Los insectos que pican son miembros del orden Hymenoptera de la clase Insecta. Los venenos de himenópteros producen reacciones tóxicas locales en todas las personas y reacciones alérgicas sólo en las previamente sensibilizadas. La gravedad depende de la dosis del veneno y del grado de sensibilización previa. Los pacientes expuestos a ataques de enjambres y aquellos con niveles altos de IgE específica del veneno tienen un riesgo más alto de anafilaxia; muchos niños nunca superan el riesgo. Las personas promedio no sensibilizadas pueden tolerar con seguridad 22 picaduras/kg peso corporal; por lo tanto, los adultos promedio pueden soportar > 1.000 picaduras, mientras que 500 pueden matar a un niño.
Un número inesperadamente grande de personas buscan atención médica por picaduras y sus complicaciones después de huracanes y, posiblemente, de otros desastres.
Los subgrupos principales de himenópteros son
Ápidos (p. ej., abejas, abejorros)
Véspidos (p. ej., avispas, avispones)
Formícidos (p. ej., hormigas coloradas sin alas)
En general, los ápidos no pican a menos que sean provocados; sin embargo, las abejas africanas (abejas asesinas), que migraron desde Sudamérica y residen en algunos estados del sur y el sudoeste de los Estados Unidos, son especialmente agresivas cuando se agitan. Típicamente, los ápidos pican una vez y dejan su aguijón en la herida, introducen el veneno y luego mueren. Se cree que la metilina es el principal componente inductor de dolor del veneno. El veneno de las abejas africanizadas no es más potente que el de las demás abejas, pero tiene consecuencias más graves porque los insectos atacan en enjambres e infligen varias picaduras, lo que aumenta la dosis de veneno. En los Estados Unidos, las abejas causan 3 a 4 veces más muertes que las serpientes.
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Los véspidos tienen espinas que no quedan en la piel, por lo que estos insectos pueden infligir muchas picaduras. El veneno contine fosfolipasas, hialuronidasas y la proteína llamada antígeno 5, que es la más alergénica. Aunque los véspidos también evitan picar si no son provocados, anidan cerca de los humanos, por lo que se producen muchos encuentros que pueden interpretarse como provocativos. Las avispas son la causa principal de reacciones alérgicas por picaduras de insectos en los Estados Unidos.
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Las hormigas coloradas habitan el sur de los Estados Unidos, especialmente en la región del Golfo, donde en áreas urbanas pueden picar hasta al 40% de la población, y provocan al menos 30 muertes/año. Hay varias especies, pero la especie Solenopsis invicta predomina y es responsable de un número cada vez mayor de reacciones alérgicas. Las hormigas se anclan a sí mismas a la persona y pican repetidamente a medida que rotan sus cuerpos alrededor de la picadura, lo que produce una picadura central característica parcialmente rodeada por una línea roja. El veneno tiene propiedades hemolíticas, citolíticas, antimicrobianas e insecticidas; 3 o 4 fracciones acuosas proteicas probablemente sean responsables de las reacciones alérgicas.
Síntomas y signos de las picaduras de insectos
Las reacciones locales de ápidos y véspidos son quemazón inmediata, dolor pasajero y picazón, con un área de eritema, edema e induración de varios centímetros. El edema y el eritema en general empeoran hasta las 48 h, pueden persistir por una semana y comprometer toda la extremidad. Esta celulitis química local a menudo se confunde con la celulitis bacteriana secundaria, que es más dolorosa pero infrecuente después de una picadura. Las reacciones alérgicas pueden manifestarse con urticaria, angioedema, broncoespasmo o hipotensión refractaria; el edema solo no es una manifestación de una reacción alérgica.
Los signos y síntomas de una picadura por hormingas coloradas son dolor inmediato seguido de una roncha, que a menudo resuelve en 45 min y da origen a una pústula estéril que se rompe entre las 30 y las 70 h. A menudo, la lesión se infecta y puede producir una sepsis. En algunos casos aparece una lesión edematosa, eritematosa y pruriginosa en lugar de una pústula. La anafilaxia por picadura de hormiga colorada probablemente aparece en < 1% de los pacientes. Se han informado mononeuritis y convulsiones.
Diagnóstico de una picadura de insecto
Evaluación clínica
El diagnóstico de una picadura de insecto es clínico. En el caso de las picaduras de ápidos, debe buscarse el aguijón. Deben evaluarse las vías aéreas superiores e inferiores en busca de signos de reacciones alérgicas. La celulitis bacteriana secundaria es rara, pero debe tenerse en cuenta cuando el eritema y el edema aparecen 1 o 2 días después de la picadura (en lugar de inmediatamente), existen signos sistémicos de infección (p. ej., fiebre, escalofríos) y el dolor es significativo.
Tratamiento de las picaduras de insectos
Adrenalina y antihistamínicos parenterales para las reacciones alérgicas sistémicas
Extracción de los aguijones de los ápidos
Analgésicos y antihistamínicos para las reacciones locales
Los aguijones, si están presentes, deben extraerse lo más rápidamente posible. Métodos sugeridos incluyen raspar con un borde romo (p. ej., el borde de una tarjeta de crédito, el borde romo de un bisturí o un cuchillo).
El dolor, la sensación de quemazón y la picazón pueden reducirse colocando un cubo de hielo envuelto en una tela sobre la picadura lo más rápidamente posible y administrando antihistamínicos H1 por vía oral o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Otras posibles medidas locales incluyen lociones tópicas, parches de lidocaína, una mezcla eutéctica de crema anestésica, una inyección intradérmica de lidocaína al 1% (con o sin adrenalina 1:100.000) y corticoides de potencia media en crema o ungüentos (p. ej., triamcinolona 0,1%). La mayoría de los remedios populares (p. ej., aplicación de ablandadores de carne) tienen una efectividad limitada.
Las reacciones alérgicas moderadas se tratan con antihistamínicos intravenosos; la anafilaxia se trata con adrenalina parenteral, líquidos intravenosas y vasopresores si es necesario.
Las personas con hipersensibilidad conocida a las picaduras deben tener siempre a mano un botiquín con una jeringa de adrenalina. Deben usarlo lo más rápidamente posible después de una picadura y buscar atención médica de inmediato. Aquellos con antecedentes de anafilaxia o alergias conocidas a las picaduras de insectos deben usar una identificación como un brazalete de alerta.
Prevención de las picaduras de insectos
Las personas con anafilaxia tienen un riesgo elevado en las picaduras de insectos. La desensibilización puede tenerse en cuenta. La inmunoterapia con veneno es muy efectiva y reduce la posibilidad de anafilaxia recurrente de un 50 a un 10% después de 2 años de tratamiento y a un 2% después de 3 a 5 años. Los niños que reciben esta inmunoterapia tienen un riesgo significativamente menor de reacciones sistémicas a las picaduras 10 a 20 años después del tratamiento. La inmunoterapia con veneno parece ser segura durante el embarazo. La terapia para un solo veneno es adecuada. Después de la inmunoterapia inicial, pueden requerirse dosis de mantenimiento cada 5 anos.
Conceptos clave
Las picaduras de véspidos causan dolor inmediato, ardor, prurito, eritema e hinchazón.
Las picaduras de hormigas rojas causan dolor inmediato, eritemas, a menudo seguida de una pústula dentro de la hora y, a veces infección en cuestión de horas o días.
Se sospecha de Infección secundaria cuando se producen dolor significativo, un retraso de un día o 2 en el eritema y la hinchazón, o hallazgos sistémicos.
Se sospecha una reacción alérgica cuando se produce urticaria, angioedema, broncoespasmo, y/o hipotensión refractaria, pero no con la hinchazón solo.
Retirar aguijones y tratar las reacciones locales con hielo, antihistamínicos H1 por vía oral, y/o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
Tratar las reacciones alérgicas e infecciones.
Considerar la inmunoterapia de desensibilización para los pacientes con reacciones anafilácticas.
