Algunas pruebas para los pacientes en cuidados críticos dependen de la observación directa y el examen físico y es intermitente, con una frecuencia que depende de la enfermedad del paciente. Otros parámetros se monitorizan en forma continua mediante instrumentos complejos que requieren entrenamiento y experiencia para manejarlos. La mayoría de estos aparatos generan una alarma si se exceden ciertos parámetros fisiológicos. Cada unidad de cuidados intensivos debe seguir estrictamente los protocolos de evaluación de alertas.
El control consiste en la medición de los signos vitales (temperatura, tensión arterial, pulso y frecuencia respiratoria), cuantificación del ingreso y egreso de líquidos, y a menudo, presión intracraneal y/o peso diario. La tensión arterial puede registrarse con un esfigmomanómetro automático, o un catéter arterial para la monitorización continua de la tensión arterial. Se puede utilizar un sensor transcutáneo de oximetría del pulso.
Análisis de sangre
En las unidades de cuidados intensivos se toman diariamente muestras de sangre de rutina para detectar tempranamente cualquier alteración, aunque estas extracciones frecuentes pueden producir daño a las venas, y ocasionar dolor y anemia. La colocación de un catéter venoso central o un catéter arterial puede facilitar la toma de la muestra de sangre sin necesidad de pinchar al paciente en forma repetida, pero se debe considerar el riesgo de complicaciones. Por lo general, se realizan diariamente análisis de electrolitos y hemograma completo. Asimismo, se deben medir las concentraciones de magnesio, fosfato y calcio ionizado. En pacientes que reciben nutrición parenteral total, es preciso practicar pruebas hepáticas y perfiles de coagulación semanales. Según sea necesario, se realizan otras pruebas (p. ej., hemocultivo en caso de fiebre, hemograma completo seriado en caso de posible pérdida activa de la sangre).
La evaluación en el sitio de la atención se realizan mediante instrumentos miniaturizados altamente automatizados para efectuar algunas pruebas en sangre a la cabecera del paciente o en una unidad (en particular, en la Unidad de Cuidados Intensivos, el departamento de urgencias y el quirófano). Las pruebas disponibles más comunes son electrolitos en sangre, glucemia, gases en sangre, hemograma completo, marcadores cardíacos y estudios de la coagulación. Muchos de ellos se realizan en < 2 minutos y requieren < 0,5 mL de sangre.
Monitorización cardíaca
En la mayoría de los pacientes en cuidados críticos, la actividad cardíaca se monitoriza a través de un sistema de 3 electrodos; las señales se envían a una estación central de monitorización a través de un pequeño transmisor de radio en el paciente. Los sistemas automáticos alertan en caso de anormalidades de la frecuencia y el ritmo, y permiten almacenar la información para una revisión futura.
Algunos monitores cardíacos especializados controlan parámetros avanzados asociados con isquemia coronaria, aunque su beneficio clínico no está claro. Estos parámetros incluyen monitorización continua del segmento ST y variabilidad de la frecuencia cardíaca. Una pérdida de la variabilidad normal de la señal latido a latido indica una reducción de la actividad automática y una posible isquemia coronaria con riesgo de muerte.
Monitorización con catéter de la arteria pulmonar
El uso de un catéter en la arteria pulmonar (CAP o catéter de Swan-Ganz) es cada vez menos frecuente en los pacientes en las unidades de cuidados intensivos. Este catéter contiene un balón en su extremo y se introduce a través de las venas centrales del lado derecho del corazón en la arteria pulmonar. El catéter contiene varios puertos que monitorizan la presión o inyectan líquidos. Algunos catéteres de arteria pulmonar incluyen también un sensor que mide la saturación venosa central (mixta) de oxígeno. Los datos del catéter de arteria pulmonar se utilizan principalmente para determinar el gasto cardíaco y la precarga. La precarga se estima mediante la presión de oclusión de la arteria pulmonar. Sin embargo, puede determinarse la precarga en forma más precisa mediante el volumen ventricular derecho de fin de diástole, que se mide mediante termistores de respuesta rápida sincronizados con la frecuencia cardíaca.
A pesar del uso prolongado, el catéter de arteria pulmonar no ha demostrado reducir la morbmortalidad. Por el contrario, se asocia con mayor mortalidad. Esto puede explicarse por las complicaciones de su uso y la mala interpretación de los datos obtenidos. Sin embargo, algunos médicos creen que el uso de catéter de arteria pulmonar, combinado con otros datos objetivos y clínicos, puede ayudar al manejo de algunos pacientes con enfermedad crítica. Al igual que en muchos parámetros fisiológicos, una tendencia al cambio en general es más significativa que un solo valor anormal. Las posibles indicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar se enumeran en la tabla Indicaciones potenciales del cateterismo de la arteria pulmonar.
Posibles indicaciones para el cateterismo de la arteria pulmonar
Cardiopatías |
Insuficiencia valvular aguda |
Insuficiencia cardíaca complicada |
Infarto de miocardio complicado |
Rotura del tabique interventricular |
Inestabilidad hemodinámica* |
Evaluación de volumen |
Monitorización hemodinámica |
Cirugía cardíaca |
Cuidados posoperatorios en pacientes con enfermedad crítica |
Cirugía y cuidados posoperatorios en pacientes con enfermedad cardíaca grave |
Afecciones pulmonares |
Embolia pulmonar complicada |
*En particular si se requieren agentes inotrópicos. |
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Procedimiento
El catéter de la arteria pulmonar (CAP) se introduce a través de una vía especial en la vena subclavia (en general, izquierda), en la yugular interna (en general, derecha) o, con menor frecuencia, en la vena femoral con el balón (en la punta del catéter) desinflado. Una vez que el extremo del catéter llega a la vena cava superior, se infla el balón para permitir que el flujo sanguíneo guíe el catéter. La posición del extremo del catéter se determina mediante monitorización de la presión (vése tabla Presiones normales en el corazón y grandes vasos para las presiones intracardíacas y en grandes vasos) o, en ocasiones, por fluoroscopia cuando esté disponible. La entrada en el ventrículo derecho está indicada por un aumento brusco en la presión sistólica a unos 30 mmHg; la presión diastólica se mantiene igual a la presión en la aurícula derecha o en la vena cava. Cuando el catéter ingresa en la arteria pulmonar, la presión sistólica no se modifica, pero la presión diastólica aumenta por encima de la de fin de diástole del ventrículo derecho o la presión venosa central (PVC); es decir, que la presión diferencial (diferencia entre la presión sistólica y la diastólica) disminuye. Un leve avance del catéter enclava el balón en la arteria pulmonar distal. Una vez colocado en la arteria pulmonar, el balón debe desinflarse. Se confirma la ubicación correcta con una radiografía de tórax.
Presiones normales en el corazón y grandes vasos
Tipo de presión | Promedio (mmHg) | Rango (mmHg) |
|---|---|---|
Aurícula derecha | 3 | 0–8 |
Ventrículo derecho | ||
Pico sistólico | 25 | 15–30 |
Fin de diástole | 4 | 0–8 |
Arteria pulmonar | ||
Promedio | 15 | 9–16 |
Pico sistólico | 25 | 15–30 |
Fin de diástole | 9 | 4–14 |
Oclusión de arteria pulmonar (enclavamiento de la arteria pulmonar) | ||
Promedio | 9 | 2–12 |
Aurícula izquierda | ||
Promedio | 8 | 2–12 |
Onda A | 10 | 4–16 |
Onda V | 13 | 6–12 |
Ventrículo izquierdo | ||
Pico sistólico | 130 | 90–140 |
Fin de diástole | 9 | 5–12 |
Arteria braquial | ||
Promedio | 85 | 70–150 |
Pico sistólico | 130 | 90–140 |
Fin de diástole | 70 | 60–90 |
Adaptado de Fowler NO: Cardiac Diagnosis and Treatment, ed 3. Philadelphia, JB Lippincott, 1980, p. 11. | ||
La presión sistólica (normal, 15 a 30 mmHg) y la presión diastólica (normal, 5 a 13 mmHg) se registran con el catéter balón desinflado. La presión diastólica se corresponde con la de oclusión, aunque puede excederla cuando la resistencia vascular pulmonar está elevada debido a una enfermedad pulmonar primaria (p. ej., fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar).
Presión de oclusión de la arteria pulmonar (presión de enclavamiento de la arteria pulmonar)
Con el balón inflado, la presión en el extremo del catéter refleja la presión retrógrada estática de las venas pulmonares. El balón no debe quedar inflado por > 30 segundos para evitar un infarto pulmonar. Normalmente, la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) se aproxima a la presión media en la aurícula izquierda, la que a su vez se acerca a la presión de fin de diástole del ventriculo izquierdo (PFDVI). La presión de fin de diástole del ventriculo izquierdo refleja el volumen de fin de diástole del ventrículo izquierdo (VFDVI). El VFDVI representa la precarga, que es el parámetro que debe medirse. Existen varios factores que hacen que la POAP no refleje el VFDVI con precisión. Estos factores incluyen estenosis mitral, insuficiencia mitral, altos valores de presión positiva al final de la espiración (> 10 cm H2O) y cambios en la distensibilidad ventrícular izquierda (p. ej., debidos a infarto de miocardio, derrame pericárdico o aumento de la poscarga). Las dificultades técnicas se deben a un inflado excesivo del balón, la colocación incorrecta del catéter, una presión alveolar que excede la presión venosa pulmonar, o una hipertensión pulmonar grave (que puede dificultar el enclavamiento del balón).
En insuficiencia cardíaca izquierda, la POAP está elevada. En hipovolemia o disminución de la precarga, la POAP está disminuida.
Oxigenación venosa mixta
Se llama sangre venosa mixta a la sangre proveniente de las venas cavas superior e inferior que atraviesa el corazón derecho hacia la arteria pulmonar. Se puede tomar una muestra de sangre desde el puerto distal del CAP, aunque algunos catéteres tienen sensores de fibra óptica incluidos que miden directamente la saturación de oxígeno.
Las causas de bajo nivel de oxígeno venoso mixto (SmvO2) incluyen anemia, enfermedad pulmonar, carboxihemoglobina, bajo gasto cardíaco y aumento de las necesidades metabólicas de los tejidos. La relación entre la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y (SaO2 − SmvO2) determina el transporte adecuado de oxígeno. La relación ideal es 4:1, mientras que 2:1 es la relación mínima aceptable para mantener las necesidades metabólicas aeróbicas.
Gasto cardíaco
El gasto cardíaco se mide mediante la inyección intermitente de bolos de agua helada o, en catéteres nuevos, una termodilución tibia continua (véase Medición del gasto cardíaco y el flujo). El índice cardíaco es la división del gasto cardíaco sobre la superficie corporal para tener en cuenta la talla del paciente (véase tabla Valores normales de índice cardíaco y mediciones relacionadas).
Se pueden calcular otras variables a partir del gasto cardíaco. Éstas incluyen la resistencia vascular sistémica y pulmonar y el gasto sistólico ventricular derecho e izquierdo.
Valores normales de índice cardíaco y mediciones relacionadas
Medición | Unidades ± DE |
|---|---|
Consumo de oxígeno | 143 ± 14,3 mL/minuto/m2 |
Diferencia arteriovenosa de oxígeno | 4,1 ± 0,6 dL |
Índice cardíaco | 3,5 ± 0,7 L/minuto/m2 |
Índice sistólico | 46 ± 8,1 mL/latido/m2 |
Resistencia sistémica total | 1130 ± 178 dinas-segundos-cm-5 |
Resistencia pulmonar total | 205 ± 51 dinas-segundo-cm-5 |
Resistencia arteriolar pulmonar | 67 ± 23 dinas-segundo-cm-5 |
DE = desviación estándar. | |
Adaptado de Barratt-Boyes BG, Wood EH: Cardiac output and related measurements and pressure values in the right heart and associated vessels, together with an analysis of the hemodynamic response to the inhalation of high oxygen mixtures in healthy subjects. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 51:72–90, 1958. | |
Complicaciones
Los catéteres en la arteria pulmonar (CAP) pueden ser difíciles de introducir. Las complicaciones más frecuentes son arritmias cardíacas, en particular arritmias ventriculares. Puede producirse un infarto pulmonar debido a un balón sobreinsuflado o a un enclavamiento permanente de los balones, a una perforación de la arteria pulmonar, una perforación intracardiaca, daño valvular y endocarditis. Raras veces, el catéter puede enroscarse y hacer un nudo dentro del ventrículo derecho (en especial en pacientes con insuficiencia cardíaca, miocardiopatía o aumento de la presión pulmonar).
La rotura de la arteria pulmonar ocurre en < 0,1% de las colocaciones de CAP. Esta complicación catastrófica suele ser fatal y ocurre inmediatamente después de enclavar el catéter o durante un control posterior de la presión de oclusión. Por ello, muchos médicos prefieren monitorizar las presiones diastólicas de la arteria pulmonar en lugar de la presión de oclusión.
Evaluación no invasiva del gasto cardíaco
Se pueden utilizar otros métodos para determinar el gasto cardíaco, como ecografía en el centro de atención, monitorización esofágica con Doppler y bioimpedancia torácica, para evitar las complicaciones de los catéteres en la arteria pulmonar (CAP). Si bien estos métodos son potencialmente útiles, ninguno resulta tan confiable como la CAP.
Ecografía en el centro de atención
La ecografía en el centro de atención se ha vuelto indispensable en cuidados críticos para el diagnóstico rápido de anomalías funcionales y anatómicas. Los ecógrafos portátiles pueden trasladarse con facilidad y, por lo tanto, ahorran tiempo y evitan la necesidad de mover al paciente. La calidad de la información obtenida en la ecografía en el centro de atención a veces coincide o excede la proporcionada por técnicas de diagnóstico por imágenes más costosas y laboriosas. El uso juicioso de la ecografía disminuye la exposición a la radiación ionizante. En la atención aguda, la ecografía en el centro de atención es particularmente útil para evaluar el abdomen, el tórax y el corazón. A veces se puede usar para diagnosticar trombosis venosa profunda.
La ecografía abdominal se puede usar para identificar líquido libre (extravascular), típicamente como parte de una evaluación ecográfica focalizada para el trauma (FAST, generalmente realizada durante la evaluación del traumatismo y la reanimación). Es probable que el líquido libre en un paciente con traumatismo hipotensor sea sangre, una indicación de intervención quirúrgica. También se pueden evaluar otros órganos abdominales.
La ecografía cardíaca es esencial para evaluar la anatomía y el estado hemodinámico mediante la evaluación del tamaño de las cámaras, el movimiento de la pared, la contractilidad y la fracción de eyección. La evaluación ecocardiográfica rápida focalizada representa un ejemplo de un examen ecográfica estructurada. La evaluación ecocardiográfica rápida focalizada se realiza utilizando las 4 ventanas ecocardiográficas estándar: las ventanas paraesternal de eje largo, parasternal de eje corto, apical y subxifoidea. La evaluación ecocardiográfica rápida focalizada mide la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo, el volumen sistólico (VS), el gasto cardíaco (GC) y el índice cardíaco (IC) y permite la evaluación de pacientes con hipotensión arterial (1). En la evaluación de los pacientes con hipotensión, la ecografía es indispensable para confirmar lo siguiente:
Hipovolemia: incluso aunque la vena cava inferior se vea llena (como puede ocurrir en un paciente hipovolémico ventilado), se sospecha hipovolemia ante la presencia de un ventrículo izquierdo hiperdinámico casi sin sangre al final de la sístole y con poca sangre al final de la diástole.
Disfunción ventricular izquierda: la disfunción ventricular izquierda se sospecha en presencia de anormalidades en el movimiento de la pared y disminución de la fracción de eyección medida o estimada (por un operador experimentado que evalúa el tamaño general, la contractilidad aparente, el movimiento hacia adentro y el engrosamiento de los diversos segmentos de la pared ventricular izquierda).
Insuficiencia ventricular derecha: el ventrículo derecho debe tener un tamaño del 60% respecto del tamaño del ventrículo izquierdo, debe ser triangular y debe tener una superficie interna rugosa. La insuficiencia ventricular derecha puede sugerir una embolia pulmonar.
Derrames pericárdicos y taponamiento
La ecografía torácica se puede usar para identificar el líquido pleural y el neumotórax con mayor sensibilidad y valor predictivo negativo que las radiografías simples. Por ejemplo, la pérdida del deslizamiento pulmonar en un área que abarca más de 3 espacios intercostales y las líneas A (artefactos horizontales) son casi 100% sensibles y, cuando se combinan, parecen ser altamente específicos. La ecogenicidad del líquido pleural y los cambios en la pleura y el parénquima pulmonar adyacente también ayudan a determinar la etiología del líquido pleural. (Véase Cómo hacer el examen E-FAST.)
La ecografía en el centro de atención también es útil para buscar trombosis venosa profunda y evaluar a los órganos intraabdominales.
Doppler esofágico
Este instrumento es un catéter blando de 6 mm que se introduce por vía nasofaríngea en el esófago y se coloca por detrás del corazón. Una sonda de flujo Doppler en su extremo permite una monitorización continua del gasto cardíaco y del volumen sistólico. A diferencia del CAP invasivo, el monitor de Doppler esofágico (MDE) no causa neumotórax, arritmia ni infección. El doppler esofágico puede ser más preciso que el CAP en pacientes con lesiones en válvulas cardíacas, defectos del tabique, arritmias o hipertensión pulmonar. Sin embargo, con pequeños cambios de posición la onda del doppler esofágico puede deformarse y producir resultados erróneos.
Bioimpedancia torácica
Estos sistemas utilizan electrodos tópicos sobre la pared anterior del tórax y el cuello para medir la impedancia eléctrica del tórax. Este valor varía con los cambios en el volumen sanguíneo del tórax latido a latido y pueden estimar el gasto cardíaco. El sistema es inocuo y brinda valores rápidamente (en 2 a 5 minutos); sin embargo, la técnica es muy sensible a cualquier alteración del contacto entre el electrodo y el paciente. La bioimpedancia torácica es más valiosa para reconocer cambios en el gasto cardíaco de un determinado paciente que para medir su valor absoluto.
Referencia no invasiva de la evaluación del gasto cardíaco
1. Murthi SB, Hess JR, Hess A, et al: Focused rapid echocardiographic evaluation versus vascular catheter-based assessment of cardiac output and function in critically ill trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 72 (5):1158–1164, 2012. doi: 10.1097/TA.0b013e31824d1112
Monitorización de la presión intracraneana
La monitorización de la presión intracraneal es de rutina para los pacientes con traumatismo craneal cerrado grave y se utiliza en ocasiones para algunos otros trastornos cerebrales, como en casos seleccionados de hidrocefalia y hipertensión intracraneana idiopática (seudotumor cerebral) o en el posoperatorio o el tratamiento posembólico de las malformaciones arteriovenosas. Estos instrumentos se utiliza para monitorizar la presión intracraneal (normalmente 5 a 15 mmHg) y para optimizar la presión de perfusión cerebral (tensión arterial media menos presión intracraneana). La presión de perfusión cerebral debe mantenerse > 60 mmHg.
Existen varios tipos de monitores de presión intracraneana. El drenaje extraventricular (DEV) es el método más útil; se coloca un catéter a través del cráneo hasta llegar a un ventrículo cerebral (catéter de ventriculostomía). Este instrumento se prefiere pues el catéter también puede drenar el líquido cefalorraquídeo y así disminuir la presión intracraneana. Sin embargo, el drenaje extraventricular es un método invasivo, tiene una alta tasa de infección y es difícil de colocar. En ocasiones, el drenaje extraventricular se ocluye debido a edema cerebral grave.
Otros tipos de dispositivos intracraneales incluyen un monitor intraparenquimatoso, un tornillo subaracnoideo, un tornillo subdural, y un tornillo epidural que se inserta entre el cráneo y la duramadre, a través del cual se introduce un sensor de presión. Entre estos, el primero es el más utilizado. Todos los instrumentos de medición de la presión intracraneana deben cambiarse o retirarse luego de 5 a 7 días para evitar el riesgo de infección.
Espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS)
La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) es un método no invasivo de monitorización continua de la oxigenación y perfusión de órganos terminales. Los sensores de NIRS suelen colocarse sobre la piel por encima del tejido diana para controlar los estados redox de los citocromos mitocondriales, que reflejan la perfusión tisular. La espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) puede ayudar a diagnosticar síndromes compartimentales agudos (p. ej., en caso de traumatismo) o isquemia tras la transferencia de tejido libre, y puede ser útil en el control posoperatorio de los injertos para la revascularización del miembro inferior. Se puede recurrir al control por NIRS del pH del intestino delgado para definir si la revascuarización fue adecuada.
