La artritis reumatoide es una artritis inflamatoria en la que las articulaciones, entre las que se suelen incluir las de manos y pies, se inflaman, dando lugar a hinchazón, dolor y frecuentemente destrucción articular.
El sistema inmunitario daña las articulaciones y el tejido conjuntivo.
Las articulaciones (de modo característico las pequeñas articulaciones de las extremidades) se vuelven dolorosas y presentan una rigidez que persiste más de 60 minutos tras despertar o tras un periodo de inactividad.
Se puede producir fiebre, debilidad y daño a otros órganos.
El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas, pero también en los análisis de sangre para detectar el factor reumatoide y el péptido citrulinado anticíclico (anti-PCC) y en radiografías.
El tratamiento incluye ejercicio y férulas, fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad e inmunosupresores) y en ocasiones cirugía.
En todo el mundo, la artritis reumatoide afecta aproximadamente al 0,5% de la población, con independencia del origen de las personas, afectando a las mujeres con una frecuencia de 2 a 3 veces superior a la de los varones. Habitualmente, la artritis reumatoide se manifiesta en individuos con edades comprendidas entre los 35 y los 50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. En niños puede darse un trastorno similar a la artritis reumatoide. La enfermedad se conoce en estos casos como artritis idiopática juvenil. No obstante, el pronóstico de la artritis idiopática juvenil es a menudo algo distinto.
No se conoce la causa exacta de la artritis reumatoide y se considera una enfermedad autoinmunitaria. Los componentes del sistema inmunitario atacan a los tejidos blandos que revisten las articulaciones (tejido sinovial) y pueden también atacar al tejido conjuntivo en muchas otras partes del organismo, como en los vasos sanguíneos y los pulmones. Finalmente, el cartílago, el hueso y los ligamentos de la articulación se erosionan (gastan), lo que provoca deformidad, inestabilidad y fibrosis dentro de la articulación. Las articulaciones se deterioran a un ritmo variable. Muchos factores, incluida la predisposición genética, influyen en el patrón de la enfermedad. Se cree que factores ambientales no identificados (como las infecciones víricas y el hábito de fumar cigarrillos) podrían tener alguna participación en la enfermedad.
Los factores de riesgo para la artritis reumatoide son los siguientes:
Tabaquismo
Obesidad
Cambios en el microbioma (el grupo de microorganismos que normalmente viven en una zona concreta del cuerpo, como el tubo digestivo, la boca y los pulmones)
Enfermedad periodontal (periodontitis)
¿Sabías que...?
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Síntomas de la artritis reumatoide
Las personas con artritis reumatoide pueden tener
Síntomas relativamente leves
Reagudizaciones esporádicas y largos periodos de remisión (en los cuales la enfermedad está inactiva)
Una enfermedad grave, de manera constante progresiva, que puede ser lenta o rápida
La artritis reumatoide también puede iniciarse de forma súbita con la inflamación de muchas articulaciones a la vez. Sin embargo, es más frecuente que el trastorno se inicie de modo progresivo, afectando gradualmente a diferentes articulaciones. La inflamación suele ser simétrica, afectándose de igual manera las articulaciones de ambos lados del cuerpo. La artritis reumatoide puede afectar cualquier articulación, pero en la mayoría de los casos se inflaman en primer lugar las pequeñas articulaciones de
Manos
Muñecas
Dedos
Pies
Dedos de los pies
Otras articulaciones comúnmente afectadas incluyen
Rodillas
Hombros
Codos
Tobillos
Caderas
La artritis reumatoide también puede afectar el cuello. La zona lumbar de la columna vertebral y las articulaciones de las puntas de los dedos de la mano no están afectadas.
Las articulaciones inflamadas suelen volverse dolorosas y con frecuencia rígidas, sobre todo justo después de despertar (rigidez que dura por lo general más de 60 minutos) o tras un periodo prolongado de inactividad. Algunas personas se sienten cansadas y débiles, especialmente en las primeras horas de la tarde. La artritis reumatoide causa inapetencia con pérdida de peso y febrícula.
Las articulaciones afectadas suelen dar una respuesta dolorosa a la palpación y están calientes y aumentadas de tamaño como consecuencia de la hinchazón de los tejidos blandos que recubren la articulación (sinovitis) y algunas veces de la acumulación de líquido en el interior de la articulación (líquido sinovial). Las articulaciones pueden deformarse rápidamente. Las articulaciones pueden quedarse fijas en una posición de tal forma que no se pueden doblar o estirar por completo, lo que limita la amplitud de movimientos. Los dedos tienden a desviarse ligeramente desde su posición original hacia el meñique de cada mano, haciendo que los tendones se deslicen fuera de su lugar, o pueden desarrollar otras deformidades (véase deformación en cuello de cisne y deformidad en ojal [boutonnière]).
Doblamiento anómalo de los dedos
Algunos trastornos, como la artritis reumatoide, así como algunos traumatismos pueden provocar que los dedos se doblen de forma anómala. En la deformidad en cuello de cisne, la articulación de la base del dedo se dobla (flexión), la articulación central se estira (extensión) y la articulación más externa se curva hacia adentro (flexión). En la deformidad en ojal, la articulación central del dedo se dobla hacia adentro (hacia la palma) y la articulación más externa se dobla hacia fuera (alejándose de la palma). |
La hinchazón de las muñecas puede pinzar un nervio y producir entumecimiento u hormigueo debido al síndrome del túnel carpiano.
Los quistes que se forman detrás de las rodillas afectadas pueden reventarse, causando dolor e hinchazón en la parte inferior de las piernas. Hasta un 30% de las personas con artritis reumatoide presentan bultos duros justo debajo de la piel (denominados nódulos reumatoideos), habitualmente cerca de los lugares de presión, (como la zona posterior del antebrazo próxima al codo).
Con escasa frecuencia, la artritis reumatoide causa inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis). Esta afección hace que disminuya el aporte de sangre hacia los tejidos y puede causar daños en los nervios o llagas en las piernas (úlceras). La inflamación de las membranas que recubren los pulmones (pleuras) o del saco que rodea al corazón (pericardio) o la inflamación y fibrosis de los pulmones o el corazón derivan en dolor torácico o dificultad respiratoria. Algunas personas desarrollan inflamación de los ganglios linfáticos (linfadenopatía), síndrome de Felty (un número bajo de glóbulos blancos y un agrandamiento del bazo), síndrome de Sjögren (sequedad de boca y ocular), adelgazamiento de la parte blanca del ojo (esclerótica), u ojos rojos e irritados a causa de la inflamación (epiescleritis).
La artritis reumatoide también puede afectar el cuello, por lo que los huesos se vuelven inestables y aumenta el riesgo de que estos tensionen (compriman) la médula espinal. En la artritis reumatoide activa de larga evolución es frecuente la afectación del cuello y suele causar cefaleas, dolor y rigidez, a veces con dolor que se irradia por los brazos o las piernas.
Las personas con artritis reumatoide tienen un mayor riesgo de aparición temprana de arteriopatía coronaria y enfermedad ósea, como la osteopenia y la osteoporosis.
En la deformidad en cuello de cisne, el dedo adquiere una forma curva, como el cuello de un cisne.
SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto muestra una deformidad en ojal del dedo anular.
© Springer Science + Business Media
Esta foto muestra múltiples deformidades en ojal en los dedos de las manos y los pulgares de esta persona con artritis reumatoide avanzada.
Con permiso del editor. De Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Editado por G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Esta foto muestra bultos (nódulos reumatoides) en la planta del pie de una persona con artritis reumatoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto muestra un bulto duro debajo de la piel (nódulo reumatoide) sobre la articulación de la mano de una persona con artritis reumatoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
En la deformidad en cuello de cisne, el dedo adquiere una forma curva, como el cuello de un cisne.
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Esta foto muestra una deformidad en ojal del dedo anular.
© Springer Science + Business Media
Esta foto muestra múltiples deformidades en ojal en los dedos de las manos y los pulgares de esta persona con artritis reumatoide avanzada.
Con permiso del editor. De Matteson E, Mason T: Atlas of Rheumatology. Editado por G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Esta foto muestra bultos (nódulos reumatoides) en la planta del pie de una persona con artritis reumatoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Esta foto muestra un bulto duro debajo de la piel (nódulo reumatoide) sobre la articulación de la mano de una persona con artritis reumatoide.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnóstico de la artritis reumatoide
Análisis de sangre
Pruebas de diagnóstico por la imagen (radiografías, ecografías o resonancia magnética nuclear [RMN])
Análisis del líquido sinovial
Además del importante patrón sintomático característico, el médico utiliza unos criterios establecidos para confirmar el diagnóstico de artritis reumatoide. Se sospecha que la persona sufre artritis reumatoide si en más de una articulación presenta una clara inflamación del recubrimiento articular que no está causada por otro trastorno. Los médicos diagnostican artritis reumatoide si los pacientes presentan ciertas combinaciones de los siguientes criterios:
Afectación de las articulaciones más típicamente afectadas en la artritis reumatoide
Altos niveles en sangre de factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, (anticuerpos anti-PCC), o ambos
Niveles altos de proteína C-reactiva, alta velocidad de sedimentación globular (VSG), o ambas cosas
Síntomas con una duración de por lo menos 6 semanas
Los médicos comprueban los análisis de sangre para determinar los niveles de factor reumatoide y de anticuerpos anti-PCC y, por lo general, de proteína C-reactiva, velocidad de sedimentación globular (VSG) o ambos. También se realizan frecuentemente radiografías de las manos, las muñecas y las articulaciones afectadas. Estas muestran a veces cambios característicos en las articulaciones causados por la artritis reumatoide. La ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN) son otras pruebas de diagnóstico por la imagen que pueden detectar anomalías en las articulaciones en una fase anterior, pero no siempre son necesarias.
Los médicos también pueden insertar una aguja dentro de una articulación para extraer una muestra de líquido sinovial, el líquido espeso que lubrica las articulaciones y reduce la fricción. El fluido se examina para determinar si sus características pueden encajar con las detectadas en la artritis reumatoide y para descartar otros trastornos que causan síntomas similares a la artritis reumatoide. El líquido sinovial debe ser analizado para determinar que una persona tiene artritis reumatoide, pero no es necesario analizarlo cada vez que un brote provoque que las articulaciones se inflamen.
Análisis de sangre
Muchas personas con artritis reumatoide tienen anticuerpos específicos en la sangre, como el factor reumatoide y los anticuerpos anti-PCC. Sin embargo, los médicos no se basan únicamente en los análisis de sangre para diagnosticar la artritis reumatoide.
El factor reumatoide está presente en el 70% de los sujetos con artritis reumatoide. (El factor reumatoide también se produce en varias otras enfermedades, como el cáncer, el lupus eritematoso sistémico, la hepatitis, y ciertas infecciones. Algunas personas sin ningún tipo de trastorno, en particular los adultos mayores, tienen el factor reumatoide en la sangre).
Los anticuerpos anti-PCC están presentes en más del 75% de las personas que tienen artritis reumatoide y casi nunca aparecen en las personas que no la tienen. La presencia de anticuerpos anti-PCC y del factor reumatoide, en especial en personas que fuman cigarrillos, predice que su artritis será más grave.
Los niveles de proteína C-reactiva suelen ser altos en las personas con artritis reumatoide. Los niveles de proteína C-reactiva (una proteína que circula en la sangre) aumentan radicalmente cuando hay inflamación. Los niveles elevados de proteína C-reactiva pueden significar que la enfermedad está activa.
La velocidad de sedimentación globular (VSG) aparece aumentada en un 90% de las personas que tienen artritis reumatoide activa. La VSG es otra prueba de inflamación y mide la velocidad con la que los glóbulos rojos (eritrocitos) se depositan en el fondo de un tubo de ensayo lleno de sangre. Sin embargo, en otros muchos trastornos también se producen aumentos similares de la VSG, de la concentración de proteína C-reactiva o de ambos. Los médicos controlan periódicamente la VSG o la concentración de proteína C-reactiva para comprobar si la enfermedad está activa.
La mayoría de las personas con artritis reumatoide presentan una anemia leve (una cantidad insuficiente de glóbulos rojos en la sangre). En raras ocasiones, el número de glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre es anormalmente bajo. Cuando una persona con artritis reumatoide tiene un número bajo de glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre y presenta un agrandamiento del bazo, el trastorno es conocido como síndrome de Felty.
Tratamiento de la artritis reumatoide
Medicamentos
Modificaciones del estilo de vida, tales como el reposo, la dieta, el ejercicio y dejar de fumar
Fisioterapia y terapia ocupacional
En ciertas ocasiones, intervención quirúrgica
El tratamiento incluye medidas básicas conservadoras junto con fármacos y tratamientos quirúrgicos. El objetivo de las medidas básicas es aliviar los síntomas de la persona e incluyen reposo y nutrición adecuada y fisioterapia. Se deben adoptar medidas para reducir el riesgo de enfermedades cardíacas como dejar de fumar, y recibir tratamiento, en caso necesario, para la hipertensión arterial y la elevación de los niveles de lípidos o colesterol en sangre.
Medicamentos
Debido a que los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad pueden realmente retardar la progresión del trastorno además de aliviar los síntomas, se administran con frecuencia rápidamente en cuanto se ha establecido el diagnóstico de artritis reumatoide. Para una discusión completa de los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad y otros medicamentos utilizados para tratar la artritis reumatoide, véase Medicamentos para la artritis reumatoide.
Medidas de estilo de vida
Las medidas relacionadas con el estilo de vida desempeñan un papel importante en el control de la enfermedad. Estas medidas consisten en practicar ejercicio regularmente, mantener una dieta saludable, lograr y mantener un peso saludable, mantener un consumo de alcohol moderado, dejar de fumar y modificar el lugar de trabajo si es necesario para una participación activa en el trabajo. La calidad del sueño témbién es importante, porque la falta de sueño aumenta el dolor.
Las articulaciones muy inflamadas deben permanecer en reposo, ya que su uso agrava la inflamación. Los periodos regulares de reposo suelen contribuir a aliviar el dolor, y en ocasiones un breve reposo en cama ayuda a aliviar una reagudización grave de la enfermedad en su etapa más activa y dolorosa.
En general, es adecuada una dieta saludable, como la dieta mediterránea (rica en frutas y verduras y baja en alimentos procesados). Una dieta rica en pescado (ácidos grasos omega-3) y aceites vegetales y baja en carne roja puede aliviar parcialmente los síntomas en algunas personas. Algunas personas pueden presentar reagudización de la enfermedad después de comer ciertos alimentos; en estos casos, es necesario evitar estos alimentos, aunque tales reagudizaciones se dan con muy poca frecuencia. No hay indicios de que ciertos elementos en particular provoquen una reagudización. Se han propuestos muchas dietas pero no se ha comprobado su utilidad. Deben evitarse las dietas grasas.
Tratamientos físicos
Un plan de tratamiento para la artritis reumatoide debe incluir, junto con los fármacos para reducir la inflamación articular, algunas terapias no farmacológicas, como ejercicio, fisioterapia (que incluye masaje, tracción y tratamientos de aplicación de calor intenso) y terapia ocupacional (que incluye dispositivos para facilitar la vida diaria de las personas afectadas).
Se pueden utilizar férulas para inmovilizar y proporcionar descanso a una o varias articulaciones, pero será necesario algún tipo de movilización sistemática de las mismas para prevenir que los músculos cercanos se debiliten y que las articulaciones queden fijas en una posición.
Las articulaciones inflamadas deben estirarse suavemente para evitar que queden fijas en una posición. La terapia de aplicación de calor puede ser beneficiosa porque el calor mejora la función de los músculos al reducir la rigidez y el espasmo muscular. A medida que la inflamación se va reduciendo, es conveniente realizar regularmente ejercicios activos, evitando, no obstante, que la persona se fatigue demasiado. Para muchas personas, es más fácil hacer ejercicio en agua templada.
El tratamiento de las articulaciones contracturadas consiste en la práctica de ejercicios intensos y en ocasiones la utilización de férulas para extender gradualmente la articulación. Para disminuir el dolor debido al empeoramiento temporal de la artrosis en una articulación se aplica frío.
Las personas con invalidez por artritis reumatoide utilizan varios instrumentos que les ayudan a llevar a cabo las tareas cotidianas. Por ejemplo, el calzado ortopédico especialmente modificado o las zapatillas deportivas hacen que la marcha sea menos dolorosa, y los dispositivos para facilitar la vida diaria, como las empuñaduras, reducen la necesidad de apretar la mano fuertemente.
Cirugía
Si los fármacos no han sido eficaces, se recurre, en algunos casos, al tratamiento quirúrgico. La reparación quirúrgica siempre se debe considerar en términos globales de la enfermedad. Por ejemplo, las manos y los brazos deformados limitan la capacidad para usar muletas durante la rehabilitación, y las rodillas y los pies gravemente afectados limitan los beneficios de la cirugía de cadera. Deben determinarse objetivos razonables para cada persona, y se debe considerar su capacidad funcional. Se realiza la reparación quirúrgica mientras la enfermedad está activa.
La sustitución quirúrgica de la articulación de la rodilla o de la cadera es la forma más efectiva de restablecer la movilidad y la función cuando la enfermedad articular está avanzada. Las articulaciones también pueden extirparse o fusionarse, especialmente en el pie, para hacer menos dolorosa la deambulación. Es posible fusionar el pulgar para permitir que la persona lo utilice para hacer pinza con la mano, y también pueden fusionarse las vértebras inestables de la parte superior del cuello para evitar que compriman la médula espinal.
La reparación articular mediante la sustitución de la articulación por una prótesis está indicada si el daño limita gravemente la función. La sustitución total de cadera y rodilla suele ser un éxito.
Prótesis de cadera (reemplazo total de cadera)
Algunas veces debe reemplazarse toda la articulación de la cadera. La articulación de la cadera comprende la parte superior (cabeza) del fémur y la superficie de la cavidad en la que se articula la cabeza del fémur. Este procedimiento se denomina sustitución total de cadera o artroplastia total de cadera. La cabeza del fémur se sustituye por un componente esférico (prótesis), hecho de metal. La prótesis incluye un vástago resistente que se ajusta en el interior del fémur. La cavidad articular se sustituye por un armazón metálico recubierto de un material plástico resistente. |
Sustitución de rodilla
La articulación de una rodilla dañada por artrosis puede ser sustituida por una prótesis articular. Después de administrar anestesia general, el cirujano hace una incisión sobre la rodilla dañada. La rótula puede ser retirada, y los extremos del fémur y de la tibia se suavizan para que las partes de la articulación artificial (prótesis) se puedan unir más fácilmente. Una parte de la prótesis articular se introduce en el fémur y otra en la tibia, y luego se cimentan en su sitio. |
Fármacos para la artritis reumatoide
El objetivo principal del tratamiento farmacológico es reducir la inflamación y por lo tanto prevenir erosiones, deformidad progresiva y pérdida de la función articular.
Los principales tipos de fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide son
Fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad que incluyen agentes biológicos
Muchos de estos fármacos se utilizan en combinación. Por ejemplo, los médicos pueden recetar dos fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad juntos o un corticoesteroide más un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad. Sin embargo, todavía no se sabe con certeza cuáles son las mejores combinaciones de medicamentos. Por lo general, los agentes biológicos no se utilizan en combinación con otros agentes biológicos porque dichas combinaciones aumentan la frecuencia de las infecciones.
Todas las categorías de fármacos tienen efectos adversos potencialmente graves, debiéndose vigilar su aparición durante el tratamiento.
Fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad se pueden caracterizar en términos generales en 3 tipos:
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales, por ejemplo, metotrexato, sulfasalazina y leflunomida
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral [TNF, por sus siglas en inglés], la interleucina [IL]-6 y el abatacept
Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos dirigidos, como tofacitinib y upadacitinib
Los fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, como el metotrexato, la hidroxicloroquina, la leflunomida y la sulfasalazina, retrasan la progresión de la artritis reumatoide y se recetan a casi todas las personas con artritis reumatoide. Los médicos suelen recetar estos medicamentos tan pronto como se haga el diagnóstico de la artritis reumatoide. En muchos casos el efecto no aparece hasta pasados semanas. Incluso si el dolor disminuye con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), es probable que el médico prescriba un fármaco antirreumatoide antirretroviral (DMARD, por sus siglas en inglés), ya que la enfermedad puede progresar incluso si los síntomas disminuyen. (Véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)
Las combinaciones de varios fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad son más eficaces que la administración exclusiva de uno de ellos. Por ejemplo, la hidroxicloroquina, la sulfasalazina y el metotrexato juntos son más efectivos que el metotrexato solo o los otros dos juntos. Además, combinar agentes biológicos con fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad suele ser más eficaz que utilizar un único fármaco o ciertas combinaciones de FAME. Por ejemplo, el metotrexato se puede combinar con un inhibidor del TNF.
Dármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales
Los fármacos antirreumatoides sintéticos convencionales (no biológicos) retrasan la progresión de la artritis reumatoide y se administran a casi todas las personas con artritis reumatoide. Se diferencian entre sí química y farmacológicamente. Existen riesgos asociados a estos medicamentos, y las personas deben ser controladas estrechamente para detectar posibles efectos tóxicos.
El metotrexato se toma por vía oral una vez a la semana. Tomado en dosis bajas como las utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoide actúa como antiinflamatorio. El metotrexato es muy eficaz y comienza a hacer efecto en unas 3 o 4 semanas, lo cual es relativamente rápido para un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad. El hígado puede cicatrizar, pero esta cicatrización se detecta con mayor frecuencia mediante análisis de sangre periódicos y se revierte antes de que se produzca un daño importante. Personas que toman metotrexato deben abstenerse de beber alcohol para minimizar el riesgo de daño hepático. Puede producirse una inhibición de la médula ósea (inhibición de la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). Se deben realizar hemogramas al menos cada 2-3 meses en todas las personas que tomen este fármaco. La inflamación pulmonar es muy poco frecuente. También se produce inflamación de la boca y náuseas. Al suspender la administración del metotrexato se pueden producir recaídas graves de la artritis. Los comprimidos de ácido fólico reducen algunos efectos adversos, como las úlceras en la boca. Los nódulos reumatoides pueden agrandarse con la terapia de metotrexato.
La hidroxicloroquina se administra diariamente por vía oral. Entre sus efectos adversos, que suelen ser leves, se incluyen erupciones cutáneas, dolores musculares y problemas oculares. Sin embargo, algunos problemas oculares son permanentes, por lo que las personas que toman hidroxicloroquina deben acudir al oftalmólogo antes de iniciar el tratamiento y cada 6 o 12 meses mientras dure este. Si el fármaco no ha sido eficaz pasados 9 meses, se interrumpe su administración. En caso contrario, se puede continuar el tratamiento con hidroxicloroquina durante el tiempo que sea necesario.
La sulfasalazina debe tomarse inicialmente por vía oral, y puede aliviar los síntomas y retardar el desarrollo del daño articular. La sulfasalazina también se utiliza en personas que padecen una artritis reumatoide menos grave o como complemento del tratamiento con otros fármacos para potenciar su efectividad. La dosis se va incrementando gradualmente, y la mejoría suele notarse en un plazo de 3 meses. Dado que la sulfasalazina puede hacer disminuir de forma muy rápida el número de glóbulos blancos (leucocitos) de una persona hasta valores muy bajos (neutropenia), se realizan análisis de sangre después de las 2 primeras semanas, y después aproximadamente cada 12 semanas, mientras dure el tratamiento. Al igual que los otros fármacos antirreumatoides modificadores de la enfermedad, puede causar trastornos estomacales, diarrea, problemas hepáticos, alteraciones de las células sanguíneas y erupciones cutáneas. En los varones, la sulfasalazina puede causar un recuento bajo de espermatozoides, que es reversible.
La leflunomida se toma todos los días por vía oral y produce beneficios similares a los del metotrexato, pero es menos probable que cause supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea, anomalías en la función hepática o inflamación de los pulmones (neumonitis). Se puede administrar al mismo tiempo que el metotrexato. Los principales efectos adversos son erupciones cutáneas, insuficiencia hepática, caída del cabello, diarrea y, con muy poca frecuencia, daño neurológico (neuropatía).
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos
Un agente biológico está constituido a partir de un organismo vivo, a menudo utilizando células en un laboratorio. Muchos agentes biológicos utilizados para el tratamiento de la artritis reumatoide son anticuerpos. Los agentes biológicos utilizados para tratar la artritis reumatoide son: abatacept, rituximab, fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab), un bloqueante del receptor de la interleucina-1 (anakinra) e bloqueantes del receptor de la interleucina-6 (tocilizumab y sarilumab). (Véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)
Los agentes biológicos pueden reducir la inflamación, lo que permite evitar la utilización de corticoesteroides o rebajar su dosis. Pero, por el hecho de afectar al sistema inmunitario, los agentes biológicos aumentan el riesgo de infección y de aparición de ciertos cánceres. Debido a que el tratamiento con agentes biológicos aumenta el riesgo de infección, antes de comenzar el tratamiento con un agente biológico las personas deben estar al día con las vacunas (véase la tabla Protección de los adultos a través de las vacunas).
El TNF es una parte importante del sistema inmunitario del organismo, por lo que su inhibición disminuye la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones, especialmente si se trata de una infección de tuberculosis reactivada. Estos medicamentos se deben evitar en las personas con infecciones activas y deben suspenderse antes de una cirugía mayor. El etanercept, el infliximab y el adalimumab se pueden utilizar (y suelen utilizarse) conjuntamente con el metotrexato. Las personas con insuficiencia cardíaca grave no deben tomar altas dosis de infliximab.
Los efectos adversos de los inhibidores del TNF (inhibidores del factor de necrosis tumoral) consisten en riesgo potencial de reactivación de la infección (particularmente tuberculosis y infecciones fúngicas), cánceres de piel distintos del melanoma y reactivación de la hepatitis B.
El tocilizumab, un antagonista de los receptores de la IL-6, se administra a las personas que no han obtenido resultados positivos con los fármacos antirreumáticos sintéticos convencionales o bien no los toleran. Se puede usar solo o a veces en combinación con metotrexato. Los efectos adversos consisten en infección (como la tuberculosis), supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea (neutropenia), anafilaxia (una reacción alérgica potencialmente mortal) y aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas. Puede aumentar el riesgo de perforación intestinal cuando las personas que han tenido diverticulitis utilizan tocilizumab.
Sarilumab es un bloqueante del receptor de la interleucina-6, lo que significa que interrumpe una de las principales vías químicas implicadas en la inflamación. Este medicamento se administra a personas que no han sido ayudadas o que no pueden tolerar los fármacos antirreumáticos sintéticos convencionales. Sarilumab puede causar la supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea (neutropenia), la supresión de la producción de plaquetas en la médula ósea (a veces con una mayor propensión al sangrado) y un aumento de las concentraciones de enzimas hepáticas. Al igual que sucede con tocilizumab, también puede haber un mayor riesgo de perforación intestinal en personas que han sufrido diverticulitis.
El abatacept es otro agente biológico que interfiere en la comunicación entre células que coordina la inflamación. Este medicamento se administra a personas que no han sido ayudadas o que no pueden tolerar los fármacos antirreumáticos sintéticos convencionales. Los efectos adversos consisten en problemas pulmonares, dolor de cabeza (cefalea), mayor propensión a la infección e infección de las vías respiratorias altas.
El rituximab es un agente biológico que disminuye el número de linfocitos B, un tipo de glóbulos blancos responsables de la inflamación y de la lucha contra las infecciones. Rituximab se suele reservar para las personas que no mejoran lo suficiente después de tomar metotrexato y un inhibidor del TNF. Los efectos adversos, como con cualquier otro fármaco inmunosupresor, incluyen un mayor riesgo de infecciones. Además, el rituximab produce algunos efectos mientras se está administrando, como erupciones cutáneas, náuseas, dolor de espalda, prurito y subida o bajada de la tensión arterial. Puede causar daño hepático grave al reactivarse la hepatitis B en aquellas personas que previamente habían sido infectadas por este virus.
La vacuna contra el COVID-19 puede ser menos eficaz en personas que toman rituximab, de manera que las personas que toman rituximab pueden tener peores resultados si se infectan con el COVID-19. Por lo tanto, ahora los médicos tratan de reservar el rituximab para las personas que no respondieron a otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs) y para aquellas con ciertos trastornos linfáticos y cánceres.
Anakinra es un bloqueante del receptor de la interleucina-1 (IL-1), lo que significa que interrumpe una de las principales vías químicas implicadas en la inflamación. Los efectos secundarios incluyen infección y neutropenia. Rara vez se utiliza porque no es tan eficaz como otros productos biológicos y porque se requiere una inyección diaria.
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos dirigidos
Los inhibidores de la Janus quinasa (Janus kinase [JAK]) son agentes de moléculas pequeñas que interfiere con la comunicación entre las células que coordinan la inflamación mediante la inhibición de la enzima quinasa de Janus (JAK). Los inhibidores de JAK incluyen los siguientes (véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)
El tofacitinib se utiliza si una persona ha tomado metotrexato y no ha mejorado lo suficiente. El tofacitinib puede administrarse al mismo tiempo que el metotrexato.
El upadacitinib se administra a adultos con artritis reumatoide de moderada a grave cuando el metotrexato no ha sido lo suficientemente eficaz.
El baricitinib se administra a personas a quines no les han resultado eficaces los inhibidores del TNF o bien personas que no pueden tolerar los inhibidores del TNF.
Dado que el tratamiento con inhibidores de JAK aumenta el riesgo de infección, incluida la infección por herpes zóster, las personas deben recibir la vacuna contra el herpes zóster antes de comenzar el tratamiento con un inhibidor de JAK. Los médicos también deben comentar el riesgo potencialmente mayor de eventos cardiovasculares importantes asociados a esta clase de fármacos. Los principales eventos cardiovasculares son infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda, y embolia pulmonar. Algunos pacientes corren un mayor riesgo de sufrir estos efectos adversos y los riesgos y beneficios deben sopesarse antes de usar estos medicamentos. Estos medicamentos también aumentan el riesgo de cáncer de piel no melanoma y posiblemente de otros tipos de cáncer. También pueden causar niveles altos de colesterol.
Otros medicamentos inmunodepresores
Otros agentes inmunodepresores, como la azatioprina o la ciclosporina (un medicamento inmunomodulador), son menos eficaces y rara vez se usan debido a un mayor riesgo de toxicidad. Por lo tanto, se utilizan solo en personas para las cuales el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad más tradicionales no ha controlado adecuadamente sus síntomas.
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Pueden utilizarse AINEs para tratar los síntomas de la artritis reumatoide. No previenen el daño causado por el progreso de la artritis reumatoide por lo que no deben ser considerados su tratamiento principal. (Véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)
Los AINE reducen la hinchazón de las articulaciones afectadas y alivian el dolor y la rigidez. Se pueden tomar por vía oral o aplicarse directamente sobre la piel sobre articulaciones dolorosas. La artritis reumatoide, a diferencia de la artrosis, causa una inflamación considerable. Por ello, los fármacos que reducen la inflamación, AINE incluidos, tienen una importante ventaja sobre fármacos como el paracetamol (acetaminofeno), que reducen el dolor pero no la inflamación. Sin embargo, por lo general, las personas con antecedentes de úlceras del tubo digestivo (pépticas), incluidas las úlceras gástricas o duodenales, no deben tomar AINE porque los AINE pueden causar malestar estomacal y hacer que las úlceras sangren. Los fármacos denominados inhibidores de la bomba de protones (como esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) reducen el riesgo de úlceras de estómago o duodenales (véase la tabla Medicamentos para tratar el ácido gástrico).
Otros posibles efectos adversos de los AINE pueden consistir en dolor de cabeza, confusión, elevación de la presión arterial, empeoramiento de la función renal, hinchazón y disminución de la función plaquetaria, causando hematomas o sangrado. Las personas que sufren de urticaria, de inflamación e hinchazón en la nariz o de asma después de tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) pueden tener estos mismos síntomas después de tomar otros AINE. Los AINE aumentan el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. El riesgo parece mayor si se utilizan a dosis altas y durante largos periodos de tiempo.
La aspirina (ácido acetilsalicílico) ya no se usa para tratar la artritis reumatoide, porque las dosis eficaces a menudo son tóxicas.
Los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2) llamados coxibs (como por ejemplo el celecoxib), son AINE que actúan de manera similar a los otros AINE, pero con menor probabilidad de dañar el estómago, no afectan la función plaquetaria ni causan hematomas o hemorragias como los demás AINE. Sin embargo, si la persona también toma aspirina (ácido acetilsalicílico), es casi tan probable que se dañe el estómago como con otros AINE. Se debe tener precaución al utilizar los coxibs y probablemente todos los AINE durante largos periodos de tiempo o en personas con factores de riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
Corticoesteroides
Los corticoesteroides son potentes medicamentos antiinflamatorios que deprimen el sistema inmunitario. Los corticoesteroides, como la prednisona, son con mucho los fármacos más eficaces para reducir la inflamación y los síntomas de artritis reumatoide en cualquier parte del organismo. (Véase también la tabla Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide.)
Existe alguna controversia sobre si los corticoesteroides pueden retrasar la progresión de la artritis reumatoide. Además, su uso prolongado supone casi invariablemente la aparición de efectos adversos que potencialmente afectan casi todos los órganos del cuerpo (véase Corticoesteroides: uso y efectos adversos). En consecuencia, los médicos generalmente reservan los corticosteroides para su uso a corto plazo en las siguientes situaciones:
Al comenzar el tratamiento, para los síntomas graves (hasta que un fármaco antirreumatoide modificador de la enfermedad comienza a tener efecto)
En las reagudizaciones graves cuando se ven afectadas muchas articulaciones
También son útiles para tratar la inflamación reumatoide extraarticular; por ejemplo, en las membranas que envuelven los pulmones (pleuras) o en el saco que rodea al corazón (pericardio).
Debido al riesgo de efectos adversos, se suele utilizar la mínima dosis eficaz. Cuando los corticoesteroides se inyectan en una articulación, la persona no presenta los mismos efectos adversos que cuando los toma por vía oral o cuando se le administran por vía intravenosa. Los corticoesteroides se inyectan directamente dentro de las articulaciones afectadas cuando se trata de conseguir un alivio rápido, aunque de corta duración.
Cuando se usan durante mucho tiempo, los corticoesteroides provocan aumento de peso, hipertensión arterial, diabetes, adelgazamiento y hematomas de la piel, glaucoma y otros problemas oculares como las cataratas, además de aumentar el riesgo de ciertas infecciones.
Corticoesteroides: uso y efectos adversos
Los corticoesteroides son los fármacos más potentes disponibles para reducir la inflamación en el organismo. Son beneficiosos en cualquier proceso en el que se produce inflamación, incluidos la artritis reumatoide y otros trastornos del tejido conjuntivo, la esclerosis múltiple y situaciones de emergencia, como edema cerebral por cáncer, crisis asmáticas y reacciones alérgicas graves. Cuando la inflamación es grave, la utilización de estos fármacos puede salvar la vida. Los corticosteroides pueden ser
Por ejemplo, los corticoesteroides se utilizan como preparado inhalatorio en el tratamiento del asma. Se utiliza una presentación en aerosol nasal para tratar la fiebre del heno (rinitis alérgica). Se utilizan también en forma de colirios para tratar la inflamación ocular (uveítis). En el tratamiento de ciertas afecciones de la piel, como el eczema y la psoriasis, se aplican directamente en la zona afectada. Pueden inyectarse en articulaciones inflamadas por causa de la artritis reumatoide o de otra enfermedad. Los corticoesteroides se preparan de forma sintética para que actúen como el cortisol (o cortisona), una hormona esteroidea producida por la capa externa (corteza) de las glándulas suprarrenales (de ahí el nombre de corticoesteroides). Muchos corticoesteroides sintéticos son, sin embargo, más potentes que el cortisol y su acción es más prolongada. Los corticoesteroides están relacionados químicamente, aunque tienen efectos diferentes, con los esteroides anabolizantes (como la testosterona) producidos por el organismo y de los que en ocasiones abusan los deportistas. Ejemplos de corticoesteroides: prednisona, dexametasona, triamcinolona, betametasona, beclometasona, fluocinolona (flunisolide) y fluticasona. Todos estos fármacos son muy potentes (aunque la intensidad de su acción depende de la dosis utilizada). La hidrocortisona es un corticosteroide suave que se vende sin receta en forma de cremas para la piel. Los corticoesteroides disminuyen la capacidad del organismo para combatir las infecciones mediante la supresión de la inflamación, normalmente cuando se administran por vía oral o por vía intravenosa. Debido a este efecto adverso, se utilizan con extremo cuidado en caso de infección. Su administración por vía oral o intravenosa puede causar o empeorar la hipertensión arterial, la insuficiencia cardíaca, la diabetes, la úlcera péptica y la osteoporosis. Por ello, cuando la persona presenta alguno de estos procesos, los corticoesteroides se utilizan solo si se considera que el beneficio ha de superar el riesgo. Cuando los corticoesteroides se administran por vía oral o mediante una inyección durante más de dos semanas, no debe interrumpirse súbitamente su administración. La razón es que los corticoesteroides inhiben la producción de cortisol en las glándulas suprarrenales y el ritmo de producción tarda tiempo en recuperarse. Por este motivo, para finalizar un ciclo de tratamiento con corticoesteroides, la dosis se va reduciendo gradualmente. Es importante que quienes toman corticoesteroides sigan estrictamente las instrucciones del médico acerca de la dosis. La utilización prolongada de corticoesteroides, particularmente a dosis altas y en especial cuando se administran por vía oral o intravenosa, da lugar invariablemente a muchos efectos adversos que afectan a casi todos los órganos del cuerpo. Entre los efectos adversos frecuentes se incluyen adelgazamiento de la piel, que forma estrías y adquiere un aspecto amoratado, hipertensión arterial, altas concentraciones de azúcar en sangre, cataratas, hinchazón de la cara (cara redonda o de luna llena) y del abdomen, adelgazamiento de los brazos y de las piernas, mala cicatrización de las heridas, retraso del crecimiento en los niños, pérdida de calcio en los huesos (que puede dar lugar a osteoporosis), hambre, aumento de peso y cambios de humor. Los corticoesteroides inhalados y los que se aplican directamente en la piel causan muchos menos efectos adversos que los administrados por vía oral, venosa, o inyectable. |
Pronóstico de la artritis reumatoide
La artritis reumatoide disminuye la esperanza de vida; sin embargo, este efecto ha ido disminuyendo con el tiempo a medida que los tratamientos mejoran, y la diferencia parece ser muy pequeña. Las principales causas de muerte entre los pacientes con artritis reumatoide parecen ser enfermedades respiratorias (por ejemplo, enfermedad pulmonar intersticial y neumonía), enfermedad cardiovascular y cáncer. Los efectos adversos del tratamiento con agentes inmunodepresores (por ejemplo, infección y aumento del riesgo de cáncer) pueden ser responsables. En raras ocasiones, la artritis reumatoide se cura espontáneamente.
Aunque la mayoría de las personas experimentan mejoría con el tratamiento, es probable que menos de la mitad experimenten remisiones sostenidas. Por lo menos el 10% de las personas que padecen artritis reumatoide acaban sufriendo una discapacidad grave a pesar de todo el tratamiento. Entre los factores que tienden a empeorar el pronóstico se incluyen los siguientes:
Ser de ascendencia caucásica, ser mujer, o ambos factores
Tener nódulos reumatoideos
Ser una persona mayor al comienzo del trastorno
Tener inflamación en 20 o más articulaciones
Fumar cigarrillos de modo habitual
Obesidad
Presentar una velocidad de sedimentación globular (VSG) elevada
Presentar concentraciones elevadas de factor reumatoide o de anticuerpos antipéptidos anticíclicos citrulinados (anti-CCP, por sus siglas en inglés)
Más información
Los siguientes son recursos en inglés que pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no se hace responsable del contenido de estos recursos.
Arthritis Foundation: información sobre la artritis reumatoide y otros tipos de artritis y los tratamientos disponibles, consejos sobre el estilo de vida y otros recursos
