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La loiasis es una infección por nematodos filariales (gusanos) por Loa loa. Sus síntomas consisten en angioedema localizado (edemas de Calabar) de la piel y migración subconjuntival de los helmintos adultos. El diagnóstico consiste en la detección de las microfilarias en la sangre periférica o en la observación de los helmintos que migran a través del ojo. El tratamiento se realiza con dietilcarbamacina.
Recursos de temas
La loasis aparece en un área limitada al cinturón de bosques húmedos de África Occidental y Central. Los seres humanos son el único reservorio natural del parásito Loa loa.
(Véase también Abordaje a las infecciones parasitarias y Generalidades de las infecciones por nematodos filarias).
Fisiopatología de la loiasis
Las microfilarias Loa loa se transmiten por moscas tábanas que pican durante el día (Chrysops [mosca del ciervo]). Las microfilarias maduran para transformarse en helmintos adultos en los tejidos subcutáneos del huésped humano; las hembras miden entre 40 y 70 mm de longitud y los machos, entre 30 y 34 mm de longitud. Los adultos producen microfilarias. Los adultos migran en los tejidos subcutáneos y debajo de la conjuntiva ocular y las microfilarias circulan en la sangre. Los tábanos se infectan cuando ingieren sangre de un huésped humano durante el día (cuando las microfilaremias son máximas).
A veces la infección causa miocardiopatía, nefropatía o encefalitis. La eosinofilia es común, pero inespecífica.
Signos y síntomas de la loiasis
La mayoría de las personas infectadas es asintomática.
La infección produce áreas de angioedema (edemas de Calabar) que aparecen en cualquier parte del cuerpo, pero sobre todo en los miembros, y se cree que reflejan el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad desencadenas por la migración de los alérgenos liberados por los helmintos adultos. En los residentes nativos, el edema suele durar entre 1 y 3 días; en los visitantes, son más frecuentes y graves. Los helmintos también migran por los tejidos subconjuntivales a través de los ojos. Esta migración puede ser inquietante, pero la lesión ocular residual es infrecuente.
La nefropatía suele manifestarse con proteinuria, con hematuria o sin ella, y se cree que es secundaria al depósito de complejos inmunitarios.
La encefalopatía suele ser leve, con síntomas indefinidos del sistema nervioso central.
Diagnóstico de la loiasis
Observación de un gusano adulto que cruza la subconjuntiva del ojo
Identificación de un gusano adulto extraído del ojo o la piel
Identificación y cuantificación de microfilarias en la sangre por microscopía o PCR (polymerase chain reaction) cuantitativa
Debe sospecharse loaiasis en inmigrantes o viajeros con antecedentes de exposición en zonas endémicas y que presentan gusanos en los ojos, edema de Calabar o eosinofilia periférica no explicada.
Ocasionalmente, el diagnóstico de loiasis se confirma mediante la observación de un gusano adulto que migra por debajo de la conjuntiva o de su identificación después de haber sido eliminado del ojo o la piel.
La detección de las microfilarias en el examen microscópico de una muestra de sangre periférica confirma el diagnóstico; debe cuantificarse el número de microfilarias por mililitro de sangre. Las muestras de sangre deben obtenerse entre las 10 de la mañana y las 2 de la tarde, cuando las microfilaremias son máximas.
Muchas pruebas serológicas en busca de anticuerpos no distinguen a Loa loa de otras filarias. Se han desarrollado pruebas para anticuerpos específicas para Loa loa, pero aún no están ampliamente disponibles en los Estados Unidos. Además, una prueba serológica positiva no distingue entre la infección pasada y la actual. Se encuentra disponible una PCR cuantitativa en tiempo real (qPCR), para confirmar el diagnóstico y cuantificar la carga de microfilarias, en el Laboratorio de Enfermedades Parasitarias, de los National Institutes of Health.
Las personas de las regiones endémicas de África deben ser sometidas a pruebas para Loa loa antes de ser tratadas con dietilcarbamazina o ivermectina para otras enfermedades, ya que estos medicamentos pueden tener efectos adversos importantes en las personas con loiasis. Si se trata con dietilcarbamazina o ivermectina, las personas con ≥ 8000 microfilarias/mL de Loa loa/mL de sangre están en riesgo de encefalopatía potencialmente letal, causada por la liberación de antígenos de las microfilarias agonizantes.
Tratamiento de la loiasis
Dietilcarbamacina (DEC)
Para infecciones graves, tratamiento inicial con albendazol y/o aféresis
El tratamiento de la loiasis es complicado. La dietilcarbamacina (DEC) es el único fármaco que destruye a las microfilarias y los helmintos adultos. En los Estados Unidos, solo está disponible en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) después de la confirmación de loiasis en el laboratorio; los médicos deben buscar asesoramiento de expertos antes de iniciar el tratamiento, y deben hacer lo siguiente antes de iniciar el tratamiento con DEC:
Mida el número de microfilarias en sangre, porque el uso de DEC para tratar infecciones graves (> 8.000 microfilarias/mL de sangre) puede provocar una encefalopatía potencialmente letal
Se debe excluir una coinfección con oncocercosis porque la DEC puede causar una reacción de hipersensibilidad grave (reacción de Mazzotti) y empeorar la enfermedad ocular y cutánea en pacientes con oncocercosis
Los médicos deben buscar ayuda experta cuando estiman el número de microfilarias para determinar así la gravedad de la infección.
Tratamiento de la infección leve
Los pacientes con loaiasis sintomática y < 8.000 microfilarias/mL de sangre reciben DEC 2,7 a 3,3 mg/kg 3 veces al día durante 21 días.
Los pacientes que no han mejorado después de ≥ 2 ciclos de tratamiento con DEC pueden tratarse con 200 mg de albendazol por vía oral, 2 veces al día, durante 21 días (1).
La ivermectina no se prefiere debido a la posibilidad de reacciones adversas graves en pacientes con infección grave (2).
Tratamiento de la infección grave
En los pacientes con infección grave, los antígenos de las filarias (liberados por las microfilarias cuando la DEC las destruye) puede desencadenar una encefalopatía, que conduce al coma y la muerte. Los pacientes con > 8.000 microfilarias/mL de sangre están en riesgo de este efecto adverso y pueden beneficiarse con una aféresis o un tratamiento inicial con albendazol 200 mg por vía oral 2 veces al día durante 21 días; el objetivo es reducir la carga de microfilarias a < 8.000/mL antes de administrar la DEC. Pueden ser necesarios múltiples cursos de dietilcarbamazina, y las cargas microfilariales deben confirmarse antes de la administración de dietilcarbamazina.
Tratamiento de la coinfección
La coinfección con loiasis y oncocercosis requiere un enfoque especializado porque los pacientes con altos niveles de microfilarias Loa loa pueden desarrollar eventos adversos graves después de tratamiento con ivermectina para la oncocercosis. Asimismo, la dietilcarbamazina está contraindicada en pacientes con oncocercosis debido al potencial de respuestas inflamatorias graves en la piel y los ojos (reacción de Mazzotti). En las áreas donde ambos parásitos son endémicos, se estima que aproximadamente 31.000 personas están en riesgo de coinfección (3).
En la coinfección leve por Loa loa (microfilarias < 8000/mL de sangre), puede administrarse ivermectina antes de la dietilcarbamazina. Se desconoce el intervalo óptimo entre el tratamiento con ivermectina y dietilcarbamacina; una revisión sistemática encontró una reducción del 85% en las cargas de microfilarias 1 semana después de una dosis única de ivermectina (4).
En la coinfección importante por Loa loa (microfilarias > 8000/mL de sangre), se puede utilizar aféresis o albendazol para reducir las cargas de microfilarias antes del tratamiento secuencial con ivermectina y dietilcarbamazina. El albendazol parece tener mayor actividad contra los gusanos adultos en relación con las microfilarias, por lo que debe utilizarse para reducir las microfilarias Loa loa sólo en pacientes sin compromiso ocular oncocercal (5).
Referencias del tratamiento
1. Klion AD, Massougbodji A, Horton J, et al. Albendazole in human loiasis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. J Infect Dis. 1993;168(1):202-206. doi:10.1093/infdis/168.1.202
2. Gardon J, Gardon-Wendel N, Demanga-Ngangue, Kamgno J, Chippaux JP, Boussinesq M. Serious reactions after mass treatment of onchocerciasis with ivermectin in an area endemic for Loa loa infection. Lancet. 1997;350(9070):18-22. doi:10.1016/S0140-6736(96)11094-1
3. Vinkeles Melchers NVS, Coffeng LE, Boussinesq M, et al. Projected Number of People With Onchocerciasis-Loiasis Coinfection in Africa, 1995 to 2025. Clin Infect Dis. 2020;70(11):2281-2289. doi:10.1093/cid/ciz647
4. Pion SD, Tchatchueng-Mbougua JB, Chesnais CB, et al. Effect of a Single Standard Dose (150-200 μg/kg) of Ivermectin on Loa loa Microfilaremia: Systematic Review and Meta-analysis. Open Forum Infect Dis. 2019;6(4):ofz019. Published 2019 Jan 11. doi:10.1093/ofid/ofz019
5. Klion AD. Loiasis (Loa loa infection) In: UpToDate, Connor RF (Ed), Wolters Kluwer. Accessed January 6, 2025.
Prevención de la loiasis
Se puede utilizar dietilcarbamazina (DEC) en dosis de 300 mg por vía oral una vez a la semana para prevenir la loiasis en los viajeros a las regiones endémicas que permanecen un período prolongado.
Los repelentes de insectos (como la impregnación de las prendas de vestir con permetrina) y el uso de mangas y pantalones largos pueden disminuir las picaduras de tábanos infectados. Dado que los tábanos vuelan de día, los mosquiteros en las camas no resultan útiles.
Conceptos clave
Los seres humanos son el único reservorio natural conocido de Loa loa, que se transmite por moscas tabánides que se alimentan de día.
La mayoría de las personas infectadas son asintomáticas, pero algunas tienen áreas de angioedema (tumefacciones de Calabar), que se producen principalmente en los miembros, o informan la presencia de gusanos a través de los ojos.
Diagnóstico por el examen microscópico de sangre periférica obtenida entre las 10 de la mañana y las 2 de la tarde, cuando las microfilaremias son máximas; se debe confirmar y medir la concentración de microfilarias mediante reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (qPCR).
Ocasionalmente, el diagnóstico de loiasis se confirma mediante la observación de un gusano adulto que migra por debajo de la conjuntiva o mediante la identificación de un gusano después de su extracción quirúrgica del ojo o la piel.
La dietilcarbamazina (DEC), que no debe administrarse a pacientes infectados simultáneamente con Onchocerca volvulus, es el único fármaco que mata a las microfilarias y los gusanos adultos; en los Estados Unidos, solo está disponible en los Centers for Disease Control and Prevention.
Busque la ayuda de un experto para medir el número de microfilarias y determinar la gravedad de la infección, y asesoramiento profesional antes de iniciar el tratamiento con dietilcarbamacina (DEC).
En pacientes con infección grave, se recomienda el pretratamiento con aféresis o albendazol porque en estos pacientes, los antígenos de la filaria liberados a medida que dietilcarbamazina (DEC) mata a las microfilarias pueden desencadenar encefalopatía, lo que lleva al coma y la muerte.
