Sobrecarga de hierro secundaria

Por lo general, se observa sobrecarga de hierro secundaria en pacientes que presentan

• Hemoglobinopatías (p. ej., enfermedad de células falciformes, talasemia)

• Anemias sideroblásticas

• Anemias hemolíticas congénitas (p. ej., hemoglobinopatías, esferocitosis hereditaria)

• Mielodisplasia

La sobrecarga de hierro se debe a los siguientes mecanismos:

• Aumento de la absorción del hierro

• Administración de hierro exógeno para tratar la anemia

• Transfusiones de sangre reiteradas (cada unidad de sangre aporta 250 mg de hierro; el depósito tisular se torna significativo cuando se transfunden más de aproximadamente 40 unidades de sangre)

El aumento de la absorción de hierro en pacientes con eritropoyesis ineficaz puede deberse en parte a la secreción, por los precursores eritroides, de eritroferrona (ERFE), que suprime la hepcidina (un inhibidor de la absorción de hierro).

Los pacientes con hemoglobinopatías y anemias hemolíticas congénitas suelen alcanzar la edad adulta, de manera que las complicaciones de sobrecarga de hierro ahora son frecuentes y clínicamente importantes. En estos pacientes, la sobrecarga de hierro que compromete el corazón, el hígado y órganos endocrinos se ha convertido en una causa de muerte frecuente, pero es posible prolongar la supervivencia mediante eliminación del hierro.

Las consecuencias clínicas de sobrecarga de hierro son las mismas, independientemente de la etiología y la fisiopatología de la sobrecarga.

Tradicionalmente, los especialistas consideraban que no aparecían síntomas hasta que se habían producido lesiones orgánicas. Sin embargo, el daño de los órganos es lento y sutil, y suele haber síntomas inespecíficos y cansancio en estadios tempranos.

La intolerancia a la glucosa o la diabetes mellitus es otra presentación inicial común. Algunos pacientes presentan hipotiroidismo. En los hombres, los síntomas iniciales pueden ser hipogonadismo y disfunción eréctil causados por depósito gonadal.

La hepatopatía es la complicación más frecuente y puede evolucionar a cirrosis. Los pacientes que desarrollan cirrosis presentan mayor riesgo de carcinoma hepatocelular. La enfermedad hepática puede presentarse de manera insidiosa con síntomas y signos inespecíficos, como fatiga, y con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho y hepatomegalia. Las anormalidades en las pruebas de laboratorio asociadas con la sobrecarga de hierro y la hepatitis generalmente estarán presentes mucho antes de que aparezcan los síntomas clínicos. La cirrosis hepática es la causa más frecuente de muerte. La miocardiopatía con insuficiencia cardíaca es la segunda complicación fatal en orden de frecuencia. La hiperpigmentación (diabetes bronceada) y la porfiria cutánea tardía son comunes, al igual que la artropatía sintomática.

• Ferritina y hierro y saturación de transferrina en suero

En los pacientes con eritropoyesis inefectiva, debe evaluarse la sobrecarga de hierro secundaria, que se diagnostica determinando la ferritina sérica, el hierro sérico y la saturación de transferrina. La determinación de ferritina sérica es la prueba inicial más simple y más directa. En la sobrecarga de hierro secundaria suele haber altas concentraciones (> 200 ng/mL [> 200 mcg/L] en mujeres o > 250 ng/mL [> 250 mcg/L] en hombres), pero estas pueden deberse a otras alteraciones, como hemocromatosis hereditaria, trastornos inflamatorios hepáticos (p. ej., hepatitis viral crónica, esteatosis hepática asociada con disfunción metabólica, hepatopatía alcohólica), cáncer, ciertos trastornos inflamatorios sistémicos (p. ej., artritis reumatoide, linfohistiocitosis hemofagocítica, enfermedad de Still de inicio en el adulto, sindrome de activación macrofágica) u obesidad.

Si la concentración de ferritina es anormal, se realizan más estudios, como hierro sérico en ayunas (en general, > 300 mg/dL [> 53,7 millimol/L]) y capacidad de fijación de hierro (saturación de transferrina; en general, niveles > 50%). Se debe descartar la hemocromatosis hereditaria mediante la anamnesis y las pruebas genéticas. Una saturación de transferrina < 45% tiene un valor predictivo negativo del 97% para la sobrecarga de hierro (1).

Calculadora clínica

Saturación de transferrina

• Por lo general, quelación del hierro con deferasirox o deferoxamina, o a veces deferiprona

Algunos pacientes pueden tratarse con flebotomía y administración de eritropoyetina para mantener la eritropoyesis. Sin embargo, como la flebotomía agrava la anemia, no se la recomienda en muchos pacientes (p. ej., aquellos con concentración de hemoglobina < 10 g/dL [< 100 g/L], los dependientes de transfusiones y aquellos con síntomas de anemia después de la flebotomía). En estos casos, el tratamiento consiste en quelación del hierro. El objetivo terapéutico es alcanzar una saturación de transferrina < 50%.

La deferoxamina se usa tradicionalmente para la terapia de quelación del hierro. La dosis para adultos es de 40 a 50 mg/kg/día, administrada mediante una infusión subcutánea lenta durante la noche, de 8 a 12 horas, a través de una bomba portátil durante 5 a 7 noches por semana. La dosis máxima es de 50 mg/kg/día La dosis para niños > 3 años y adolescentes en crecimiento es de 20 a 40 mg/kg/día en infusión IV durante 8 a 12 horas, 5 a 7 días por semana. La dosis diaria máxima habitual es de 40 mg/kg/día. Sin embargo, este tratamiento es complejo de administrar y requiere una dedicación de tiempo inusual de los pacientes, lo que determina una alta tasa de incumplimiento. Los efectos adversos importantes son hipotensión, trastornos digestivos y anafilaxia (aguda), y pérdida visual y auditiva (con uso crónico).

El deferasirox, un agente quelante oral, es una alternativa eficaz a la deferoxamina y cada vez más utilizada. Reduce las concentraciones de hierro y previene o retrasa la aparición de las complicaciones de la sobrecarga de hierro. La dosis inicial es de 20 mg/kg por vía oral 1 vez al día. Se controla a los pacientes en forma mensual, con aumento de las dosis hasta 30 mg/kg 1 vez al día si es necesario. La dosis máxima es de 40 mg/kg/día Si se utilizan gránulos orales de deferasirox, la dosis inicial es de 14 mg/kg/día y la dosis máxima es de 28 mg/kg/día. El tratamiento puede interrumpirse cuando la ferritina sérica es < 500 ng/mL (< 500 mcg/L). Los efectos adversos (que afectan a alrededor del 10% de los pacientes) pueden consistir en náuseas, dolor abdominal, diarrea y erupción. La función hepática y renal puede volverse anormal; los análisis de sangre para evaluar la función hepática y renal deben realizarse periódicamente (p. ej., mensualmente, a veces con mayor frecuencia para pacientes de alto riesgo).

La deferiprona, otro quelante oral del hierro, está indicada para el tratamiento de pacientes con sobrecarga de hierro transfusional debida a síndromes de talasemia cuando la terapia de quelación con deferasirox o deferoxamina es inadecuada. La deferiprona también se puede usar en combinación con deferasirox porque tienen diferentes mecanismos de acción. La dosis inicial es de 25 mg/kg por vía oral 3 veces al día. La dosis máxima es de 33 mg/kg por vía oral 3 veces al día. El recuento absoluto de neutrófilos se obtiene semanalmente para buscar neutropenia (precede a la agranulocitosis). La ferritina sérica se mide cada 2-3 meses; el tratamiento se interrumpe temporalmente cuando los niveles son consistentemente < 500 ng/mL (< 500 mcg/L).

La diabetes mellitus, la miocardiopatía, la disfunción eréctil y otras manifestaciones secundarias se tratan según esté indicado. Los pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis debidas a la sobrecarga de hierro deben ser examinados para detectar carcinoma hepatocelular cada 6 meses mediante una ecografía hepática y biomarcadores como la alfa fetoproteína.

Los pacientes deben cumplir una dieta balanceada; no es necesario limitar el consumo de alimentos con hierro (p. ej., carne roja, hígado). Debe consumirse alcohol sólo con moderación, porque puede aumentar la absorción de hierro y, en altas cantidades, incrementa el riesgo de cirrosis. Deben evitarse los suplementos de vitamina C porque aumentan la absorción de hierro en el duodeno.