La histoplasmosis es una enfermedad pulmonar y hematógena causada por Histoplasma capsulatum que a menudo se cronifica y suele desarrollarse tras una infección primaria asintomática. Los síntomas corresponden a los de la neumonía o de una enfermedad crónica inespecífica. El diagnóstico se realiza con la identificación del microorganismo en esputo o tejidos, o con pruebas específicas para la detección del antígeno en suero y orina. Cuando se necesita tratamiento, se realiza con anfotericina B o un azol.
(Véase también Generalidades sobre las micosis).
La histoplasmosis se produce en todo el mundo, incluidas partes de América Central y del Sur, África, Asia y Australia.
En los Estados Unidos, el área endémica de la histoplasmosis incluye
Las cuencas de los ríos Ohio y Misisipí, extendido hacia áreas del norte de Maryland, el sur de Pensilvania, el centro de Nueva York y Texas
Se han producido brotes asociados con cuevas de murciélagos en todo el mundo, que se han informado en los Estados Unidos en Florida, Texas y Puerto Rico.
El H. capsulatum es un hongo dimorfo que prolifera como moho en la naturaleza o en cultivo a temperatura ambiente, pero se convierte en una pequeña célula de levadura (entre 1 y 5 micrómetros de diámetro) a 37° C y cuando invade las células de un huésped. La infección se produce tras la inhalación de conidios (esporas producidos por la forma micelio del hongo) presentes en el suelo o el polvo contaminado con deposiciones de aves o murciélagos. El riesgo de infección es mayor cuando la tala de árboles o la destrucción de edificios genera esporas en el aire (p. ej., en sitios de construcción en áreas habitadas por pájaros o murciélagos) o al explorar cuevas.
Los factores de riesgo para histoplasmosis grave incluyen
Exposición prolongada e intensa
Edad ≥ 55 años
Infancia
Inmunidad mediada por células T comprometidas (p. ej., en personas que tienen HIV/sida o un trasplante de órgano o que están tomando inmunosupresores como corticosteroides o inhibidores de TNF [tumor necrosis factor])
La infección inicial se desarrolla en los pulmones y suele permanecer localizada, pero puede diseminarse por vía hematógena a otros órganos si las defensas celulares del huésped no la controlan. La histoplasmosis generalizada progresiva es una de las infecciones oportunistas que definen al sida.
Signos y síntomas de la histoplasmosis
La mayoría de las infecciones por histoplasmosis son asintomáticas o levemente sintomáticas, y los pacientes pueden no buscar atención médica.
La histoplasmosis tiene 3 formas principales.
La histoplasmosis primaria aguda es un síndrome que se manifiesta con fiebre, tos, mialgias, dolor torácico y malestar general de intensidad variable. En ocasiones, se desarrolla neumonía aguda (que se evidencia en la exploración física y la radiografía de tórax).
La histoplasmosis cavitaria crónica se caracteriza por lesiones pulmonares muchas veces apicales, que se asemejan a una tuberculosis cavitaria. Las manifestaciones consisten en tos y disnea progresivas, que incluso pueden culminar en una disfunción respiratoria discapacitante. La enfermedad no se disemina.
La histoplasmosis diseminada progresiva se caracteriza por el compromiso del sistema reticuloendotelial, con hepatoesplenomegalia, adenopatías, compromiso de la médula ósea y, en ocasiones, úlceras bucales o digestivas. La evolución suele ser subaguda o crónica, con sólo síntomas inespecíficos y con frecuencia sutiles (p. ej., fiebre, cansancio, pérdida de peso, debilidad, malestar general). En los pacientes infectados por HIV, puede provocar un agravamiento inexplicable de su estado. El sistema nervioso central puede verse comprometidos, con meningitis o lesiones encefálicas localizadas. La infección suprarrenal es inusual, pero puede ocasionar enfermedad de Addison. La neumonía grave también es infrecuente, pero los pacientes con sida pueden desarrollar una neumonía aguda grave con hipoxia, además de hipotensión arterial, alteraciones del estado mental, coagulopatía o rabdomiólisis.
La mediastinitis fibrosante, una forma crónica poco frecuente, provoca por último compromiso circulatorio. Se cree que la mediastinitis fibrosante se debe a una reacción inmunitaria excesiva a la presencia persistente de antígeno micótico no viable, que produce cicatrización y obstrucción de los vasos sanguíneos mediastínicos o de las vías aéreas.
Los pacientes con histoplasmosis pueden perder la visión, pero los microorganismos no se detectan en las lesiones oculares, la quimioterapia antimicótica no resulta útil y la relación con la infección por H. capsulatum es dudosa.
Diagnóstico de la histoplasmosis
Histología y cultivos
Pruebas serológicas
Investigación de antígeno
El médico debe estar atento a la posibilidad de histoplasmosis dado que los síntomas son inespecíficos.
Deben solicitarse radiografías de tórax, que pueden mostrar los siguientes hallazgos:
En la infección aguda: patrón normal, nodular diseminado o miliar
En la histoplasmosis pulmonar crónica: lesiones cavitarias en la mayoría de los pacientes
En la enfermedad progresiva: adenopatía hiliar con infiltrado nodular generalizado en alrededor del 50% de los pacientes
Puede ser necesario un lavado broncoalveolar o una biopsia tisular para obtener muestras con el fin de realizar exámenes histológicos; también deben indicarse pruebas serológicas, urocultivo, hemocultivo y cultivo de esputo. Debido a que el cultivo de Histoplasma puede suponer un riesgo biológico grave para el personal del laboratorio, este debe ser notificado del diagnóstico sospechado.
El examen microscópico histológico puede sugerir el diagnóstico con intensidad, en particular en pacientes con sida e infecciones extensas; en esos pacientes, pueden identificarse levaduras intracelulares en una muestra de sangre periférica o de la capa leucocitaria teñida con colorantes de Wright o Giemsa. El cultivo para hongos confirma el diagnóstico de histoplasmosis. La lisis-centrifugación o el cultivo de la capa leucocitaria aumentan el rendimiento de las muestras de sangre. Las sondas de DNA pueden identificar rápidamente el hongo una vez que prolifera en el laboratorio.
Una prueba para el antígeno de H. capsulatum es sensible y específica, en particular cuando se analizan muestras de suero y orina en forma simultánea; el antígeno de Histoplasma está presente en el suero en el 80% de los pacientes con histoplasmosis diseminada y en la orina en > 90% de estos pacientes. No obstante, se informaron casos de reactividad cruzada con otros hongos (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Penicillium marneffei).
Tratamiento de la histoplasmosis
No se requiere tratamiento para la infección aguda autolimitada
En presencia de infección leve o moderada, itraconazol
En presencia de infección grave, anfotericina B
(Véase también Medicamentos antimicóticos).
Las concentraciones séricas de itraconazol y Histoplasma deben controlarse durante la terapia.
El fluconazol y el voriconazol pueden ser menos eficaces (1). El posaconazol y el isavuconazonio son activos contra H. capsulatum y puede ser eficaz para el tratamiento de pacientes con histoplasmosis. Se requieren más datos y experiencia para identificar el fármaco más apropiado en cada situación clínica.
Histoplasmosis primaria aguda
La histoplasmosis primaria aguda no requiere antimicóticos, salvo que no se observe mejoría espontánea después de 1 mes. Si la infección no se resuelve, se indica tratamiento con 200 mg de itraconazol por vía oral 3 veces al día durante 3 días y luego 2 veces al día durante 6 a 12 semanas.
El fluconazol es menos eficaz, y otros azoles no están bien estudiados aunque se han utilizado con éxito.
La neumonía grave requiere terapia agresiva con anfotericina B.
Histoplasmosis cavitaria crónica
La histoplasmosis cavitaria crónica se trata con itraconazol 200 mg por vía oral 3 veces al día durante 3 días, y luego 2 veces al día durante 12 a 24 meses.
En presencia de enfermedad grave o ante la falta de respuesta o de tolerancia al itraconazol, deben usarse otros azoles o anfotericina B.
Histoplasmosis diseminada grave
En la histoplasmosis diseminada grave, el tratamiento de elección es anfotericina B liposomal en dosis de 3 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día (preferentemente), o anfotericina B en dosis de 0,5 a 1,0 mg/kg por vía intravenosa 1 vez al día durante 2 semanas o hasta que el paciente esté clínicamente estable. Los pacientes pueden pasar luego a recibir 200 mg de itraconazol por vía oral 3 veces al día durante 3 días, y luego 2 veces al día durante 12 meses, una vez que descienda la fiebre y desaparezca la necesidad de soporte ventilatorio o vasopresor.
En los pacientes con sida, debe administrarse itraconazol en forma indefinida para prevenir las recidivas, o hasta que el recuento de linfocitos CD4 sea > 150/mcL.
Referencia del tratamiento
1. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al: Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45(7):807-825, 2007. doi: 10.1086/521259
Pronóstico de la histoplasmosis
La forma primaria aguda de la histoplasmosis casi siempre es autolimitada; sin embargo, muy rara vez provoca la muerte como resultado de una infección masiva.
La histoplasmosis cavitaria crónica puede provocar la muerte debido a insuficiencia respiratoria grave.
La histoplasmosis diseminada progresiva no tratada se asocia con una tasa de mortalidad > 90%.
Conceptos clave
La histoplasmosis es una infección micótica común adquirida por la inhalación de esporas.
Es endémica en las cuencas de los ríos Ohio y Misisipí, y se extiende hacia áreas del norte de Maryland, el sur de Pensilvania, el centro de Nueva York y Texas.
Puede causar una infección pulmonar aguda primaria, una infección pulmonar cavitaria crónica o una infección diseminada progresiva.
Diagnosticar mediante histopatología, cultivos y pruebas de antígeno.
La infección primaria aguda casi siempre es autolimitada.
En presencia de infección leve o moderada, administrar itraconazol.
Para la infección grave, utilizar anfotericina B liposomal, seguida de itraconazol.
La histoplasmosis diseminada progresiva no tratada se asocia con una tasa de mortalidad > 90%.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis (2007)
