-783. doi:10.1016/j.ccep.2017.08.007
3. Sandhu U, Rajyaguru C, Cheung CC, Morin DP, Lee BK. The wearable cardioverter-defibrillator vest: Indications and ongoing questions. Prog Cardiovasc Dis 2019;62(3):256-264. doi:10.1016/j.pcad.2019.05.005
