Diabetes mellitus en niños y adolescentes

La prediabetes es un trastorno en el que la concentración de glucosa en sangre es demasiado alta para ser considerada normal, pero no lo suficiente para ser considerada diabetes. Entre los niños, la prediabetes es más frecuente entre los adolescentes obesos. Es temporal en más de la mitad de los adolescentes, pero el resto desarrolla diabetes, especialmente aquellos que siguen ganando peso.

La diabetes de tipo 1 aparece cuando el páncreas produce poca insulina, o cuando no la produce. La diabetes tipo 1 es el tipo más común entre los niños, y causa cerca de dos tercios de todos los casos de diabetes. Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia. A los 18 años, 1 de cada 300 niños ha desarrollado diabetes tipo 1.

La diabetes de tipo 1 puede desarrollarse a lo largo de la infancia, incluso durante el primer año de vida, pero suele empezar a una edad comprendida entre los 4 y los 6 años o entre los 10 y los 14 años.

En la diabetes de tipo 1, el páncreas no produce suficiente insulina porque el sistema inmunitario ataca y destruye las células del páncreas que producen la insulina (células de los islotes de Langerhans o células de los islotes pancreáticos). Este ataque puede desencadenarse por factores ambientales en personas que han heredado ciertos genes que las hacen propensas a desarrollar la enfermedad. Estos genes son más comunes en ciertos grupos étnicos (como los escandinavos y los sardos).

Los familiares próximos a una persona con diabetes tipo 1 tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes. Los hermanos tienen un riesgo de alrededor del 6% y los gemelos idénticos tienen un riesgo de más del 50%. En un niño que tiene un progenitor con diabetes tipo 1 el riesgo de diabetes es de aproximadamente del 4-9% si es el padre el que está afectado y del 1-4% si es la madre la que está afectada.

Los niños que tienen diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de presentar otros trastornos en los que el sistema inmunitario ataca al propio organismo (enfermedades autoinmunitarias), particularmente algunas formas de enfermedades del tiroides y enfermedad celíaca.

La diabetes tipo 2 se debe a que las células del cuerpo no responden adecuadamente a la insulina (lo que se denomina resistencia a la insulina). A diferencia de la diabetes tipo 1, el páncreas todavía puede fabricar insulina, pero no una cantidad suficiente de insulina para superar la resistencia a la insulina. Esta deficiencia se denomina a menudo deficiencia parcial de insulina en contraposición a la deficiencia absoluta de la diabetes tipo 1.

Entre los niños, la diabetes tipo 2 afecta principalmente a los adolescentes, pero se está volviendo cada vez más frecuente entre los niños más pequeños con sobrepeso (peso superior al 85% de los niños de edad, sexo y estatura similares) u obesidad (peso superior al 95% de los niños de edad, sexo y estatura similares). Hasta los años 1990, más del 95% de los niños que desarrollaban diabetes padecían la de tipo 1, pero en la actualidad, principalmente debido al aumento del número de niños con sobrepeso u obesidad, cerca de un tercio de los niños diagnosticados por primera vez de diabetes sufren la enfermedad de tipo 2.

La diabetes tipo 2 aparece de forma característica después del inicio de la pubertad. Aunque muchos niños desarrollan diabetes tipo 2 entre los 10 y los 14 años de edad, la tasa más elevada tiene lugar durante la adolescencia tardía, entre los 15 y los 19 años (véase Obesidad en adolescentes). En comparación con los niños con diabetes tipo 1, los niños con diabetes tipo 2 son mucho más propensos a tener un familiar de primer grado (padre, hermano) o un familiar de segundo grado (hermanastro, tía, tío o abuelo) con diabetes tipo 2.

El aumento de la diabetes infantil de tipo 2 ha incidido especialmente entre las personas nativas americanas y las de ascendencia africana, latinoamericana, asiático-americana y de las Islas del Pacífico.

Los demás niños con riesgo elevado de desarrollar diabetes tipo 2 son los que

• Sufren hipertensión arterial, niveles elevados de lípidos en la sangre (grasas), apnea obstructiva del sueño, pliegues cutáneos oscuros y gruesos en la nuca (acantosis pigmentaria), hígado graso, síndrome de ovario poliquístico o un peso de nacimiento bajo para la edad gestacional

• Tienen una madre que sufrió diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional) o que tiene antecedentes de diabetes de tipo 2

• No practican ejercicio físico

En la diabetes de tipo 1 los síntomas evolucionan rápidamente, por lo general a lo largo de unos cuantos días o de algunas semanas, y tienden a aparecer siguiendo un patrón característico. Las altas concentraciones de glucosa en la sangre provocan que el niño orine excesivamente. Los niños pueden mojar la cama o se vuelven incapaces de controlar su vejiga durante el día. Los niños que no son autónomos para ir al baño pueden mojar más pañales o éstos ser más pesados. Esta pérdida de líquido produce un aumento de la sed y del consumo de líquidos.

Alrededor de la mitad de los niños pierden peso y presentan trastornos del crecimiento.

Algunos niños se deshidratan, dando como resultado debilidad, fatiga y pulso rápido. Los niños también pueden presentar náuseas y vómitos como respuesta a las cetonas (productos secundarios de la degradación de las grasas) de su sangre. Algunas veces aparece vista borrosa.

Si los síntomas no se reconocen como causados por la diabetes y ésta no se trata, el niño puede desarrollar un trastorno potencialmente mortal, llamado cetoacidosis diabética.

Muchos niños no tienen síntomas o tienen solo síntomas leves, de modo que la diabetes tipo 2 puede detectarse cuando se realizan análisis de sangre u orina por otras razones (como durante una revisión médica antes de practicar deportes o asistir a un campamento).

En los niños con diabetes de tipo 2 los síntomas son más leves que en los niños con diabetes de tipo 1 y se desarrollan más lentamente. Los padres notan un aumento de la sed y de la micción en el niño o bien observan solo algunos síntomas indefinidos, como el cansancio.

Los niños con diabetes tipo 2 son menos propensos a desarrollar cetoacidosis que aquellos con diabetes tipo 1, pero la cetoacidosis o un tipo de deshidratación grave y confusión (llamado estado hiperosmolar hiperglucémico) todavía puede aparecer.

La cetoacidosis diabética está presente en el momento del diagnóstico hasta en una cuarta parte de los niños con diabetes tipo 1 y a veces está presente en el momento del diagnóstico en niños con diabetes tipo 2.

La cetoacidosis diabética también es frecuente entre los niños con diabetes de tipo 1 previamente diagnosticada. Aparece en un porcentaje que va del 1 al 10% de los niños con diabetes de tipo 1, por lo general a causa de que el niño no ha recibido su insulina. La cetoacidosis diabética también puede desarrollarse en niños que han sufrido episodios previos de la misma, se enfrentan a circunstancias sociales difíciles, están deprimidos o tienen otros problemas de salud mental, que pueden afectar a la forma en que controlan su diabetes. Los problemas relacionados con la administración de insulina (por ejemplo, problemas con la bomba de insulina) pueden conducir rápidamente a una cetoacidosis diabética. La cetoacidosis diabética también puede ocurrir si los niños no reciben suficiente insulina durante la enfermedad (los niños que están enfermos necesitan más insulina).

Sin insulina, las células no pueden utilizar la glucosa presente en la sangre. Las células cambian a un sistema alternativo para obtener energía y descomponer la grasa, produciendo como subproductos unos compuestos denominados cetonas.

Las cetonas hacen que la sangre sea demasiado ácida (cetoacidosis), causando náuseas, vómitos, cansancio y dolor abdominal. El aliento del niño huele a quitaesmalte de uñas. La respiración se vuelve profunda y rápida, porque el organismo intenta corregir la acidez de la sangre (véase Introducción al equilibrio ácido-básico). Algunos niños presentan dolores de cabeza y llegan a estar confundidos o reducen su estado de alerta. La causa de estos síntomas puede ser la acumulación de líquidos en el cerebro (edema cerebral).

Cuando no recibe tratamiento, la cetoacidosis diabética evoluciona hacia el coma y la muerte. Los niños con cetoacidosis diabética también están deshidratados y frecuentemente presentan otros desequilibrios químicos en la sangre, como niveles anómalos de potasio y de sodio.

Los problemas de salud mental (véase Apoyo) son frecuentes entre los niños con diabetes. Hasta la mitad de los niños desarrollan depresión, ansiedad u otros problemas psicológicos (véase Introducción a los trastornos de la salud mental en niños y adolescentes).

Dado que la insulina puede causar aumento de peso, los trastornos de la alimentación constituyen un grave problema en los adolescentes, que a veces se saltan su dosis de insulina para tratar de controlar el peso.

Los problemas de salud mental pueden afectar a la capacidad del niño para seguir su plan de comidas y los regímenes de medicamentos, lo que significa que su glucosa en sangre está mal controlada.

La diabetes finalmente causa el estrechamiento de los vasos sanguíneos grandes y pequeños. Este estrechamiento puede dañar muchos órganos diferentes. Aunque el estrechamiento de los vasos sanguíneos comienza a desarrollarse a los pocos años después del comienzo de la diabetes, la lesión de los órganos por lo general no se hace aparente hasta años más tarde y raramente está presente durante la infancia.

La lesión de los vasos sanguíneos pequeños con mayor frecuencia afecta a los ojos, a los riñones y a los nervios. El daño a los vasos sanguíneos oculares como consecuencia de la diabetes (llamada retinopatía diabética) puede causar pérdida de visión. La lesión de los riñones (denominada nefropatía diabética) puede dar lugar a una insuficiencia renal. La lesión de los nervios (denominada neuropatía diabética) puede dar lugar a entumecimiento, hormigueo o ardor en los brazos y las piernas. Estos problemas son más frecuentes entre los niños que sufren diabetes tipo 2 que entre los que sufren diabetes tipo 1. En los niños con diabetes de tipo 2, estos problemas también pueden estar presentes en el momento del diagnóstico o antes de este.

La lesión de los grandes vasos sanguíneos con más frecuencia afecta a las arterias del corazón y del cerebro. Los cambios en los vasos sanguíneos de los niños con diabetes pueden contribuir a la hipertensión arterial. El estrechamiento de las arterias del corazón puede causar un ataque al corazón. El estrechamiento de las arterias que irrigan el cerebro puede causar un accidente cerebrovascular. El infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular no suelen ocurrir durante la infancia pero pueden ocurrir en etapas posteriores de la vida.

El médico sospecha el diagnóstico de diabetes cuando los niños presentan los síntomas característicos o cuando un análisis de orina realizado durante una exploración física rutinaria revela la presencia de glucosa. Para confirmar el diagnóstico, los médicos miden los niveles de glucosa en sangre.

Los niveles de glucosa en sangre se pueden medir por la mañana antes de comer nada (lo que se denomina nivel de glucosa en ayunas) o independientemente de las comidas (lo que se denomina nivel de glucosa al azar). Se considera que el niño tiene diabetes si tiene los síntomas típicos de la diabetes y un nivel de glucosa alto en sangre. Si la concentración de glucosa en ayunas es de 126 mg/dL (7,0 mmol/L) o superior en 2 ocasiones diferentes, se considera que el niño tiene diabetes. Si la concentración de glucosa medida al azar es de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o más, es probable que el niño sufra diabetes pero se le debe hacer un análisis de glucosa en ayunas para confirmarlo.

Prueba analítica

Análisis de orina

También se mide la concentración sanguínea de una proteína, denominada hemoglobina A1c (HbA1C) (hemoglobina glucosilada o glicosilada). La hemoglobina es una sustancia de color rojo, que transporta el oxígeno en el interior de los glóbulos rojos (eritrocitos). Cuando la sangre está expuesta a hiperglucemia durante un tiempo, la glucosa se une a la hemoglobina y forma hemoglobina A1c (HbA1C). Debido a que la hemoglobina A1C (HbA1C) necesita un tiempo relativamente largo para formarse y para degradarse, sus niveles sólo cambian a lo largo de semanas o meses, y no de minuto a minuto, como ocurre con los niveles de glucosa en sangre. Por ello, los niveles de hemoglobina A1C reflejan los niveles de glucosa en sangre durante un período de 2 a 3 meses de tiempo. Los niños cuyo nivel de HbA1C es del 6,5% o más se consideran diabéticos. Los niveles de hemoglobina A1C (HbA1C) son muy útiles para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 en aquellos niños que no tienen los síntomas típicos.

En niños que no tienen síntomas o cuyos síntomas son leves, o no son los típicos, se puede realizar otro tipo de análisis de sangre que se denomina prueba de tolerancia oral a la glucosa. En esta prueba, se obtiene una muestra de sangre de los niños en ayunas para medir la glucemia en ayunas y, a continuación, se les da a beber una solución especial que contiene una elevada cantidad de glucosa. A continuación se miden las concentraciones de glucosa en sangre 2 horas más tarde. Si la concentración es igual o superior a 200 mg/dL (11,1 mmol/L), se considera que el niño sufre diabetes. Esta prueba es similar a la prueba que se realiza a las mujeres embarazadas para detectar si tienen diabetes gestacional.

Prueba analítica

Prueba de hemoglobina A1c HbA1c

Para ayudar a distinguir la diabetes tipo 1 del tipo 2, los médicos realizar análisis de sangre para detectar anticuerpos contra diversas proteínas producidas por las células productoras de insulina del páncreas. Los anticuerpos son importantes para combatir las sustancias extrañas, como los gérmenes, pero a veces atacan a las células normales. En el caso de la diabetes, las células que producen insulina y otras sustancias químicas relacionadas con la insulina son ejemplos de células normales que pueden ser atacadas. Estos anticuerpos suelen estar presentes en los niños con diabetes tipo 1 y no suelen estar presentes en los niños con diabetes tipo 2. La diabetes tipo 1 es un ejemplo de trastorno autoinmunitario.

Después de diagnosticar la diabetes tipo 1, los médicos pueden determinar el estadio. La diabetes tipo 1 progresa en etapas:

• Estadio 1: los niños tienen 2 o más anticuerpos específicos para la diabetes (los anticuerpos se miden mediante análisis de sangre) pero presentan concentraciones normales de glucosa en sangre y no presentan síntomas de diabetes.

• Estadio 2: los niños tienen 2 o más anticuerpos específicos para la diabetes, concentraciones anormales de glucosa en sangre y, por lo general, no presentan síntomas de diabetes.

• Estadio 3: los niños tienen 2 o más anticuerpos específicos para la diabetes, concentraciones elevadas de glucosa en sangre y síntomas de diabetes.

• Estadio 4: los niños tienen diabetes tipo 1 con síntomas graves (como disfunción renal con proteínas en la orina).

A los niños a los que se diagnostica una diabetes tipo 1 se les suelen realizar otros análisis de sangre para buscar otros trastornos autoinmunitarios como la enfermedad celíaca y enfermedades del tiroides. Estas pruebas se realizan en el momento del diagnóstico y cada 1 o 2 años a partir de entonces.

Algunas veces los médicos indican pruebas para buscar otros problemas, como un trastorno de las glándulas suprarrenales (enfermedad de Addison), trastornos articulares y musculares (como artritis idiopática juvenil) y trastornos adicionales del tubo digestivo (como enfermedad inflamatoria intestinal).

A los niños a los que se diagnostica una diabetes tipo 2 se les suelen realizar otros análisis de sangre para determinar cómo funciona su hígado y cómo están funcionando los riñones, y análisis de orina. Tras el diagnóstico, a los niños con diabetes tipo 2 también se les examina para detectar otros problemas, como tensión arterial elevada, niveles altos de lípidos (grasas), e hígado graso, porque estos problemas son comunes entre los niños con diabetes tipo 2. Según los síntomas, se llevan a cabo otras pruebas. Por ejemplo, a los niños que presentan somnolencia diurna y roncan mientras duermen se les explora para detectar una apnea obstructiva del sueño, y a las adolescentes que presentan aumento del vello, acné o irregularidades menstruales se les indican pruebas para buscar síndrome del ovario poliquistico.

Los niños con cualquiera de los dos tipos de diabetes necesitan

• Optar por alimentos saludables

• Bajar de peso si tienen sobrepeso

• Hacer ejercicio de forma regular

El control dietético general y la educación son especialmente importantes para todos los niños con diabetes. Las recomendaciones dietéticas para los niños con diabetes se basan en las recomendaciones de alimentación saludable para todos los niños y se dirigen a mantener el peso corporal ideal y un crecimiento óptimo, y a evitar las complicaciones a corto y a largo plazo de la diabetes.

Todos los niños deben comer regularmente y no saltarse las comidas. Aunque la mayoría de los regímenes dietéticos permiten cierta flexibilidad en la ingesta de carbohidratos y en la hora de las comidas, tener comidas y refrigerios programados aproximadamente a la misma hora todos los días y que contengan cantidades similares de carbohidratos es importante para el control óptimo de la glucosa. Dado que los carbohidratos de los alimentos se convierten en glucosa en el organismo, las variaciones en el consumo de carbohidratos provocan cambios de los niveles de glucosa en la sangre.

La elección de alimentos saludables puede ayudar a controlar la glucosa en sangre y a proteger la salud del corazón. Los niños deben centrarse en comer frutas y verduras, cereales integrales y alimentos ricos en fibra (por ejemplo, alimentos que tengan al menos 3 gramos de fibra o más por porción). Los alimentos no deben contener muchos carbohidratos altamente procesados (refinados), en especial dulces, productos de pastelería (como galletas, donuts y pasteles), y bebidas azucaradas. Los niños no deben beber más de 125 a 250 mL de zumo de fruta 100% al día. Deben evitar por completo las gaseosas, el té helado edulcorado, la limonada, los zumos de frutas y las bebidas deportivas. Los niños también deben evitar los alimentos con grasas saturadas, tales como los productos de panadería, los aperitivos (como las patatas fritas y los snacks de maíz), los alimentos fritos y la comida rápida. Algunos de estos alimentos pueden seguir conteniendo grasas trans, ingredientes habituales de ciertos alimentos comercializados, que se están eliminando porque se ha demostrado su relación con un aumento del riesgo de enfermedad cardíaca.

En la diabetes tipo 1, se enseña a los padres y a los niños mayores a medir el contenido de carbohidratos de los alimentos y a desarrollar un plan de comidas. En la mayoría de los niños con diabetes tipo 1, los alimentos no se especifican de manera rígida y las comidas se basan en los patrones de alimentación habituales del niño y las dosis de insulina se hacen coincidir con la ingesta de hidratos de carbono. Los bebés y los niños de edad preescolar representan un reto para los padres porque no toman cantidades similares de alimentos y porque pueden sufrir hipoglucemia pero ser incapaces de comunicar los síntomas de la hipoglucemia a sus padres.

En la diabetes tipo 2, en la mayoría de los niños las modificaciones del estilo de vida se centran en el peso. Los pasos para mejorar la dieta y gestionar el consumo de alimentos incluyen eliminar las bebidas azucaradas, controlar el tamaño de las porciones, sustituir los alimentos bajos en grasa y aumentar la fibra aumentando la ingesta de frutas y verduras.

El ejercicio regular es importante porque mejora el control de la glucosa y hace que sea más fácil perder peso. Debido a que el ejercicio vigoroso puede causar una caída significativa de la glucosa en sangre, algunos niños con diabetes tipo 1 pueden necesitar consumir algunos carbohidratos adicionales antes y/o durante un entrenamiento.

La frecuencia con que se realice el control depende del tipo de diabetes.

En la diabetes tipo 1 es necesario controlar las concentraciones de glucosa en sangre hasta 6 a 10 veces al día y deben medirse antes de todas las comidas, antes del resopón (refrigerio antes de acostarse), durante la enfermedad y si los niños presentan síntomas de glucosa baja (hipoglucemia) o glucosa elevada (hiperglucemia). El autocontrol de glucosa por punción digital es la más empleada para controlar la glucosa en sangre. La mayoría de los dispositivos de control de la glucemia (glucómetros) utilizan una gota de sangre obtenida pinchando la punta del dedo (punción en el dedo) con un pequeño instrumento llamado lanceta. Esta lanceta tiene una aguja minúscula con la que se pincha el dedo o que puede alojarse en un dispositivo con un resorte que la introduce en la piel de manera más fácil y rápida. La gota se coloca sobre una tira de prueba y la tira es leída por una máquina (glucómetro). La máquina informa del resultado en un monitor digital. Puesto que el ejercicio puede disminuir los niveles de glucosa durante un máximo de 24 horas, la glucosa se debe medir con mayor frecuencia los días que los niños hacen ejercicio o cuando tienen mayor actividad. A veces es necesario medir los niveles durante la noche.

En la diabetes tipo 2, los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos regularmente, pero por lo general con menos frecuencia que en la diabetes tipo 1. Varios factores determinan la frecuencia de auto-monitorización, incluyendo los niveles de glucosa del niño entre las comidas y después de comer. La frecuencia de monitorización se debe aumentar a 3 veces al día como mínimo si el niño no tiene un buen control de sus concentraciones de glucosa, durante una enfermedad o cuando se notan síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia. Una vez que se controla la glucosa, las pruebas realizadas en el domicilio se limitan a unas pocas mediciones semanales de la glucemia entre las comidas y después de las comidas.

Con la experiencia, los padres y muchos niños pueden ajustar la dosis de insulina según las necesidades para alcanzar un control óptimo. En general, sobre los 10 años de edad, los niños comienzan a interesarse por hacer las pruebas de glucosa en la sangre e inyectarse la insulina por sí mismos. Los padres han de alentar esta independencia, pero deben asegurarse de que el niño la asume de forma responsable. Los médicos enseñan a los niños cómo adaptar la dosis de insulina de acuerdo con la medición del nivel de glucosa realizada en casa.

Los padres deben usar un diario, una aplicación, una hoja de cálculo, un medidor inteligente o un programa ubicado en la nube para mantener registros diarios detallados de todos los factores que pueden afectar al control de la glucosa en sangre, como las concentraciones de glucosa en sangre, el momento de administración y la cantidad de las dosis de insulina, la ingesta de hidratos de carbono, la actividad física y cualquier otro factor relevante (por ejemplo, enfermedad, refrigerio tardío u omisión de la dosis de insulina).

Los niños con cualquiera de los dos tipos de diabetes suelen tener programadas varias visitas médicas al año. El médico evalúa su crecimiento y desarrollo, revisa los registros de glucosa en sangre que guarda un progenitor o que son capturados por un dispositivo de monitorización, proporciona orientación y asesoramiento sobre nutrición y mide las concentraciones de hemoglobina glucosilada (hemoglobina A1C). El médico suele hacer pruebas para descartar o confirmar las posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes mediante la determinación de proteínas en la orina, la realización de análisis para determinar el funcionamiento de la glándula tiroidea (pruebas de función tiroidea) y la realización de exámenes neurológicos (para detectar un posible daño neurológico) y oftálmicos. Las pruebas de cribado se pueden realizar una vez al año o a otros intervalos.

Los sistemas de monitorización continua de la glucosa constituyen un método cada vez más común para controlar las concentraciones de glucosa en sangre y, en el caso de algunos niños, pueden reemplazar al autocontrol rutinario de la glucosa en sangre. En los sistemas de monitorización continua de la glucosa, un pequeño sensor de glucosa colocado debajo de la piel mide las concentraciones de glucosa en sangre cada 1 a 5 minutos y las 24 horas del día. Transmiten en tiempo real y de forma inalámbrica los resultados de las medidas de las concentraciones de glucosa en sangre a un dispositivo que puede estar integrado en una bomba de insulina, a un monitor inalámbrico que se puede llevar en el cinturón o a una aplicación de teléfono inteligente o de reloj inteligente Los sistemas también registran los resultados para su revisión posterior por parte del médico. Se pueden configurar alarmas en los sistemas de monitorización continua de la glucosa para que suenen cuando los valores de la glucemia bajen o suban demasiado, de manera que las personas con diabetes tipo 1 puedan detectar con rapidez posibles cambios preocupantes en la glucemia que puedan suponer una amenaza inmediata. El uso de dispositivos de monitorización continua de la glucosa puede ayudar a reducir las concentraciones de hemoglobina A1C (HbA1C).

Actualmente existen dos tipos de sistemas de monitorización continua de la glucosa: la monitorización continua de la glucosa en tiempo real y la monitorización continua de la glucosa escaneada de forma intermitente.

La monitorización continua de la glucosa en tiempo real puede utilizarse en niños de 2 años de edad y mayores. Este tipo de sistema transmite automáticamente un flujo continuo de datos de glucosa al usuario en tiempo real, proporciona alertas y alarmas activas y también transmite datos de glucosa a un receptor, un reloj inteligente o un teléfono inteligente. La monitorización continua de la glucosa en tiempo real debe realizarse lo más cerca posible a una frecuencia diaria a fin de obtener el máximo beneficio.

La monitorización continua de la glucosa con escaneo intermitente puede utilizarse en niños a partir de 4 años de edad. Este tipo de sistema proporciona el mismo tipo de datos sobre la glucosa que la monitorización continua de la glucosa en tiempo real, pero requiere que el usuario escaneé a propósito el sensor para obtener información. Los nuevos sistemas de monitorización continua de la glucosa con barrido intermitente disponen de alertas y alarmas opcionales. La monitorización continua de la glucosa con escaneo intermitente se debe realizar con frecuencia, al menos una vez cada 8 horas. Los niños que usan un dispositivo de monitorización continua de la glucosa deben ser capaces de medir su glucosa en sangre con una punción en el dedo para calibrar el monitor y verificar las lecturas de glucosa si no coinciden con sus síntomas.

Aunque los dispositivos de monitorización continua de la glucosa se pueden utilizar con cualquier régimen de insulina, típicamente son utilizados por los usuarios de bombas de insulina. Cuando se utiliza junto con una bomba de insulina, la combinación se conoce como terapia con bomba reforzada por sensor. Esta terapia requiere un ajuste manual de las dosis de insulina en función de los datos obtenidos en la monitorización continua de la glucosa.

Otros sistemas de monitorización continua de la glucosa están integrados a una bomba y también pueden reducir la dosis de insulina si la glucemia desciende demasiado. Esta integración puede reducir el número de episodios en los que la glucosa en sangre desciende demasiado, incluso en comparación con la terapia con bomba reforzada por sensor.

Las bombas de insulina en bucle cerrado pueden utilizarse en niños a partir de los 2 años de edad. Proporcionan automáticamente la cantidad correcta de insulina mediante el uso de sofisticados algoritmos informáticos que se encuentran en un teléfono inteligente o en un dispositivo similar y conectan un sensor de medición continua de la glucosa a una bomba de insulina para determinar las concentraciones de glucosa en sangre y controlar la liberación de insulina. Los sistemas actuales de bucle cerrado no están realmente automatizados porque requieren que los usuarios proporcionen manualmente insulina para las comidas y los tentempiés y realicen ajustes para el ejercicio. Estos sistemas ayudan a controlar más estrechamente la dosis de insulina y limitar los episodios en los que los niveles sanguíneos de insulina son demasiado altos o demasiado bajos. Un sistema de bucle cerrado totalmente automatizado, conocido a veces como páncreas artificial, continúa siendo evaluado y aún no está disponible comercialmente.

Para controlar la glucosa en sangre, los niños con diabetes de tipo 1 se administran inyecciones de insulina.

Cuando se diagnostica la diabetes de tipo 1, los niños suelen ser hospitalizados. A los niños con diabetes de tipo 1 se les administran líquidos (para tratar la deshidratación) e insulina. La insulina es imprescindible, dado que es el único tratamiento eficaz. Los niños que no tienen cetoacidosis diabética en el momento del diagnóstico suelen recibir dos o más inyecciones diarias de insulina. El tratamiento con insulina suele empezar en el hospital, para que se pueda determinar el nivel de glucosa en sangre con la debida frecuencia y el médico pueda ir modificando la dosis de insulina de acuerdo con los resultados.

Después del diagnóstico, los niños deben tomar insulina regularmente. Los médicos trabajan con los niños y sus familias para determinar qué régimen de insulina es mejor.

Existen varios tipos de regímenes de insulina:

• Régimen de inyecciones diarias múltiples (IDM) con un régimen basal-bolo

• Terapia con bomba de insulina

• Formas fijas de regímenes de inyecciones diarias múltiples (IDM) o régimen de insulina premezclado (menos frecuente)

La mayoría de los niños con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con regímenes de inyecciones diarias múltiples (IDM) o con terapia con bomba de insulina.

El régimen basal-bolo es el régimen de IDM preferido. Este régimen consiste en administrar una inyección de insulina de acción más prolongada (dosis basal) todos los días e inyecciones suplementarias aisladas (dosis en bolo) de una insulina de acción corta inmediatamente antes de las comidas. Cada dosis bolo puede ser diferente dependiendo de la cantidad de alimentos que el niño va a comer o del nivel de glucosa en sangre en ese momento.

Una ventaja del régimen basal-bolo es que permite cierta flexibilidad en cuanto se comen y cuánto se come.

En la terapia con bomba de insulina, la dosis basal de insulina se administra a través de un tubo pequeño y flexible (catéter) que se deja en la piel. Los bolos suplementarios que se administran a la hora de las comidas o para corregir una concentración elevada de glucosa en sangre se administran en forma de inyecciones separadas de insulina de acción rápida con una bomba de insulina.

La terapia con bomba de insulina se utiliza cada vez más en los niños. Los beneficios potenciales consisten en un mejor control de la glucosa, seguridad y satisfacción del usuario en comparación con los regímenes de inyecciones diarias múltiples (IDM). Esta terapia es la preferida para los niños más pequeños, como los niños que empiezan a caminar y los niños en edad preescolar, y en general ofrece a muchos niños un mayor grado de control.

Formas fijas de los regímenes de inyecciones diarias múltiples (IDM) se utilizan con menos frecuencia. Cuando el régimen basal-bolo no es una opción (por ejemplo, si no es posible efectuar una supervisión adecuada, como ocurre cuando no hay un adulto encargado de la administración de las inyecciones en la escuela o en la guardería), las formas fijas de regímenes de inyecciones diarias múltiples (IDM) pueden ser una opción. En estos regímenes, los niños por lo general reciben una cantidad específica (fija) de insulina de acción más corta antes de desayunar y cenar y una dosis fija de insulina de acción prolongada antes de acostarse.

Los regímenes fijos proporcionan menos flexibilidad, requieren un horario fijo diario para las comidas y han sido reemplazados en gran medida por regímenes basal-bolo siempre que sea posible.

Los regímenes de insulina premezclada utilizan una mezcla fija de dos formas de insulina: una que funciona de forma rápida y dura sólo unas pocas horas, y otra que necesita más tiempo para actuar, pero dura más tiempo. Las proporciones habituales de insulina son 70/30 (70% de acción prolongada y 30% de acción corta) o 75/25. Los niños reciben una inyección en el desayuno y otra en la cena.

Una ventaja de los regímenes premezclados es que requieren un menor número de inyecciones y son más fáciles de manejar. Sin embargo, los regímenes premezclados tienen menos flexibilidad con respecto al tiempo y la cantidad de las comidas y no se pueden ajustar con tanta frecuencia. Por lo tanto, estos regímenes no controlan los niveles de glucosa en sangre tan bien como los otros regímenes.

La insulina puede inyectarse de varias maneras:

• Vial y jeringa

• Pluma de insulina

• Bomba de insulina

Algunos niños utilizan un vial y una jeringa. En este método, cada dosis de insulina está establecida en la jeringa de un vial y se inyecta bajo la piel, generalmente en el brazo, el muslo o en la pared abdominal. Existen jeringas pequeñas con agujas muy finas que hacen que las inyecciones sean casi indoloras. La cantidad de insulina de la jeringa varía dependiendo de la cantidad de insulina necesaria por inyección. Los niños pequeños suelen utilizar jeringas con marcas cada 0,5 unidades para permitir ajustes más finos en las dosis de insulina administradas.

Una pluma de insulina es una manera conveniente de llevar y usar a muchos niños insulina, especialmente para los niños que reciben varias inyecciones al día fuera de casa. La pluma contiene un cartucho que lleva suficiente insulina para varias dosis. La dosis administrada en cada inyección se ajusta girando la parte superior de la pluma.

Otro dispositivo es un bomba de insulina, que bombea insulina de forma continua desde un depósito a través de un catéter que se deja en la piel. Debe cambiarse la zona del catéter cada 2 o 3 días. Cada vez son más los niños, incluso los más pequeños, que utilizan bombas de insulina. La bomba imita la forma en que el organismo libera la insulina en condiciones normales. Las bombas están programadas para liberar pequeñas dosis de insulina de forma continua durante 24 horas (lo que se denomina dosis basal) y pueden ser activadas manualmente para administrar insulina adicional (lo que se denomina bolo) con las comidas o para tratar los niveles altos de glucosa. A diferencia de otros métodos, las bombas de insulina utilizan exclusivamente insulina de acción corta. Los niños no necesitan insulina con un tiempo de acción más prolongado porque están recibiendo continuamente una pequeña cantidad de insulina en la dosis basal. La bomba se puede programar para liberar diferentes cantidades de insulina en diferentes momentos del día y de la noche.

Las bombas de insulina se pueden utilizar con los sistemas de monitorización continua de glucosa (véase Sistemas de monitorización continua de la glucosa) para detectar mejor las tendencias de la glucosa en la sangre durante todo el día. Se han desarrollado nuevas bombas de insulina que combinan en un solo dispositivo las bombas de tratamiento con insulina con los sistemas de monitorización continua de la glucosa.

En algunos casos, la bomba ofrece un grado de control adicional, pero en otros supone una molestia o produce llagas o infecciones en la zona donde se inserta la aguja. Los niños deben rotar las zonas de inyección y de bombeo para evitar la aparición de lipohipertrofia. La lipohipertrofia es una acumulación de bultos grasos de tejido bajo la piel. Los bultos se producen en los lugares de inyección que han sido utilizados en exceso para la administración de insulina y pueden hacer que las concentraciones de glucosa en sangre varíen, ya que pueden impedir que la insulina se absorba de forma constante.

Jeringa de insulina y pluma de insulina

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Los niños con diabetes de tipo 2, por lo general, no reciben tratamiento hospitalario, a menos que la diabetes sea grave. Por lo general se les prescriben fármacos para reducir los niveles sanguíneos de glucosa (fármacos antihiperglucemiantes); dicha prescripción se lleva a cabo durante una visita médica rutinaria. Los niños con diabetes severa pueden necesitar ser hospitalizados para comenzar el tratamiento con insulina. Con menor frecuencia, los niños con diabetes de tipo 2 sufren deshidratación grave o, como en la diabetes de tipo 1, cetoacidosis diabética.

La metformina es con frecuencia el primer medicamento administrado por vía oral para niños y adolescentes menores de 18 años. Se inicia con una dosis baja y con frecuencia se aumenta a lo largo de varias semanas hasta dosis más altas. Se puede tomar con alimentos o como una formulación de liberación prolongada para prevenir las náuseas y el dolor abdominal.

A los niños hospitalizados se les administra insulina a causa de cetosis, cetoacidosis diabética o estado hiperglucémico hiperosmolar. La insulina a menudo se puede interrumpir después de varias semanas una vez que los niveles de glucosa vuelven a la normalidad después del tratamiento con metformina. Los niños cuya diabetes tipo 2 no está controlada únicamente mediante metformina reciben insulina u otro medicamento llamado liraglutida. Cerca de la mitad de los adolescentes con diabetes de tipo 2 acaban necesitando insulina.

La liraglutida, la exenatida y la dulaglutida son medicamentos inyectables que se pueden administrar a niños mayores de 10 años que sufren diabetes tipo 2. Semaglutida es otro medicamento inyectable que se puede administrar a personas de 12 años o más para controlar la diabetes tipo 2 y tratar la obesidad. Estos medicamentos se conocen como agonistas de GLP-1. La hormona GLP-1 tiene varias funciones en el cuerpo, como la evitación de la entrada de más glucosa en el torrente sanguíneo, la desaceleración del vaciamiento del estómago y la afectación de las áreas del cerebro que procesan el hambre y la saciedad. Los agonistas de GLP-1 actúan como la hormona GLP-1 y, por lo tanto, ayudan a controlar la glucosa en sangre al desencadenar la liberación de más insulina por parte del páncreas y al tener un efecto que reduce el apetito y el hambre, lo que tiene como consecuencia la pérdida de peso. Los agonistas de GLP-1 también ayudan a reducir los niveles de HbA1C. Se puede administrar a los niños que están tomando metformina pero cuya concentración de hemoglobina A1C (HbA1C) no está en el rango objetivo, o se puede administrar en lugar de metformina a los niños que no pueden tolerar ese fármaco.

Empagliflozina es un medicamento tomado por vía oral que se puede administrar a niños mayores de 10 años con diabetes tipo 2. Este medicamento es un inhibidor del cotransportador-2 de sodio-glucosa (SGLT2). La empagliflozina ayuda a reducir las concentraciones de glucosa en sangre al aumentar la cantidad de glucosa que se elimina del organismo a través de la orina. Las personas con enfermedad renal grave o que están en tratamiento con diálisis no pueden tomar empagliflozina. Puede aumentar el riesgo de cetoacidosis diabética y puede causar infecciones de las vías urinarias e infecciones genitales por levaduras.

Otros fármacos que se usan en adultos con diabetes tipo 2 pueden ayudar a algunos adolescentes, pero son más caros, y hay evidencia limitada para su uso en niños.

En algunos casos, si el niño pierde peso, mejora su dieta y hace ejercicio con regularidad, se consigue prescindir de los fármacos.

La cetoacidosis diabética suele ser tratada en una unidad de cuidados intensivos. A menudo requieren la administración de líquidos por vía intravenosa para corregir la deshidratación. A menudo también necesitan soluciones de potasio por vía intravenosa para corregir los niveles bajos de potasio. Durante la cetoacidosis diabética los niños a menudo requieren la administración de insulina intravenosa.

Para prevenir el desarrollo de una cetoacidosis diabética y minimizar la necesidad de hospitalización, los niños y las familias deben usar tiras de prueba de cetonas para comprobar si hay cetonas en la sangre o en la orina. En los niños más pequeños, y en aquellos en los que es difícil obtener una muestra de orina, en los que tienen frecuentes episodios de cetoacidosis diabética, y en los pacientes que usan bombas de insulina es preferible realizar las pruebas en sangre. La prueba de cetonas debe hacerse cada vez que el niño enferma (sin importar el nivel de glucosa en sangre) o cuando la glucosa en la sangre está elevada. Los altos niveles de cetona pueden indicar una cetoacidosis diabética, especialmente si los niños también tienen dolor abdominal, vómitos, somnolencia o respiración rápida.

Los valores bajos de glucosa (hipoglucemia) se presentan cuando se administra demasiada insulina o cuando se toman dosis muy altas de fármacos antihiperglucemiantes, cuando el niño no come regularmente o cuando realiza actividades vigorosas durante un largo periodo de tiempo. Los síntomas de alarma incluyen confusión u otro comportamiento anómalo, y los niños a menudo parecen pálidos y/o sudorosos.

Para tratar la hipoglucemia se administra azúcar a los niños en cualquiera de sus formas, ya sean comprimidos de glucosa, caramelos, gel de glucosa o bebidas dulces, como un vaso de zumo de frutas. Si el niño es incapaz de comer o beber (por ejemplo, porque está confundido, desorientado, sufre una convulsión o está inconsciente), se le administra una inyección de glucagón.

Si no se trata, la hipoglucemia grave produce debilidad, confusión e incluso estado de coma o la muerte.

Los episodios de hipoglucemia raramente causan problemas a largo plazo en los adultos, los adolescentes y los niños mayores. Sin embargo, los episodios frecuentes de hipoglucemia en niños menores de 5 años pueden alterar el desarrollo intelectual. Además, los niños pequeños pueden no ser conscientes de los síntomas de alarma. Para minimizar la posibilidad de hipoglucemia, los médicos y los padres controlan muy de cerca a los niños pequeños con diabetes y permiten elevar ligeramente la concentración de glucosa en la sangre que pretenden alcanzar. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa puede ayudar a los niños porque estos sistemas suenan una alarma cuando la glucosa cae por debajo de un rango especificado.

Algunos niños con diabetes se desenvuelven muy bien y controlan su diabetes sin esfuerzo o conflicto. En otros casos, en cambio, la diabetes se convierte en una fuente constante de estrés familiar, lo cual perjudica el control de la enfermedad. Los adolescentes pueden tener problemas específicos para controlar el nivel de glucosa en la sangre por diversas causas

• Cambios hormonales durante la pubertad: estos cambios afectan a la respuesta del organismo a la insulina. Como resultado, se necesitan dosis más altas durante esta etapa.

• Estilo de vida del adolescente: la presión del grupo, el aumento de la actividad, los horarios irregulares, la preocupación por la imagen corporal o los trastornos de la conducta alimentaria interfieren con el régimen de tratamiento prescrito, en particular con el plan dietético.

• Experimentación con alcohol, cigarrillos y drogas: los adolescentes que experimentan con estas sustancias suelen descuidar su régimen de tratamiento y pueden exponerse a un mayor riesgo de complicaciones derivadas de la diabetes (como la hipoglucemia y la DCA).

• Conflictos con los padres y otras figuras de autoridad: estos conflictos hacen que los adolescentes estén menos dispuestos a seguir su régimen de tratamiento.

Por estos motivos, algunos adolescentes necesitan que sus progenitores u otro adulto reconozcan estos problemas y se les dé la oportunidad de comentarlos con un profesional de la salud. El asesoramiento por parte de un profesional de la salud puede ayudar a asegurar que los adolescentes sigan centrados en mantener el control de las concentraciones de glucosa en sangre. Los padres y los profesionales de la salud han de animar a los adolescentes a comprobar con frecuencia su nivel de glucosa en sangre.

Es beneficioso para el adolescente que el médico tenga en consideración el horario y las actividades del adolescente y asuma un enfoque flexible para solucionar el problema, trabajando junto a él más que imponiendo soluciones.

Los problemas de salud mental afectan a los niños con diabetes y a sus familias. Algunos niños viven con tristeza o enojo el hecho de darse cuenta de que tienen un trastorno con el que tendrán que convivir durante toda la vida; a veces, incluso, niegan sufrir la enfermedad. Los padres pueden buscar un médico, un psicólogo o un consejero que pueda hacer frente a estas emociones y ayudar al niño a cumplir con el régimen requerido de alimentación, actividad física, pruebas de glucosa en sangre y medicamentos. Los problemas de salud mental no tratados pueden conducir a dificultades para controlar la glucosa en sangre.

Los campamentos de verano para niños con diabetes les permiten compartir sus experiencias mientras aprenden a asumir una mayor responsabilidad personal hacia la enfermedad.

Para el tratamiento de la diabetes, el médico de familia suele trabajar en equipo con otros profesionales, como un endocrinólogo pediátrico, un nutricionista, un orientador experto en el trabajo con diabéticos, un asistente social o un psicólogo. También son beneficiosos los grupos de apoyo familiar. El médico proporciona a los padres información para que la transmitan a los educadores con el fin de que el personal de la escuela sepa cómo debe actuar.

Dada la elevada tasa de progresión a los estadios superiores de la diabetes tipo 1, en los que las personas afectadas presentan síntomas, y el período prolongado existente antes de la presencia de los síntomas, se han estudiado diversas terapias en un esfuerzo por prevenir o retrasar el inicio de la diabetes tipo 1 (estadio 3).

Un anticuerpo monoclonal, teplizumab, puede retrasar el inicio de la diabetes tipo 1 en personas de 8 años o más que aún no presentan síntomas de diabetes (estadio 2). Se administra una infusión de teplizumab una vez al día durante 14 días. Puede causar fiebre, náuseas, fatiga y dolores de cabeza en los primeros 5 días y también puede causar una disminución de los glóbulos blancos llamados linfocitos (linfopenia). Teplizumab puede retrasar el inicio de los síntomas de la diabetes tipo 1 durante unos 2 años.

Dado que las medidas inmediatas (como los cambios en la dieta, el aumento de la actividad física y la pérdida de peso) contribuyen a evitar o retrasar el comienzo de la diabetes de tipo 2, los niños vulnerables a la diabetes de tipo 2 deben ser controlados mediante análisis de sangre en los que se miden las concentraciones de hemoglobina A1C. Esta prueba se debe realizar por primera vez cuando los niños tienen 10 años de edad o cuando comienza la pubertad (si la pubertad se produce a una edad más temprana) y debe repetirse cada 3 años si el resultado es normal.

Algunos de los factores de riesgo para la diabetes tipo 2 se pueden prevenir. Por ejemplo, los niños obesos deben perder peso, y todos los niños deben practicar ejercicio regularmente (véase Nutrición y ejercicio).