Las náuseas son la sensación de vómito inminente y suelen acompañarse de cambios autonómicos, como aumento de la frecuencia cardíaca y salivación. Por lo general, las náuseas y los vómitos se producen en forma secuencial; sin embargo, pueden aparecer por separado (p. ej., puede haber vómitos sin náuseas precedentes como consecuencia de hipertensión intracraneal).
Los vómitos son desagradables y pueden provocar deshidratación, porque se pierde líquido y la capacidad de rehidratación oral es limitada.
Fisiopatología
Los vómitos son la parte final de una secuencia de eventos coordinados por el centro del vómito localizado en el bulbo raquídeo. El centro del vómito puede ser activado por vías nerviosas aferentes de órganos digestivos (p. ej., faringe, estómago, intestino delgado) y no digestivos (p. ej., corazón, testículos), la zona gatillo quimiorreceptora localizada en el área postrema del piso del cuarto ventrículo (que contiene receptores de dopamina y serotonina) y otros centros del sistema nervioso central (p. ej., tronco encefálico, sistema vestibular).
Etiología
Las causas de vómitos varían con la edad y son de relativamente benignas a potencialmente fatales ( ver Algunas causas de vómitos en lactantes, niños y adolescentes). El vómito es un mecanismo protector que suministra un medio para expulsar posibles tóxicos; sin embargo, también puede indicar una enfermedad grave (p. ej., obstrucción intestinal). Los vómitos biliosos indican una obstrucción intestinal alta y, en especial en un lactante, exigen evaluación inmediata.
Lactantes
Normalmente, los lactantes regurgitan pequeños volúmenes (en general, < 5 a 10 mL) durante la ingesta o poco después de ésta, a menudo cuando se los hace eructar. Las causas pueden ser la ingesta rápida, la deglución de aire y la sobrealimentación, aunque la regurgitación se produce aun sin estos factores. Los vómitos ocasionales también pueden ser normales, pero los vómitos reiterados no lo son.
Las causas más comunes de vómitos en recién nacidos y lactantes son las siguientes:
Gastroenteritis viral aguda
Enfermedad por reflujo gastroesofágico
Otras causas importantes en recién nacidos y lactantes son las siguientes:
Obstrucción intestinal (p. ej., íleo meconial, vólvulo, atresia o estenosis intestinal)
Intususcepción (típicamente en niños de 3 a 36 meses)
La sepsis y la intolerancia alimentaria son causas menos usuales de vómitos recurrentes. Los trastornos metabólicos (p. ej., trastornos del ciclo de la urea, acidemias orgánicas) son infrecuentes, pero pueden manifestarse por vómitos.
Otras niñas
La causa más común es
Gastroenteritis viral aguda
Las infecciones extradigestivas pueden causar algunos episodios de vómitos. Otras causas por considerar son infección grave (p. ej., meningitis, pielonefritis), abdomen agudo (p. ej., apendicitis), aumento de la presión intracraneal por una masa (p. ej., secundaria a traumatismo o tumor) y vómitos cíclicos.
En los adolescentes, las causas de vómitos también incluyen el embarazo, los trastornos alimentarios y las intoxicaciones (p. ej., paracetamol, hierro, etanol) o hiperemesis como resultado del uso frecuente de cannabis (síndrome de hiperemesis cannabinoide).
Algunas causas de vómitos en lactantes, niños y adolescentes
Causa* | Hallazgos sugestivos | Abordaje diagnóstico |
|---|---|---|
Vómitos en lactantes | ||
Gastroenteritis viral | Por lo general, con diarrea A veces fiebre o contacto con una persona que presenta síntomas similares | Evaluación clínica A veces inmunoensayos rápidos para antígenos virales o pruebas de PCR para patógenos entéricos (p. ej., rotavirus, adenovirus) |
Enfermedad por reflujo gastroesofágico | Irritabilidad recurrente durante o después de las comidas Posiblemente poco aumento de peso, opistótonos, síntomas respiratorios recurrentes (p. ej., tos, estridor, sibilancias) | Prueba empírica de supresión ácida A veces estudio de contraste gastrointestinal superior, un barrido de leche, el monitoreo del pH esofágico o el estudio de impedancia, o la endoscopia |
Enteritis o colitis bacteriana | Por lo general con diarrea (a menudo con sangre), fiebre, dolor abdominal tipo cólico, distensión A menudo contacto con una persona que presenta síntomas similares | Evaluación clínica A veces, examen de heces para determinar el recuento de leucocitos y cultivo o pruebas de PCR para patógenos entéricos |
Vómitos explosivos recurrentes inmediatamente después de la ingesta en recién nacidos de 2 a 12 semanas, deposiciones infrecuentes Puede estar emaciado y deshidratado A veces "oliva" palpable en el cuadrante superior derecho | Ecografía de píloro Estudio digestivo alto contrastado si no puede realizarse ecografía o ésta es ambigua | |
Atresias o estenosis congénitas | Distensión abdominal Vómitos biliosos en las primeras 24–48 h de vida (con grados menores de estenosis, los vómitos pueden ser diferidos) A veces, polihidramnios durante el embarazo, síndrome de Down, ictericia | Radiografía de abdomen Seriada gastroduodenal o colon por enema según los hallazgos |
Dolor abdominal cólico, llanto inconsolable, somnolencia, aproximación de las piernas al tórax Más tarde, heces sanguinolentas (en "jalea de grosellas") Por lo general, 3-36 meses de edad, pero puede estar fuera de este rango etario | Ecografía abdominal Si la ecografía es positiva o no es diagnóstica, un enema de aire o de contraste (a menos que el paciente presente signos de peritonitis o de perforación) | |
En recién nacidos, retraso en la eliminación de meconio, distensión abdominal, vómitos biliosos | Radiografía de abdomen Colon por enema Biopsia rectal | |
Malrotación con vólvulo | En recién nacidos, vómitos biliosos, distensión y dolor abdominal Sangre en las heces | Radiografía de abdomen Enema con contraste o seriada gastrointestinal superior |
Fiebre, letargo, taquicardia, taquipnea Aumento de la presión diferencial, hipotensión | Recuentos de células y cultivos (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo) Radiografía de tórax si hay síntomas pulmonares | |
Dolor abdominal, diarrea Posiblemente erupción eccematosa o urticaria | Dieta de eliminación A veces, pruebas cutáneas y/o conradioalergosorbentes (RAST) | |
Mala alimentación, retraso del crecimiento, letargo, hepatoesplenomegalia, ictericia A veces olor inusual, cataratas | Electrolitos, amoníaco, pruebas hepáticas, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina, glucosa sérica, bilirrubina total y directa, hemograma completo, tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial (TP/TTP) Pruebas de cribado metabólicas neonatales Pruebas específicas adicionales en función de los hallazgos | |
Vómitos en niños y adolescentes | ||
Gastroenteritis viral | Por lo general, con diarrea A veces fiebre, contacto con una persona que presenta síntomas similares o antecedentes de viaje | Evaluación clínica A veces inmunoensayos rápidos para antígenos virales o pruebas de PCR para patógenos entéricos (p. ej., rotavirus, adenovirus) |
Enteritis o colitis bacteriana | Por lo general con diarrea (a menudo con sangre), fiebre, dolor abdominal tipo cólico, distensión, tenesmo rectal A menudo contacto con una persona que presenta síntomas similares o antecedentes de un viaje | Evaluación clínica A veces, heces para determinar el recuento de leucocitos y cultivo o pruebas de PCR para patógenos entéricos |
Síndrome de hiperemesis por cannabinoides | Episodios cíclicos de náuseas y vómitos en consumidores frecuentes de cannabis | Evaluación clínica |
Infección extradigestiva | Fiebre A menudo hallazgos de localización (p. ej., cefalea, otalgia, dolor de garganta, adenopatías cervicales, disuria, dolor lumbar, secreción nasal) según la causa | Evaluación clínica Estudios complementarios requeridos para la presunta causa |
Malestar general y molestias periumbilicales iniciales, seguidos por dolor que se localiza en la cuadrante inferior derecho, vómitos después de la manifestación del dolor, anorexia, fiebre, dolor a la palpación en el punto de McBurney, disminución de los ruidos hidroaéreos | Ecografía (preferida respecto de la TC para limitar la exposición a radiación) | |
Infección grave | Fiebre, aspecto tóxico, dorsalgia, disuria (pielonefritis) Rigidez de nuca, fotofobia (meningitis) Apatía, hipotensión, taquicardia (sepsis) | Los recuentos de células y cultivos (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo), como se indica por los resultados |
≥ 3 episodios de intensas náuseas y vómitos agudos que no remiten y dolor abdominal o cefalea que dura horas a días Intervalos asintomáticos intercalados que duran semanas o meses | Exclusión de trastornos metabólicos, gastrointestinal (p. ej., mala rotación) o del sistema nervioso central (p. ej., tumor cerebral) | |
Hipertensión intracraneal (causada por tumor o traumatismo) | Cefalea crónica, progresiva; despertares nocturnos; vómitos por la mañana; cefalea que empeora con la tos o la maniobra de Valsalva; cambios en la visión | TC cerebral (sin contraste) |
Ciclos de atracones y purgas, erosión del esmalte de los dientes, pérdida o ganancia de peso A veces lesiones cutáneas en la mano por inducción del vómito (signo de Russell) | Evaluación clínica | |
Amenorrea, vómitos matinales, distensión, hipersensibilidad mamaria a la palpación Antecedentes de actividad sexual sin protección† | Prueba urinaria de embarazo | |
Ingestiones tóxicas (p. ej., paracetamol, hierro, etanol) | A menudo, antecedentes de ingestión Distintos hallazgos, dependiendo de la sustancia ingerida | Concentraciones cualitativas y, a veces, cuantitativas de la droga en suero (lo que depende de la sustancia) |
Reacciones adversas a medicamentos (p. ej., a los fármacos quimioterapéuticos) | La exposición a un medicamento específico | Evaluación clínica |
*Las causas se enumeran en orden de frecuencia. | ||
†Muchos adolescentes no admiten la actividad sexual. | ||
PCR = polymerase chain reaction | ||
Evaluación
La evaluación incluye la determinación de la gravedad (p. ej., deshidratación, trastorno quirúrgico u otro trastorno potencialmente fatal) y el diagnóstico de la causa.
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben determinar cuándo comenzaron los episodios de vómitos, su frecuencia y carácter (en particular, si los vómitos son explosivos, biliosos o de poco volumen y más consistentes con regurgitación). Debe establecerse cualquier patrón de vómito (p. ej., después de la ingesta, sólo con ciertos alimentos, fundamentalmente a la mañana o en episodios cíclicos recurrentes). Los síntomas asociados importantes son diarrea (con sangre o sin ella), fiebre, anorexia y dolor o distensión abdominal. Debe registrarse la frecuencia y consistencia de las deposiciones. Deben buscarse antecedentes de posibles ingestiones o consumo de drogas (en particular el uso de cannabinoides).
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de trastornos causales, como debilidad, succión débil y retraso de crecimiento (trastornos metabólicos); retraso en la eliminación de meconio, distensión abdominal y letargo (obstrucción intestinal); cefalea, rigidez de nuca y alteraciones de la visión (trastornos intracraneales); ingesta compulsiva de alimentos o signos de distorsión de la imagen corporal (trastornos alimentarios); amenorrea y tumefacción mamaria (embarazo); exantemas (eccema o urticaria en las alergias alimentarias, petequias en la sepsis o la meningitis); otalgia o dolor de garganta (infección focal extradigestiva); y fiebre con cefalea, dolor cervical o dorsalgia o dolor abdominal (meningitis, pielonefritis o apendicitis).
Los antecedentes personales deben registrar antecedentes de viajes (posible gastroenteritis infecciosa), cualquier traumatismo craneoencefálico reciente y sexo no protegido (embarazo).
Examen físico
Se revisan los signos vitales para detectar indicadores de infección (p. ej., fiebre) y depleción de volumen (p. ej., taquicardia, hipotensión).
Durante el examen general, se registran los signos de compromiso (p. ej., letargo, irritabilidad, llanto inconsolable) y los signos de pérdida de peso (caquexia) o de aumento de éste.
Como el examen abdominal puede provocar molestias, el examen físico debe comenzar por la cabeza. El examen de la cabeza y el cuello debe centrarse en signos de infección (p. ej., membrana timpánica roja, abombada; protrusión de la fontanela anterior; amígdalas eritematosas) y deshidratación (p. ej., mucosas secas, ausencia de lágrimas). Debe flexionarse pasivamente el cuello para detectar resistencia o molestias, que sugieren irritación meníngea.
El examen cardíaco debe investigar taquicardia (p. ej., deshidratación, fiebre, mal estado general). El examen abdominal debe investigar distensión; presencia y calidad de los ruidos hidroaéreos (p. ej., de tono agudo, normales, ausentes); dolor a la palpación y defensa, rigidez o dolor a la descompresión asociados (signos peritoneales), y organomegalia o masa palpable.
Se examinan la piel y los miembros para detectar petequias o púrpura (infección grave) u otros exantemas (posible infección viral o signos de atopia), ictericia (posible trastorno metabólico) y signos de deshidratación (p. ej., escasa turgencia de la piel, retraso en el relleno capilar).
Deben registrarse los parámetros de crecimiento y los signos de progreso madurativo.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Vómitos biliosos
Letargo o apatía
Llanto inconsolable y protrusión de la fontanela en lactantes
Rigidez de nuca, fotofobia y fiebre en niños mayores
Signos peritoneales o distensión abdominal (abdomen quirúrgico)
Vómitos persistentes con crecimiento o desarrollo deficientes
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos iniciales ayudan a determinar la gravedad del diagnóstico y la necesidad de intervención inmediata.
Cualquier recién nacido o lactante con vómitos recurrentes o biliosos (amarillos o verdes) o vómitos explosivos puede presentar una obstrución gastrointestinal y es probable que requiera una intervención quirúrgica.
En un lactante o un niño pequeño con dolor abdominal cólico, signos de dolor intermitente o apatía y deposiciones ausentes o sanguinolentas debe tenerse en cuenta la intususcepción.
En un niño o adolescente con fiebre, rigidez de nuca y fotofobia debe sospecharse la meningitis.
En un niño o adolescente con fiebre y dolor abdominal seguidos de vómitos, anorexia y reducción de los ruidos hidroaéreos debe sospecharse una apendicitis.
Los antecedentes recientes de traumatismo craneoencefálico o las cefaleas progresivas crónicas con vómitos matutinos y las alteraciones visuales indican hipertensión intracraneal.
Otros hallazgos deben interpretarse fundamentalmente según la edad ( ver Algunas causas de vómitos en lactantes, niños y adolescentes).
En los lactantes, la irritabilidad, la asfixia y los signos respiratorios (p. ej., estridor) pueden ser signos de reflujo gastroesofático. Los antecedentes de escaso desarrollo o las manifestaciones neurológicas sugieren un trastorno metabólico o del sistema nervioso central. El retraso en la eliminación de meconio, los vómitos de comienzo más tardío o ambos pueden indicar enfermedad de Hirschsprung o estenosis intestinal.
En niños y adolescentes, la fiebre sugiere infección; la combinación de vómitos y diarrea sugiere gastroenteritis aguda. Las lesiones de los dedos y la erosión del esmalte dentario en un adolescente no preocupado por la pérdida de peso o que tiene una imagen corporal distorsionada sugiere un trastorno alimentario. Las náuseas y los vómitos matinales, la amenorrea y posiblemente el aumento de peso indican embarazo. Los episodios de vómitos previos, de breve duración y sin otros síntomas asociados, sugieren vómitos cíclicos.
Estudios complementarios
Los estudios complementarios deben dirigirse a los presuntos trastornos causales ( ver Algunas causas de vómitos en lactantes, niños y adolescentes). En general, se realizan estudios por la imagen para evaluar la patología abdominal o del sistema nervioso central. Se usan diversas pruebas sanguíneas específicas o cultivos para diagnosticar trastornos metabólicos hereditarios o una infección grave.
Si se sospecha deshidratación, o se han prolongado los vómitos, deben medirse los electrolitos séricos (véase también Fisiopatología de la deshidratación en niños).
Tratamiento
El tratamiento de las náuseas y los vómitos está dirigido al trastorno causal. La rehidratación es importante.
Los fármacos que suelen administrarse para reducir las náuseas y los vómitos en los adultos se usan menos a menudo en niños, porque no se ha comprobado la utilidad del tratamiento y porque estos fármacos conllevan riesgos potenciales de efectos adversos y de enmascaramiento de un trastorno subyacente. Sin embargo, si las náuseas o los vómitos son graves o no ceden, se pueden utilizar fármacos antieméticos con precaución en niños > 2 años. Los fármacos útiles incluyen
Prometazina: para los niños > 2 años, 0,25 a 1 mg/kg (máximo 25 mg) por vía oral, IM, IV o vía rectal cada 4 a 6 h
Proclorperazina: para niños > 2 años y un peso de 9 a 13 kg, 2,5 mg por vía oral cada 12 a 24 h; para aquellos de 13 a 18 kg, 2,5 mg por vía oral cada 8-12 h; para aquellos de 18 a 39 kg, 2,5 mg por vía oral cada 8 h; para aquellos > 39 kg, de 5 a 10 mg por vía oral cada 6 a 8 h
Metoclopramida: 0,1 mg/kg por vía oral o IV cada 6 h (máximo 10 mg/dosis)
Ondansetrón: 0,15 mg/kg (máximo 8 mg) IV cada 8 h o, si se utiliza la forma oral, para niños de 2 a 4 años, 2 mg cada 8 h; para aquellos de 4 a 11 años, 4 mg cada 8 h; para aquellos ≥ 12 años, 8 mg cada 8 h
La prometazina es un bloqueante de los receptores H1 (antihistamínicos) que inhibe la respuesta del centro del vómito a los estimulantes periféricos. Los efectos adversos más comunes son depresión respiratoria, sedación, mareos, ansiedad, visión borrosa, sequedad de boca, impotencia y estreñimiento; el fármaco está contraindicado en niños < 2 años. Las dosis terapéuticas de prometazina pueden causar efectos adversos extrapiramidales, que incluyen el tortícolis.
La proclorperazina es un débil bloqueante del receptor de dopamina que deprime la zona gatillo quimiorreceptora. Los efectos adversos más comunes son somnolencia, mareos, ansiedad, sueños extraños, insomnio, galactorrea, acatisia y distonía.
La metoclopramida es un antagonista del receptor de dopamina que actúa tanto a nivel central como periférico mediante el aumento de la motilidad gástrica y la disminución de los impulsos aferentes a la zona gatillo quimiorreceptora. Los efectos adversos más comunes son somnolencia, mareos, agitación, cefalea, diarrea, acatisia y distonía.
El ondansetrón es un bloqueante del receptor de serotonina (5-HT3) que inhibe la iniciación de la reflejo del vómito en la periferia. Una sola dosis de ondansetrón es segura y eficaz en niños que tienen gastroenteritis aguda y son incapaces de tolerar la terapia de rehidratación oral (TRO). Al facilitar la terapia de rehidratación oral, este medicamento puede prevenir la necesidad de líquidos por vía intravenosa, o en niños que recibieron líquidos por vía intravenosa, puede ayudar a prevenir la hospitalización. Normalmente, se utiliza sólo una dosis única debido a que las dosis repetidas pueden causar diarrea persistente. Otros efectos adversos frecuentes son cefalea, mareos, somnolencia, visión borrosa, estreñimiento, rigidez muscular, taquicardia y alucinaciones.
Conceptos clave
Por lo general, la causa más frecuente de vómitos es la gastroenteritis viral aguda.
La diarrea asociada sugiere una causa digestiva infecciosa.
La emesis biliosa, las deposiciones sanguinolentas o la ausencia de deposiciones sugieren una causa obstructiva.
Los vómitos persistentes (especialmente en un lactante) requieren evaluación inmediata.
