Las fluoroquinolonas tienen actividad bactericida dependiente de la concentración, mediante la inhibición de la actividad de la DNA girasa y la topoisomerasa, enzimas necesarias para la replicación del DNA.
Las fluoroquinolonas se dividen en 2 grupos, de acuerdo con su espectro antimicrobiano y su farmacología:
Grupo antiguo: ciprofloxacina, norfloxacina y ofloxacina
Grupo más nuevo: delafloxacina, gemifloxacina, levofloxacina y moxifloxacina
Muchas fluoroquinolonas más nuevas se han retirado del mercado estadounidense debido a su toxicidad cuando se administra por vía sistémica; entre ellas se incluyen trovafloxacina (debido a la toxicidad hepática grave); todavía está disponible en los Estados Unidos como preparación oftálmica), gatifloxacina (debido a hipoglucemia e hiperglucemia), grepafloxacina (debido a la toxicidad cardiaca), temafloxacina (a causa de insuficiencia renal aguda, hepatotoxicidad, anemia hemolítica, coagulopatía e hipoglucemia), y lomefloxacina, esparfloxacina y enoxacina.
Fluoroquinolonas
Fluoroquinolona | Vía* |
|---|---|
Ciprofloxacina | Oral o parenteral |
Delafloxacina | Oral o parenteral |
Gemifloxacina | Oral |
Levofloxacina | Oral o parenteral |
Moxifloxacina | Oral o parenteral |
Norfloxacina | Oral |
Ofloxacina | Oral o parenteral |
*Varias fluoroquinolonas se presentan además en formulaciones óticas y oftálmicas. | |
Farmacocinética de las fluoroquinolonas
La absorción oral disminuye con la administración conjunta de cationes polivalentes (en preparaciones con aluminio, magnesio, calcio, cinc y hierro). Después de la administración oral y parenteral, se distribuyen ampliamente en la mayoría de los líquidos extracelulares e intracelulares, y se concentran en la próstata, los pulmones y la bilis.
La mayoría de las fluoroquinolonas se metabolizan en el hígado y se excretan en la orina, alcanzando altas concentraciones en esta última. La moxifloxacina se elimina principalmente por vía biliar.
Indicaciones de fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas son activas frente a las siguientes bacterias:
Mycoplasma spp
Chlamydia spp
Especies de Chlamydophila
Legionella spp
Enterobacterales (antes Enterobacteriaceae)
Pseudomonas aeruginosa (especialmente, ciprofloxacina)
Algunas micobacterias atípicas
Algunos estafilococos sensibles a meticilina
Los estafilococos intrahospitalarios resistentes a la meticilina (SARM) suelen serlo también a las fluoroquinolonas. Las fluoroquinolonas más antiguas tienen poca actividad contra estreptococos y anaerobios. Los fármacos más nuevos del grupo tienen actividad fiable contra estreptococos (incluso el Streptococcus pneumoniae con sensibilidad reducida a la penicilina) y algunos anaerobios; la moxifloxacina en particular es activa contra la mayoría de los anaerobios estrictos clínicamente significativos.
La delafloxacina, la fluoroquinolona más reciente, es la que tiene mayor espectro con actividad dentro del grupo contra
Bacterias gramnegativas, incluida Pseudomonas aeruginosa
Bacterias grampositivas incluyendo SARM, así como patógenos atípicos de las vías aéreas
A medida que su uso de fluoroquinolonas ha ido aumentado, ha ido apareciendo resistencia (en especial a las fluoroquinolonas más antiguas) en Enterobacterales, P. aeruginosa, S. pneumoniae y especies de Neisseria. Sin embargo, las fluoroquinolonas tienen muchos usos clínicos (véase tabla Algunos usos clínicos de las fluoroquinolonas).
Las fluoroquinolonas ya no se recomiendan para el tratamiento empírico de la gonorrea debido al aumento de la resistencia en todo el mundo. Sin embargo, una sola dosis de ciprofloxacina es muy eficaz para el tratamiento de infecciones gonocócicas causadas por cepas de N. gonorrhoeae que son susceptibles al antibiótico.
Algunos usos clínicos de las fluoroquinolonas
Fluoroquinolona | Uso | Comentarios |
|---|---|---|
Fluoroquinolonas excepto moxifloxacina | Infecciones urinarias, cuando la resistencia de Escherichia coli contra la asociación trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX) es > 15% | Aumento de la resistencia de E. coli en algunas comunidades |
Fluoroquinolonas | Prostatitis bacteriana | — |
— | ||
Generalmente eficaz | ||
Diarrea infecciosa | Eficaz contra la mayoría de las causas bacterianas (Campylobacter spp, salmonellas, shigellas, vibrios, Yersinia enterocolitica); sin embargo, hay cada vez más resistencia del Campylobacter jejuni en algunas regiones No se usa para E. coli O157:H7 u otras E. coli enterohemorrágicas No es eficaz contra Clostridioides difficile (antes denominado Clostridium difficile) | |
Ofloxacina | Tratamiento de 7 días | |
Fluoroquinolonas más nuevas (delafloxacina, gemifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) | No se consideran terapias de primera línea porque se prefieren otros medicamentos | |
Fármaco de elección (o azitromicina) | ||
Ciprofloxacina | Puede usarse empíricamente (además de la cobertura antiestafilocócica) sobre la base del antibiograma local porque es eficaz contra Pseudomonas aeruginosa Puede usarse con otro antibiótico antiPseudomonas si la resistencia a múltiples fármacos es un problema | |
Tratamiento oral a largo plazo de osteomielitis debida a bacterias susceptibles | Debido a que las fluoroquinolonas tienen una alta biodisponibilidad oral y una buena penetración ósea, son útiles para la osteomielitis | |
— | ||
Ampliamente usada después del ataque bioterrorista de 2001 en los Estados Unidos |
Contraindicaciones para las fluoroquinolonas
Las contraindicaciones incluyen
Reacciones alérgicas previas a los fármacos
Ciertos trastornos que predisponen a las arritmias (p. ej., prolongación del intervalo QT, hipopotasemia o hipomagnesemia no corregidas, bradicardia significativa)
Uso de medicamentos que se sabe prolongan el intervalo QT o que causan bradicardia (p. ej., metoclopramida, cisaprida, eritromicina, claritromicina, antiarrítmicos de clase Ia y III, antidepresivos tricíclicos)
La delafloxacina no parece causar una prolongación significativa del intervalo QT.
Las fluoroquinolonas se han considerado tradicionalmente contraindicadas en los niños porque pueden causar lesiones de los cartílagos si están abiertas las placas de crecimiento. Sin embargo, muchos expertos, incluida la American Academy of Pediatrics (Academia estadounidense de pediatría, AAP por sus siglas en inglés), cuestionan este punto de vista porque se dispone de pocas pruebas científicas y recomiendan prescribir fluoroquinolonas como antibiótico de segunda línea y restringir el uso a algunas situaciones específicas cuando no hay alternativas razonables, como las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con fibrosis quística, la profilaxis y el tratamiento de infecciones bacterianas en pacientes inmunocomprometidos, las infecciones bacterianas multirresistentes potencialmente mortales en recién nacidos y lactantes y las infecciones del tracto gastrointestinal por Salmonella o Shigella (1).
Referencia de contraindicaciones
1. Jackson MA, Schutze GE; COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES. The Use of Systemic and Topical Fluoroquinolones. Pediatrics. 2016;138(5):e20162706. doi:10.1542/peds.2016-2706
Uso de fluoroquinolonas durante el embarazo y la lactancia
Los estudios de reproducción en animales con fluoroquinolonas muestran algún riesgo. Los datos relacionados con el embarazo en seres humanos son limitados. Las fluoroquinolonas deben usarse en el embarazo solo si el beneficio clínico supera el riesgo y no existe una alternativa más segura.
Las fluoroquinolonas pasan a la leche materna. No se recomienda su administración durante la lactancia.
Efectos adversos de las fluoroquinolonas
Las fluoroquinolonas tienen recuadros de advertencia porque se han asociado con reacciones adversas graves incapacitantes y potencialmente irreversibles que han ocurrido juntas, incluyendo
Tendinopatía, incluida la rotura del tendón de Aquiles, que puede producirse incluso después de un tratamiento con fluoroquinolonas a corto plazo.
La neuropatía periférica puede ocurrir poco después de tomar la fluoroquinolona y puede ser permanente. Si se presentan síntomas (p. ej., dolor, ardor, hormigueo, entumecimiento, debilidad, cambio de la sensibilidad), el uso de la fluoroquinolona debe interrumpirse para evitar daños irreversibles.
Los efectos adversos del sistema nervioso central (SNC) incluyen convulsiones, aumento de la presión intracraneal (incluyendo seudotumor cerebral) y psicosis tóxica. Otros efectos adversos del SNC incluyen nerviosismo, ansiedad, agitación, insomnio, pesadillas, mareos, alteración del estado de ánimo, paranoia, confusión, temblores, alucinaciones y depresión. Las convulsiones son raras, pero estos antibióticos no deben usarse en pacientes con trastornos del sistema nervioso central.
La debilidad muscular puede exacerbarse en pacientes con miastenia grave, por lo que deben evitarse las fluoroquinolonas en estos pacientes.
Otros efectos adversos incluyen
Efectos adversos gastrointestinales altos, que aparecen en un 5% de los pacientes debido a irritación directa del tubo digestivo.
Puede producirse hipoglucemia, en especial cuando se combina una fluoroquinolona con fármacos hipoglucemiantes.
Puede haber una prolongación del intervalo QT, lo que puede llevar a arritmias ventriculares y muerte súbita cardíaca.
Puede ocurrir un aneurisma aórtico con disección, con un riesgo potencialmente mayor en pacientes que tienen factores de riesgo para aneurisma aórtico (p. ej., síndrome de Marfan) o que tienen antecedentes de un neurisma aórtico.
La diarrea asociada con Clostridioides (antes Clostridium) difficile (colitis seudomembranosa) se ha asociado con intensidad con el uso de fluoroquinolona, especialmente debido al ribotipo 027 de C. difficile hipervirulenta.
Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad (incluidas reacciones anafilácticas) después de la primera dosis o las dosis posteriores. El uso de fluoroquinolona debe suspenderse ante el primer signo de erupción, ictericia o cualquier signo de hipersensibilidad.
Puede ocurrir hepatotoxicidad. El uso de fluoroquinolona debe suspenderse de inmediato si se produce hepatitis.
Puede ocurrir fotosensibilidad, lo que produce reacciones de quemaduras solares exageradas. Los pacientes que toman fluoroquinolonas deben evitar la exposición excesiva a los rayos ultravioleta.
La diarrea, la leucopenia y la fotosensibilidad son raras. Los exantemas son poco comunes, a menos que se administre gamifloxacina durante más de 1 semana, y es más probable que aparezca en mujeres de más de 40 años. La nefrotoxicidad es rara.
Consideraciones de dosificación para la fluoroquinolonas
Hay que reducir la dosis en los pacientes con insuficiencia renal, excepto la de la moxifloxacina. Las fluoroquinolonas más antiguas se administran normalmente 2 veces al día; las más modernas y la ciprofloxacina de liberación prolongada se administran 1 vez al día.
La ciprofloxacina eleva las concentraciones plasmáticas de teofilina, lo que a veces produce efectos adversos relacionados con esta última.
