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La decisión de tratar una arritmia depende de sus síntomas y su gravedad potencial. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia antiarrítmica dirigida, con antiarrítmicos, cardioversión-desfibrilación de corriente continua (CC), cardiodesfibriladores implantables (CDI), marcapasos (y una forma de marcapasos especial terapia de resincronización cardíaca), ablación con catéter, cirugía, o una combinación de estos procedimientos.
Un choque transtorácico con corriente directa de magnitud suficiente despolariza todo el miocardio y deja al corazón refractario para experimentar otra despolarización durante un período breve. Luego, el marcapasos intrínseco más rápido, en general el nodo sinoauricular, retoma el control del ritmo cardíaco normal. En consecuencia, la cardiodesfibrilación con corriente directa revierte de manera muy eficaz las taquiarritmias de reentrada. No obstante, es menos eficaz para eliminar taquiarritmias provocadas por automatismo porque el ritmo de retorno suele ser la taquiarritmia automática. En las taquiarritmias diferentes de la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) sin pulso, el choque debe sincronizarse con el complejo QRS (denominada cardioversión) porque un choque que cae dentro de un período vulnerable (cerca de la longitud máxima de la onda T) puede inducir una fibrilación ventricular. En la fibrilación ventricular, la sincronización de un choque con el complejo QRS no se considera necesaria ni posible. Un choque aplicado sin sincronización con un complejo QRS es desfibrilación.
La cardioversión o la desfibrilación con corriente continua (CC) se puede administrar como
Corriente monofásica
Corriente bifásica
La corriente monofásica viaja en una dirección entre los dos electrodos. En los dispositivos bifásicos, la corriente invierte la dirección a la mitad de la onda de choque.
La mayoría de los desfibriladores externos manuales y automatizados (DEA) son bifásicos debido a posibles ventajas en seguridad y eficacia. En ensayos aleatorizados que incluyen pacientes en el entorno controlado de la fibrilación ventricular inducida, la aplicación de formas de onda bifásicas de menor energía logró una eficacia de desfibrilación similar en comparación con las formas de onda monofásicas, lo que puede resultar en una menor lesión miocárdica (1). Sin embargo, este posible beneficio no se ha demostrado en ensayos con pacientes que recibieron desfibrilación con forma de onda monofásica o bifásica en la situación no controlada de un paro cardíaco extrahospitalario (2). Los dispositivos bifásicos también son más pequeños (lo que los hace más portátiles).
Procedimiento para la cardioversión con corriente continua
Cuando la cardioversión con corriente directa es electiva, los pacientes deben permanecer en ayunas durante 6 a 8 horas antes del procedimiento con el fin de evitar la posibilidad de aspiración. El procedimiento es impactante y doloroso, por lo que se hace necesaria una anestesia general breve o una analgesia intravenosa con sedación (por ejemplo, fentanilo y midazolam). Es necesario contar con equipamiento y personal para mantener la permeabilidad de las vías aéreas y proporcionar soporte adicional, si fuera necesario.
Los electrodos (palas o parches) usados para la cardioversión pueden colocarse en dirección anteroposterior (a lo largo del borde esternal izquierdo sobre el tercero o el cuarto espacio intercostal y en la región subescapular izquierda) o anterolateral (entre la clavícula y el segundo espacio intercostal a lo largo del borde esternal derecho y sobre el quinto y el sexto espacio intercostal en la punta del corazón). Una vez confirmada la sincronización con el complejo QRS en el monitor, debe administrarse un choque.
El nivel de energía más apropiado varía de acuerdo con la taquiarritmia que desea tratarse. La eficacia de la cardioversión y la desfibrilación aumenta con el uso de choques bifásicos.
Para la desfibrilación de una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso, el nivel de energía para el primer shock en adultos es
120 a 200 julios para dispositivos bifásicos (o de acuerdo con las especificaciones del fabricante) aunque muchos profesionales utilizan la producción máxima del dispositivo en esta configuración
360 julios para dispositivos monofásicos (o según las especificaciones del fabricante)
Las descargas posteriores tienen el mismo nivel de energía o más alto para los dispositivos bifásicos y están en el mismo nivel para los dispositivos monofásicos.
En la cardioversión sincronizada de una fibrilación auricular, el nivel de energía para el primer choque en adultos es de
120 a 200 joules para dispositivos bifásicos (o según las especificaciones del fabricante) (3)
200 julios para dispositivos monofásicos (o según las especificaciones del fabricante)
Los choques siguientes suelen tener un nivel de energía más alto tanto en los dispositivos bifásicos como en los monofásicos.
La cardiodesfibrilación con corriente directa también puede aplicarse sobre el corazón durante una toracotomía o a través de un catéter electrodo intracardíaco, en cuyo caso requiere niveles de energía mucho más bajos.
Complicaciones de la cardioversión con corriente continua
Las complicaciones suelen ser menores y abarcan extrasístoles auriculares y ventriculares y mialgias. Con menor frecuencia, aunque en forma más habitual en pacientes con función ventricular izquierda marginal o cuando se aplican varios choques, la cardioversión puede precipitar una lesión de los miocardiocitos y una disociación electromecánica.
Referencias
1. Faddy SC, Powell J, Craig JC. Biphasic and monophasic shocks for transthoracic defibrillation: a meta analysis of randomised controlled trials. Resuscitation 2003;58(1):9-16. doi:10.1016/s0300-9572(03)00077-7
2. Faddy SC, Jennings PA. Biphasic versus monophasic waveforms for transthoracic defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev 2016;2(2):CD006762. Published 2016 Feb 10. doi:10.1002/14651858.CD006762.pub2
3. Link MS, Atkins DL, Passman RS, et al. Part 6: Electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [published correction appears in Circulation 2011 Feb 15;123(6):e235]. Circulation 2010;122(18 Suppl 3):S706-S719. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954
