Hipercalcemia

El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado secundario a la secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH) por una o varias glándulas paratiroides. Es probable que sea la causa más frecuente de hipercalcemia, en particular en pacientes que no están internados. La incidencia aumenta con la edad y es mayor en mujeres posmenopáusicas. También se observa una incidencia elevada ≥ 3 décadas después de la irradiación cervical. Hay formas familiares y esporádicas.

La PTH aumenta el calcio sérico al incrementar la absorción intestinal de calcio; movilizar con rapidez el calcio y el fosfato del hueso (reabsorción ósea); mejorar la reabsorción tubular de calcio en la nefrona distal; y estimular la conversión de vitamina D a su forma más activa, calcitriol (lo que aumenta el porcentaje del calcio de la dieta absorbido por el intestino).

Las formas familiares asociadas con el antecedente de adenoma paratiroideo se observan en pacientes con otros tumores endocrinos (véase también Generalidades sobre las neoplasias endocrinas múltiples). El hiperparatiroidismo primario causa hipofosfatemia y resorción ósea excesiva.

Aunque la hipercalcemia asintomática es la presentación más frecuente, también suele identificarse nefrolitiasis, en particular cuando se desarrolla hipercalciuria como resultado de una hipercalcemia de larga data.

El examen histológico muestra un adenoma paratiroideo en alrededor del 85% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, aunque a veces resulta difícil distinguir un adenoma de una glándula normal. Aproximadamente el 15% de los casos es secundario a hiperplasia de ≥ 2 glándulas. Se identifica cáncer de paratiroides en < 1% de los casos.

El síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) se transmite en forma autosómica dominante. El FHH comporta una mutación inactivadora del gen del receptor sensor de calcio CASR (en la mayoría de los casos), GNA11 o AP2S1 (péptidos relacionados con el control o la expresión de CASR), que requiere concentraciones séricas de calcio más altas para inhibir la secreción de PTH. La secreción subsiguiente de PTH induce la excreción renal de fosfato. Los pacientes experimentan hipercalcemia persistente (en general, asintomática) y a menudo desde una edad temprana, concentraciones normales o algo elevadas de PTH, hipocalciuria e hipermagnesemia. La función renal es normal y la nefrolitiasis, inusual. No obstante, en ocasiones se desarrolla pancreatitis grave. Este síndrome, que se asocia con hiperplasia paratiroidea, no se soluciona tras la paratiroidectomía subtotal.

El hiperparatiroidismo secundario aparece con mayor frecuencia en la nefropatía crónica avanzada cuando la disminución de la síntesis de vitamina D activa en los riñones y otros factores producen hipocalcemia y estimulan la secreción de PTH en forma crónica. La hiperfosfatemia que se desarrolla en respuesta a la nefropatía crónica también contribuye a este cuadro. Una vez establecido el hiperparatiroidismo, puede desarrollarse hipercalcemia o normocalcemia. La sensibilidad de la paratiroides al calcio puede disminuir debido a la hiperplasia glandular significativa y al aumento del valor de corte para la regulación de la calcemia (es decir, la calcemia necesaria para reducir la secreción de PTH).

El hiperparatiroidismo terciario induce hipersecreción autónoma de PTH, independientemente de la concentración de calcio en suero. El hiperparatiroidismo terciario generalmente se produce en pacientes con hiperparatiroidismo secundario de larga data, como en pacientes con enfermedad renal terminal de varios años de evolución.

El cáncer es una causa frecuente de hipercalcemia, en general en pacientes internados. Aunque existen varios mecanismos, la hipercalcemia suele ser el resultado de la resorción ósea.

La hipercalcemia humoral asociada con el cáncer (es decir, la hipercalcemia sin metástasis óseas o con escasas metástasis) se asocia con mayor frecuencia con carcinoma epidermoide, carcinoma de células renales, cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer de ovario. En el pasado, se creía que la hipercalcemia humoral asociada con cáncer se debía en muchos casos a la producción ectópica de PTH. No obstante, algunos de estos tumores secretan un péptido relacionado con la PTH que se une a los receptores de PTH en el hueso y los riñones y estimula varios de los efectos de la hormona, como la resorción osteoclástica del hueso.

La hipercalcemia osteolítica puede ser causada por tumores metastásicos sólidos (p. ej., cánceres de mama, de próstata, de pulmón no microcítico) o cánceres hematológicos, con mayor frecuencia mieloma múltiple, pero también ciertos linfomas y linfosarcomas. La hipercalcemia puede ser secundaria a la síntesis regional de citocinas o prostaglandinas que activan a los osteoclastos y los estimulan a reabsorber hueso, a la resorción ósea directa a cargo de las células tumorales metastásicas o a ambos mecanismos. También pueden ocurrir osteopenia difusa.

La intoxicación por vitamina D puede ser secundaria a concentraciones elevadas de 1,25(OH)2D endógena. Aunque las concentraciones séricas son bajas en la mayoría de los pacientes con tumores sólidos, los pacientes con linfomas o leucemia de células T a menudo tienen concentraciones elevadas debido a la desregulación de la enzima 1-alfa-hidroxilasa en las células tumorales. La administración de dosis terapéuticas de vitamina D exógena estimula una resorción ósea excesiva y aumenta la absorción intestinal de calcio, lo que produce hipercalcemia e hipercalciuria.

Las enfermedades granulomatosas, como la sarcoidosis, la tuberculosis, la lepra, la beriliosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis, producen hipercalcemia e hipercalciuria. En la sarcoidosis, la hipercalcemia y la hipercalciuria parecen ser secundarias a una desregulación de la conversión de la 25(OH)D a 1,25(OH)2D, lo que puede deberse a la expresión de la enzima 1-alfa-hidroxilasa en las células mononucleares dentro de los granulomas por sarcoidosis. Asimismo, se informaron concentraciones séricas elevadas de 1,25(OH)2D en pacientes con hipercalcemia y tuberculosis o silicosis. En ciertos casos, otros mecanismos deben ser responsables de la hipercalcemia, como en la hipercalcemia por lepra, en la cual se identifican concentraciones bajas de 1,25(OH)2D.

La inmovilización, en particular la asociada con el reposo prolongado en cama en pacientes con riesgo elevado (véase tabla Causas principales de hipercalcemia), puede provocar hipercalcemia como resultado de la resorción ósea acelerada. La hipercalcemia se desarrolla tras varios días o semanas de reposo en cama. Cuando el paciente abandona el reposo, la reversión de la hipercalcemia es rápida. Los adultos jóvenes con varias fracturas óseas y las personas con enfermedad de Paget ósea son más susceptibles a desarrollar hipercalcemia cuando permanecen en reposo absoluto.

La hipercalcemia idiopática de la lactancia (síndrome de Williams, véase tabla Ejemplos de síndromes por microdeleción) es un trastorno esporádico muy infrecuente caracterizado por rasgos faciales dismórficos, trastornos cardiovasculares, hipertensión renovascular e hipercalcemia. Produce nefrocalcinosis en algunos pacientes. Se desconoce la causa de la hipercalcemia.

En el síndrome de leche y alcalinos, se ingieren cantidades excesivas de calcio y de alcalinos, por lo general durante el autotratamiento con antiácidos de carbonato de calcio para la dispepsia o para prevenir la osteoporosis, lo que provoca hipercalcemia, alcalosis metabólica e insuficiencia renal. La disponibilidad de fármacos efectivos contra las úlceras pépticas y la osteoporosis disminuyó en forma significativa la incidencia de este síndrome.

La evaluación inicial debe incluir

• Revisión de la anamnesis, sobre todo de las concentraciónes de calcio sérico en estudios anteriores

• Examen físico

• Radiografía de tórax

• Pruebas de laboratorio, que incluyan electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, calcio ionizado, fosfato, PTH, fosfatasa alcalina, 25(OH)D, e inmunoelectroforesis de las proteínas séricas

La causa se evidencia a partir de los datos de el examen clínico y de los resultados de estas pruebas en ≥ 95% de los pacientes. En los individuos con hipercalcemia sin causa evidente después de esta evaluación, deben medirse las concentraciones de la PTH entera y la calciuria de 24 horas. Si no se detecta una causa evidente, la calcemia < 11 mg/dL (< 2,75 mmol/L) sugiere hiperparatiroidismo u otras causas no malignas, mientras que las concentraciones séricas de calcio > 13 mg/dL (> 3,25 mmol/L) sugieren cáncer.

La hipercalcemia asintomática de varios años de evolución o que se identifica en varios miembros de una familia debe hacer sospechar una hipercalcemia hipocalciúrica familiar. El hiperparatiroidismo primario suele manifestarse a edad avanzada, pero puede estar presente varios años antes de su identificación clínica.

La medición de la PTH entera ayuda a distinguir la hipercalcemia mediada por PTH (p. ej., causada por hiperparatiroidismo o hipercalcemia hipocalciúrica familiar), en la cual las concentraciones de PTH son elevadas o se encuentran en el límite superior normal, de la mayoría de las otras entidades (independientes de PTH). En estas últimas, las concentraciones de PTH suelen ser < 20 pg/mL (< 2,1 pmol/L).

La radiografía de tórax es bastante útil para revelar la mayoría de las enfermedades granulomatosas, como tuberculosis, sarcoidosis y silicosis, además de cáncer de pulmón primario y lesiones líticas y de Paget en los huesos de los hombros, las costillas y la columna vertebral torácica.

La radiografía de tórax y de otros huesos (p. ej., cráneo, miembros) también puede mostrar los efectos del hiperparatiroidismo secundario sobre el hueso, con mayor frecuencia en los pacientes sometidos a diálisis durante un período prolongado. En la osteítis fibrosa quística (a menudo secundaria a hiperparatiroidismo primario), el aumento de la actividad osteoclástica como resultado de la hiperestimulación provocada por la PTH genera una rarefacción de los huesos con degeneración fibrosa y formación de quistes y nódulos fibrosos. Dado que las lesiones óseas características sólo se identifican en la enfermedad relativamente avanzada, se recomienda la indicación de radiografías óseas exclusivamente en pacientes sintomáticos. En general, las radiografías muestran quistes óseos, cráneo de aspecto heterogéneo y resorción subperióstica de los huesos de las falanges y las porciones distales de las clavículas.

En el hiperparatiroidismo, la calcemia rara vez es > 12 mg/dL (> 3 mmol/L), pero la concentración sérica de calcio ionizado casi siempre es elevada. La concentración sérica baja de fosfato sugiere hiperparatiroidismo, en especial cuando se asocia con un aumento de la excreción renal de fosfato. Si el hiperparatiroidismo aumenta el recambio óseo, la concentración sérica de fosfatasa alcalina suele estar aumentada. El incremento de la concentración de PTH entera, en particular su elevación sin causa aparente (es decir, concentración elevada en ausencia de hipocalcemia) o una concentración inapropiada en el límite superior normal (a pesar de la hipercalcemia), permite confirmar el diagnóstico.

La calciuria suele ser normal o elevada en los pacientes con hiperparatiroidismo. La nefropatía crónica sugiere un hiperparatiroidismo secundario, pero también puede corresponder a un hiperparatiroidismo primario. En los pacientes con nefropatía crónica, la hipercalcemia con concentración sérica normal de fosfato sugiere un hiperparatiroidismo primario, mientras que la concentración elevada de fosfato indica un hiperparatiroidismo secundario.

La neoplasia endocrina múltiple (NEM) debe considerarse en pacientes con hiperparatiroidismo primario. El hiperparatiroidismo primario es más común en las mujeres, ocurre con mayor frecuencia en personas de 30 a 50 años y por lo general se presenta con una sola glándula anormal, mientras que la NEM ocurre por igual en ambos sexos, por lo general en adultos más jóvenes, y con frecuencia se manifiesta con múltiples glándulas anormales y adenomas paratiroideos recurrentes.

Antes de la cirugía en las paratiroides a veces se realiza la localización del tejido paratiroideo. También se emplearon tomografía computarizada (TC) de alta resolución con biopsia bajo guía tomográfica o sin ella e inmunoensayo del drenaje venoso tiroideo, resonancia magnética (RM), ecografía de alta resolución, angiografía por sustracción digital y gammagrafía con talio-201 y tecnecio-99 con precisión elevada, aunque estos estudios no mejoran las tasas de curación de la paratiroidectomía, que ya son bastante elevadas cuando están a cargo de cirujanos con experiencia. La técnica con tecnecio-99 sestamibi, un radionúclido usado para evaluar las paratiroides, es más sensible y específica y puede ser útil para identificar los adenomas solitarios.

En presencia de hiperparatiroidismo residual o recurrente después de una cirugía para las glándulas paratiroides, deben obtenerse estudios de diagnóstico por la imagen para identificar glándulas que funcionan en forma anormal y se encuentran en localizaciones inusuales en el cuello y el mediastino. Es probable que la técnica con tecnecio-99 y sestamibi sea la prueba de diagnóstico por la imagen más sensible. A veces deben indicarse varios estudios de diagnóstico por la imagen (RM, TC o ecografía de alta resolución con agregado de tecnecio-99 sestamibi) antes de repetir la paratiroidectomía.

Una medición de calcemia > 13 mg/dL (> 3,25 mmol/L) sugiere alguna causa de hipercalcemia diferente del hiperparatiroidismo. La excreción urinaria de calcio suele ser normal o alta en los pacientes con cáncer. En la hipercalcemia humoral asociada con cáncer, la concentración de PTH suele ser baja o indetectable, la concentración de fosfato suele ser baja y a menudo se identifica alcalosis metabólica, hipocloremia e hipoalbuminemia. La inhibición de la PTH distingue la hipercalcemia humoral del cáncer del hiperparatiroidismo primario. La hipercalcemia humoral del cáncer también puede diagnosticarse a través de la detección del péptido relacionado con la PTH en el suero.

El mieloma múltiple se sospecha en pacientes con anemia, uremia e hipercalcemia simultáneas o ante la presencia de una gammapatía monoclonal. El mieloma se confirma a través del examen de la médula ósea.

La HHF es muy infrecuente pero debe sospecharse en pacientes con hiperpotasemia y concentraciones de PTH entera normales o en el límite superior normal. La HHF se distingue del hiperparatiroidismo primario por la

• Edad de aparición temprana

• Ausencia de síntomas

• Frecuente aparición de hipermagnesemia

• Presencia de hipercalcemia sin hipercalciuria en otros miembros de la familia

• Excreción fraccional de calcio, que es el índice entre la depuración de calcio y la de creatinina (< 1% en la HHF y entre 1 y 4% en el hipoparatiroidismo primario)

• PTH elevada o normal intacta

La regulación por retroalimentación alterada de las glándulas paratiroides puede ser responsable del nivel elevado o normal de PTH entera.

Las pruebas para las mutaciones de los genes CASR, GNA11, o AP2S1 pueden identificar la causa genética de las formas autosómicas dominantes de la enfermedad que afectan a una familia específica.

Calculadora clínica

Depuración de creatinina estimada por la ecuación de Cockcroft-Gault (unidades SI)

Calculadora clínica

Depuración de creatinina estimada por la ecuación de Cockcroft-Gault

Calculadora clínica

Estimación de la tasa de filtración glomerular mediante la ecuación de MDRD (unidades SI)

Además del antecedente de ingesta abundante de antiácidos con calcio, el síndrome de lácteos y alcalinos se diagnostica a través de la detección de una combinación de hipercalcemia, alcalosis metabólica y, en ocasiones, uremia con hipocalciuria. El diagnóstico puede confirmarse cuando la calcemia se normaliza rápidamente con la suspensión de la ingesta de calcio y alcalinos, aunque la insuficiencia renal puede persistir en presencia de nefrocalcinosis. Las concentraciones de PTH circulante suelen estar inhibidas.

La toxicidad de la vitamina D se caracteriza por aumento de la concentración del 25 (OH) D (calcifediol, calcidiol, 25-hidroxicolecalciferol o 25-hidroxivitamina D). En la hipercalcemia secundaria a sarcoidosis, otras enfermedades granulomatosas y algunos linfomas, la concentración sérica de 1,25(OH)2D (calcitriol, 1,25-dihidroxicolecalciferol o 1,25-dihidroxivitamina D) puede estar aumentada.

En otros trastornos endocrinos que producen hipercalcemia, como tirotoxicosis y enfermedad de Addison, los hallazgos típicos del trastorno subyacente en las pruebas de laboratorio ayudan a confirmar el diagnóstico. Cuando se sospecha una enfermedad de Paget del hueso, primero se solicitan radiografías simples, que pueden mostrar anomalías características.

En la hipercalcemia leve (calcemia < 11,5 mg/dL [< 2,9 mmol/L]) con síntomas leves o ausentes, el tratamiento se retrasa en espera del diagnóstico de certeza. Una vez confirmado éste, se indica una terapia para el trastorno subyacente.

Cuando los síntomas son significativos, es necesario el tratamiento destinado a reducir el calcio en suero. Se puede usar fosfato por vía oral. Cuando se ingiere con las comidas, el fosfato se une a cierta cantidad de calcio y evita su absorción. Una dosis inicial es de 250 mg de fosfato elemental (como sal de sodio o de potasio) 4 veces al día. La dosis se puede aumentar hasta 500 mg 4 veces al día según sea necesario a menos que aparezca diarrea.

Otro tratamiento consiste en aumentar la excreción urinaria de calcio a través de la administración de solución fisiológica y un diurético de asa. En un principio, deben administrarse entre 1 y 2 L de solución fisiológica durante 2 a 4 h, excepto que el paciente presente insuficiencia cardíaca grave porque casi todos los pacientes con hipercalcemia importante presentan hipovolemia. También pueden administrarse entre 20 y 40 mg de furosemida por vía intravenosa cada 2 a 4 h según sea necesario para mantener una diuresis de alrededor de 250 mL/h (se controla una vez por hora). Se debe tener cuidado de evitar la depleción de volumen. También deben monitorizarse las concentraciones de potasio y magnesio hasta una vez cada 4 h durante el tratamiento y reponerlas por vía intravenosa si se considera necesario para evitar la hipopotasemia y la hipomagnesemia. La calcemia empieza a disminuir en 2 a 4 h y casi se normaliza a las 24 h.

La hipercalcemia moderada (calcemia > 11,5 mg/dL [> 2,88 mmol/L] y < 18 mg/dL [< 4,51 mmol/L]) se puede tratar con solución fisiológica y un diurético de asa como en la hipocalcemia leve o, en función de la causa, pueden indicarse con fármacos que disminuyen la resorción ósea (en general, bisfosfonatos, calcitonina o, rara vez, plicamicina o nitrato de galio), corticosteroides o cloroquina.

Los bisfosfonatos inhiben a los osteoclastos. Suelen ser los fármacos de elección para la hipercalcemia asociada con cáncer. Puede administrarse en una sola dosis entre 4 y 8 mg de ácido zoledrónico por vía intravenosa, que reduce la calcemia en forma significativa durante un promedio de > 40 días.

Estos pacientes pueden recibir pamidronato en una sola dosis de entre 30 y 90 mg por vía intravenosa, que se repite sólo después de 7 días. Reducen la calcemia durante ≤ 2 semanas.

Se puede administrar ibandronato en una sola dosis de 4 a 6 mg IV para la hipercalcemia asociada a cáncer; es eficaz durante aproximadamente 14 días.

El etidronato en dosis de 7,5 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día durante 3 a 5 días se usa para tratar la enfermedad de Paget y la hipercalcemia asociada con cáncer. La dosis de mantenimiento es de 20 mg/kg por vía oral 1 vez al día, pero debe reducirse en pacientes con tasa de filtración glomerular baja.

El uso repetido de bisfosfonatos por vía intravenosa para tratar la hipercalcemia asociada con la enfermedad ósea metastásica o el mieloma puede producir osteonecrosis mandibular. Algunos informes sugieren que esta complicación puede ser más frecuente con el ácido zoledrónico. Se informaron casos de toxicidad renal en pacientes que recibían ácido zoledrónico. Pueden indicarse bisfosfonatos por vía oral (p. ej., alendronato o risedronato) para mantener la calcemia dentro de límites normales, pero estos no suelen utilizarse para el tratamiento agudo de la hipercalcemia.

El denosumab, en dosis de 120 mg por vía subcutánea cada 4 semanas con dosis adicionales en los días 8 y 15 del primer mes de tratamiento, es un anticuerpo monoclonal inhibidor de la actividad osteoclástica que se puede utilizar para la hipercalcemia asociada al cáncer que no responde a los bifosfonatos. El calcio y la vitamina D se administran según sea necesario para evitar la hipocalcemia.

La calcitonina (tirocalcitonina) es una hormona peptídica de acción rápida que, en condiciones normales, secretan las células C de la tiroides en respuesta a la hipercalcemia. La calcitonina parece disminuir la calcemia a través de la inhibición de la actividad osteoclástica. La administración subcutánea de entre 4 y 8 UI/kg cada 12 h de calcitonina de salmón es segura. La calcitonina puede reducir los niveles séricos de calcio de 1 a 2 mg/dL en pocas horas. Su utilidad para el tratamiento de la hipercalcemia asociada con cáncer es limitada debido a su duración breve con desarrollo de taquifilaxia (con frecuencia, después de alrededor de 48 h) y debido a la falta de respuesta en ≥ 40% de los pacientes. No obstante, la combinación de calcitonina de salmón con prednisona puede controlar la calcemia durante varios meses en algunos pacientes con cáncer. Si la calcitonina deja de ser eficaz, puede suspenderse durante 2 días (mientras se continúa la prednisona) y luego reiniciarse.

Los corticosteroides (p. ej., entre 20 y 40 mg de prednisona por vía oral 1 vez al día) pueden ayudar a controlar la hipercalcemia como tratamiento adyuvante disminuyendo la síntesis de calcitriol y, en consecuencia, de la absorción intestinal de calcio en la mayoría de los pacientes con intoxicación por vitamina D, hipercalcemia idiopática de la lactancia y sarcoidosis. Algunos pacientes con mieloma, linfoma, leucemia o cáncer metastásico requieren entre 40 y 60 mg de prednisona 1 vez al día. No obstante, > 50% de estos pacientes no responden a los corticosteroides y, si se produce una respuesta, recién se evidencia después de varios días, por lo cual suele necesitarse otro tratamiento.

La administración de 500 mg de fosfato de cloroquina por vía oral 1 vez al día inhibe la síntesis de la 1,25(OH)2D y reduce la calcemia en los pacientes con sarcoidosis. El control oftalmológico regular (p. ej., exámenes de la retina cada 6 a 12 meses) resulta fundamental para detectar la lesión retiniana, cuya magnitud depende de la dosis del fármaco.

La administración de plicamicina 25 mcg/kg por vía intravenosa 1 vez al día en 50 mL de dextrosa al 5% en agua durante 4 a 6 horas es eficaz para los pacientes con hipercalcemia secundaria a cáncer, pero rara vez se indica ya que otros tratamientos son más seguros.

En la hipercalcemia grave (calcemia > 18 mg/dL [> 4,5 mmol/L] o con síntomas graves), puede ser necesaria la implementación de hemodiálisis con un medio pobre en calcio, además de los otros tratamientos. Si bien no se definió un método para corregir de manera satisfactoria la hipercalcemia grave en los pacientes con insuficiencia renal, es probable que la hemodiálisis sea la terapia más segura y fiable a corto plazo.

El Fosfato por vía intravenosa (fosfato disódico o monopotásico) solo debe indicarse cuando la hipercalcemia amenaza la vida del paciente y no responde a otros métodos o cuando no es posible implementar hemodiálisis en el corto plazo. No debe administrarse más de 1 g por vía intravenosa en 24 h; en general, 1 o 2 dosis durante 2 días descienden la calcemia durante 10 a 15 días. El fármaco puede inducir el desarrollo de calcificaciones en el tejido blando e insuficiencia renal aguda. (NOTA: la infusión intravenosa de sulfato de sodio es aún más riesgosa y menos eficaz que la infusión de fosfato y no debe indicarse).

La hipercalcemia del cáncer exige un tratamiento agresivo debido a su naturaleza progresiva y al riesgo de mortalidad. Puede usarse solución fisiol (con o sin furosemida, dependiendo del volumen) como tratamiento inicial. Suele requerirse denosumab o un bisfosfonato IV si la hipercalcemia no responde a la administración de líquidos. Puede agregarse calcitonina si la hipercalcemia no responde. Si otros tratamientos no tienen éxito se requiere hemodiálisis para reducir el nivel de calcio en forma aguda (1).

El tratamiento del hiperparatiroidismo depende de su gravedad.

Los pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático sin indicación de cirugía pueden tratarse en forma conservadora con métodos que aseguren calcemias bajas. Los pacientes deben mantener su actividad (es decir, evitar la inmovilización, que puede exacerbar la hipercalcemia), consumir una dieta con bajo contenido de calcio, beber gran cantidad de líquido para reducir al mínimo la probabilidad de que se desarrolle nefrolitiasis y evitar los fármacos que puedan aumentar la calcemia, como los diuréticos tiazidas. La calcemia y la función renal deben controlarse cada 6 meses. La densidad ósea se controla cada 12 meses. No obstante, la enfermedad ósea subclínica, la hipertensión arterial y la longevidad aún generan preocupación. La osteoporosis se trata con bisfosfonatos.

En pacientes con hiperparatiroidismo sintomático o progresivo, debe indicarse cirugía. Las indicaciones para la cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático son controvertidas. La paratiroidectomía aumenta la densidad ósea y puede producir algunos efectos sobre ciertos síntomas relacionados con la calidad de vida, pero la mayoría de los pacientes no experimentan un deterioro progresivo en las alteraciones de las pruebas bioquímicas ni en la densidad ósea. No obstante, aún preocupa la hipertensión arterial y la longevidad. Muchos expertos recomiendan la cirugía en las siguientes circunstancias:

• Calcemia 1 mg/dL (0,25 mmol/L) por encima de los límites superiores normales

• Calciuria > 400 mg/día (> 10 mmol/día)

• Depuración de creatinina < 60 mL/min

• Densidad ósea máxima en la cadera, la columna lumbar o el radio 2,5 desviaciones estándar por debajo de los controles (puntuación T = −2,5)

• Edad < 50 años

• Posibilidad de escaso cumplimiento del seguimiento

La cirugía consiste en la extirpación de las glándulas adenomatosas. Puede medirse la concentración de PTH antes y después de la extirpación de la presunta glándula anormal con pruebas rápidas. Un descenso ≥ 50% 10 min después de la resección del adenoma indica que el tratamiento fue exitoso. En los pacientes con enfermedad de > 1 glándula, deben extirparse varias de ellas y suele reimplantarse una pequeña porción de glándula paratiroides de aspecto normal en el vientre del músculo esternocleidomastoideo o en la región subcutánea del antebrazo para prevenir el hipoparatiroidismo. En ocasiones, el tejido paratiroideo también se conserva con criopreservación para realizar un trasplante autólogo más adelante, en caso de que se desarrolle hipoparatiroidismo persistente.

Cuando el hiperparatiroidismo es leve, la calcemia desciende justo por debajo del valor normal entre 24 y 48 h después de la cirugía, por lo cual es importante controlar este valor. En los pacientes con osteítis fibrosa quística grave, puede aparecer una hipocalcemia sintomática prolongada después de la cirugía, salvo que se administren entre 10 y 20 g de calcio elemental durante los días previos a la operación. Aún con este pretratamiento, son necesarias grandes dosis de calcio y vitamina D mientras se repone este mineral.

En pacientes con hipercalcemia grave e hiperparatiroidismo primario que no pueden someterse a paratiroidectomía, está indicado el tratamiento médico. El cinecalcet, un agente calciomimético que aumenta la sensibilidad del receptor sensible al calcio al entrar en contacto con el calcio extracelular, podría disminuir las concentraciones de hormona paratiroidea y de calcio.

El hiperparatiroidismo en pacientes con insuficiencia renal suele ser secundario. Las medidas implementadas para el tratamiento también pueden estar indicadas con fines preventivos. Un objetivo es evitar la hiperfosfatemia. El tratamiento combina la restricción de fosfato de la dieta con agentes fijadores de fosfato, como carbonato de calcio o sevelamer. A pesar de la administración de fijadores defosfato, debe mantenerse la restricción de fosfato en la dieta. Se emplearon compuestos con aluminio para limitar la concentración de fosfato, pero deben evitarse, en especial en pacientes sometidos a diálisis prolongada, para evitar la acumulación de aluminio en el hueso, que provoca osteomalacia grave. La administración de vitamina D puede ser riesgosa en pacientes con insuficiencia renal dado que puede estimular la absorción de fosfato y contribuir al desarrollo de hipercalcemia. Asimismo, su administración requiere un control frecuente del calcio y el fosfato. El tratamiento debe limitarse a los pacientes con alguno de los siguientes elementos:

• Osteomalacia sintomática (no relacionada con aluminio)

• Hiperparatiroidismo secundario

• Hipocalcemia posparatiroidectomía

Aunque suele administrarse calcitriol por vía oral junto con el calcio para suprimir el hiperparatiroidismo secundario, los resultados son variables en los pacientes con nefropatía terminal. La forma parenteral de calcitriol o los análogos de la vitamina D como paricalcitol pueden ser más eficaces para prevenir el hiperparatiroidismo secundario en estos pacientes dado que la mayor concentración sérica lograda de 1,25(OH)2D suprime en forma directa la secreción de PTH. La osteomalacia simple puede responder al calcitriol en dosis de 0,25 a 0,5 mcg por vía oral 1 vez al día, mientras que la corrección de la hipocalcemia posparatiroidectomía puede requerir la administración prolongada de hasta 2 mcg de calcitriol por vía oral 1 vez al día y ≥ 2 g de calcio elemental/día.

El calcimimético cinacalcet modula el punto de control del receptor sensor de calcio en las células paratiroideas y disminuye la concentración de PTH en los pacientes sometidos a diálisis sin aumentar la calcemia. En los pacientes con osteomalacia causada por el consumo de grandes cantidades de fijadores de fosfato que contienen aluminio, debe eliminarse el aluminio con desferoxamina antes de administrar el calcitriol para reducir las lesiones óseas.

Aunque la HHF se debe a la presencia de tejido paratiroideo con características histológicas anormales, la respuesta a la paratiroidectomía subtotal es insatisfactoria. Debido a que las manifestaciones clínicas manifiestas son inusuales, en general no se requiere tratamiento, salvo el suplemento de calcio.

1. 1. El-Hajj Fuleihan G, Clines GA, Hu MI, et al. Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2023;108(3):507-528. doi:10.1210/clinem/dgac621