Komplikationen nach Zahnextraktion

Eine Schwellung ist nach intraoralen Operationen normal; üblicherweise ist sie proportional zum Ausmaß der Manipulation und des Traumas. Ein Eisbeutel (oder eine Plastiktüte mit gefrorenen Erbsen oder Mais, die sich den Gesichtskonturen anpasst) sollte für den ersten Tag genutzt werden. Kälte sollte für jeweils 25 Minuten jede Stunde oder 2 angewendet werden. Wenn die Schwellung mit dem 3. postoperativen Tag nicht nachlässt, ist eine Infektion wahrscheinlich und ein Antibiotikum sollte bis 72 Stunden nach Abklingen der Symptome.verabreicht werden (z. B. Penicillin VK 500 mg oral alle 6 Stunden oder Clindamycin 300 mg oral alle 6 Stunden).

Postoperative Schmerzen können mäßig bis stark sein und werden mit Analgetika behandelt (siehe Schmerzbehandlung).

Bei einer Alveolitis nach einer Extraktion (Dolor post extractionem) entsteht der Schmerz durch den freiliegenden Knochen, wenn sich das Blutgerinnsel in der Alveole zersetzt. Obwohl dieser Zustand selbst limitierend ist, ist er ziemlich schmerzhaft und erfordert normalerweise eine Intervention. Es ist viel häufiger bei Menschen auf, die rauchen oder orale Kontrazeptiva verwenden, und tritt vor allem nach der Entfernung von Unterkiefermolaren, meist Weisheitszähnen, auf. Typischerweise beginnen die Schmerzen am 2. oder 3. postoperativen Tag, strahlen zum Ohr aus und dauern von wenigen Tagen bis zu vielen Wochen an.

Die Pfanne sollte mit Kochsalzlösung oder 0,12% igem Chlorhexidin und etwas palliativem Material gespült werden. Eine langjährige Option war ein 1- bis 2-Zoll-Iodoform-Mullstreifen, der mit Eugenol (einem Analgetikum) gesättigt oder mit einer Betäubungssalbe wie Lidocain 2,5% oder Tetracain 0,5% beschichtet war. Die Gaze wird alle 1 bis 3 Tage gewechselt, bis die Symptome nicht mehr auftreten, nachdem die Gaze für einige Stunden weggelassen wird. Kürzlich wurde eine im Handel erhältliche Mischung von Butamben (einem Anästhetikum), Eugenol und Iodoform (antimikrobiell) häufiger verwendet. Obwohl nicht resorbierbar, wäscht sich diese Mischung nach einigen Tagen spontan aus der Pfanne. Diese Verfahren machen in der Regel systemische Analgetika überflüssig, obwohl nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) verabreicht werden können, wenn eine zusätzliche Schmerzlinderung erforderlich ist. Die Patienten sollten innerhalb von 24 Stunden einen Zahnarzt aufsuchen.

Eine Osteomyelitis, die in seltenen Fällen mit einer Alveolitis verwechselt wird, unterscheidet sich durch das Auftreten von Fieber, lokaler Empfindlichkeit und Schwellung. Wenn die Symptome einen Monat andauern, sollte ein Sequester (d. h. ein lokalisierter Bereich nekrotischen Knochens), der die Diagnose einer Osteomyelitis stellt, mittels Röntgenuntersuchung gesucht werden. Die Osteomyelitis erfordert eine langfristige Behandlung mit Antibiotika, die sowohl gegen grampositive als auch gramnegative Organismen wirken, und eine Überweisung zur definitiven Versorgung.

Osteomyelitis

Bild

Image courtesy of Byron (Pete) Benson, DDS, MS, Texas A&M University Baylor College of Dentistry.

Eine Osteonekrose des Kiefers ist eine orale Läsion mit anhaltender Exposition des mandibulären oder maxillaren Knochens, die sich in der Regel mit Schmerzen, Lockerung der Zähne und eitrigem Ausfluss manifestiert (1). ONJ kann nach einer Zahnextraktion auftreten, aber auch nach einem Trauma oder einer Strahlentherapie von Kopf und Hals.

Medication-related ONJ (MRONJ) refers to the association discovered between use of antiresorptive agents and ONJ. Zu diesen Mitteln gehören Bisphosphonate, osteoklastenhemmende Medikamente und Kathepsin-K-Hemmer. Krebspatienten, die Bisphosphonate IV erhalten, haben ein 4-fach erhöhtes Risiko für ONJ, vielleicht aufgrund der größeren Bioverfügbarkeit von intravenösen Bisphosphonaten (2). Allerdings scheint die orale Bisphosphonat-Therapie bei Nicht-Krebspatienten ein sehr geringes Risiko für ONJ aufzuweisen; die Prävalenz in dieser Population liegt nach einer aktuellen Schätzung bei etwa 0,1%. Das Absetzen der oralen Bisphosphonattherapie kann diese bereits niedrige ONJ-Rate nicht weiter reduzieren, und eine gute Mundhygiene beizubehalten ist eine effektivere Präventionsmaßnahme als das Absetzen der oralen Bisphosphonate vor Zahnbehandlungen. Höhere Dosen und längere Dauer (Therapie > 2 Jahre) antiresorptiver Therapien stehen in Zusammenhang mit einer höheren Inzidenz von ONJ. Zu den weiteren Medikamenten, die mit einer erhöhten Inzidenz von ONJ in Verbindung gebracht werden, gehören der Osteoklastenhemmer Denosumab und einige zielgerichtete Krebsmedikamente, wie Bevacizumab und Sunitinib.

Die Behandlung einer Osteonekrose des Kiefers ist anspruchsvoll und umfasst in der Regel Palliation, begrenztes Débridement, Antibiotika und Mundspülungen.

Eine Blutung nach einer Extraktion kommt in der Regel aus kleinen Gefäßen. Alle Blutgerinnsel, die über den Rand der Alveole hinausragen, werden mit Gaze entfernt und ein 4 Zoll- steriler Tupfer (gefaltet) oder notfalls auch ein Teebeutel (der Gerbsäure enthält) über die Alveole gelegt. Dann wird der Patient aufgefordert, 1 Stunde auf den Tupfer zu beißen und so kontinuierlichen Druck auszuüben. Das Verfahren muss möglicherweise 2- oder 3-mal wiederholt werden. Der Patient wird aufgefordert, mindestens eine Stunde zu warten, bevor er die Stelle überprüft oder berührt, um die Blutgerinnung nicht zu stören. Die Patienten werden auch darüber informiert, dass schon wenige Tropfen Blut, die in einer Mundhöhle voller Speichel verdünnt werden, nach mehr Blut aussehen, als tatsächlich vorhanden ist.

Wenn die Blutung persistiert, kann die Extraktionswunde durch Leitungs- oder Infiltrationsanästhesie mit 2%igem Lidocain und Zusatz von 1:100.000 Adrenalin betäubt werden. Die Alveole wird dann auskürettiert, um das vorhandene Gerinnsel zu entfernen und die Knochenwunde anzufrischen, und anschließend mit normaler Kochsalzlösung gespült. Dann wird die Wunde unter leichter Spannung vernäht. Lokale blutstillende Mittel, wie etwa oxidierte Zellulose, topisches Thrombin auf einem Gelatineschwamm oder mikrofibrilläres Kollagen, können vor dem Vernähen in die Alveole eingebracht werden.

In den meisten Fällen müssen Patienten, die Antikoagulanzien (z. B. Aspirin, Clopidogrel, Warfarin, direkt wirkende orale Antikoagulanzien) einnehmen, ihre Therapie vor einem zahnärztlichen Eingriff nicht abbrechen (3). Bei Personen, die aufgrund einer Begleiterkrankung ein erhöhtes Blutungsrisiko haben, oder bei Personen, die sich größeren Eingriffen unterziehen müssen, ist eine Rücksprache mit dem behandelnden Arzt über den Zeitpunkt der Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulanzien oder eine kurze 24- bis 48-stündige Unterbrechung der Therapie indiziert

1. 1. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Antibiotic Prophylaxis Prior to Dental Procedures. Aufgerufen am 16.09.22. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/antibiotic-prophylaxis.

2. 2. Yarom N, Shapiro CL, Peterson DE, et al: Medication-related osteonecrosis of the jaw: MASCC/ISOO/ASCO clinical practice guideline. J Clin Oncol 1;37(25):2270-2290, 2019. doi: 10.1200/JCO.19.01186

3. 3. American Dental Association (ADA) Science and Research Institute, LLC: Oral Anticoagulant and Antiplatelet Medications and Dental Procedures. Aufgerufen am 16.09.22. https://www.ada.org/resources/research/science-and-research-institute/oral-health-topics/oral-anticoagulant-and-antiplatelet-medications-and-dental-procedures