Erfrierungen sind Verletzungen, die durch lokale Kälteeinwirkung auf Gewebe entstehen. Zunächst können sie täuschenderweise gutartig erscheinen. Die Haut kann weiß oder blasig aussehen und dabei taub sein; das Wiedererwärmen verursacht bedeutende Schmerzen. Es kann sich eine Gangrän entwickeln. Bei stark geschädigtem Gewebe kann es zur Selbstamputation kommen. Die Behandlung besteht in Aufwärmen mit Wasser (37–40°C) und lokal begrenzter Pflege. Eine chirurgische Amputation ist gelegentlich notwendig, aber die Entscheidung, die oftmals durch die Resultate bildgebender Verfahren geleitet wird, sollte normalerweise bis einige Monate nach der Abgrenzung von nekrotischem Gewebe verschoben werden.
(Siehe auch Verletzungen durch Kälte im Überblick.)
Erfrierungen kommen gewöhnlich bei extremer Kälte vor, v. a. in großer Höhe, und werden durch Hypothermie verstärkt. Die distalen Extremitäten und exponierte Haut sind am häufigsten betroffen.
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Innerhalb oder zwischen Gewebezellen bilden sich Eiskristalle, die unabdingbar zum Erfrieren des Gewebes führen und Zelltod verursachen. Angrenzende nicht gefrorene Zonen sind in Gefahr, weil lokale Vasokonstriktion und Thrombose endotheliale ischämische Schäden verursachen können. Durch die Reperfusion bei der Wiederaufwärmung werden entzündliche Zytokine (z. B. Thromboxane, Prostaglandine) freigesetzt, die die Gewebeschäden verstärken. Die Tiefe des Gewebeverlustes hängt von der Dauer und Tiefe der Erfrierung ab.
Allgemeiner Hinweis
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Symptome und Anzeichen von Erfrierungen
Der betroffene Bereich ist kalt, hart, weiß und taub. Wenn er erwärmt wird, wird der Bereich fleckig rot, geschwollen und schmerzhaft. Blasen bilden sich innerhalb von 4–6 Stunden, aber ist es möglich, dass sich das ganze Ausmaß der Verletzung erst nach einigen Tagen offenbart.
Wenn die Blasen mit klarem Serum gefüllt sind, deuten sie auf einen oberflächlichen Schaden hin; oberflächliche Schäden heilen ohne zurückbleibenden Gewebeverlust.
Blutgefüllte und proximale Blasen weisen auf tiefe Schäden und wahrscheinlichen Gewebeverlust hin.
Das Erfrieren von tiefem Gewebe verursacht trockene Gangrän mit einem harten schwarzen Panzer über dem gesunden Gewebe. Eine feuchte Gangrän, die grau, ödematös und weich ist, kommt weniger häufig vor. Eine feuchte Gangrän kann infiziert sein, was bei trockener Gangrän unwahrscheinlich ist.
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Bei stark geschädigtem Gewebe kann es zur Selbstamputation kommen. Eventuell entwickelt sich ein Kompartmentsyndrom Alle Grade von Erfrierungen können zu fehlerhaftem Nagelwachstum und langfristigen neuropathischen Symptomen führen: Kälteempfindlichkeit, übermäßiges Schwitzen und Taubheitsgefühl (Symptome, die denen des komplexen örtlichen Schmerzsyndroms, ähneln).
Diagnose von Erfrierungen
Klinische Abklärung
Die Diagnose erfolgt aufgrund von klinischen Kriterien. Da jedoch viele der frühen Merkmale von Erfrierungen (z. B. Kälte, Taubheitsgefühl, weiße oder rote Farbe, Blasen) ebenfalls charakteristisch für Kälteschäden ohne Erfrierungen sind, verlangt eine Differenzierung die wiederholte Beobachtung, bis sich weitere Besonderheiten (z. B. schwarzer Panzer) bemerkbar machen.
Behandlung von Erfrierungen
Wiedererwärmung in warmem Wasser (37–39° C).
Unterstützende Maßnahmen
Lokale Wundversorgung
Manchmal nachfolgende Chirurgie
Präklinische Versorgung
Im Freien sollten die erfrorenen Extremitäten schnell wiedererwärmt werden, indem die betroffenen Stellen völlig in Wasser getaucht werden, das bei Berührung erträglich warm ist (37–39°C). Da die Stelle taub ist, ist bei der Aufwärmung mit einer unkontrollierten trockenen Wärmequelle (z. B. Feuer, Heizkissen) das Risiko gegeben, dass es zu Verbrennungen kommt. Reiben kann das Gewebe noch mehr schädigen und ist daher zu vermeiden.
Je länger eine Zone in gefrorenem Zustand verbleibt, desto größer kann der endgültige Schaden sein. Ein Auftauen der Füße ist jedoch nicht ratsam, wenn der Patient noch eine Gehstrecke zurückzulegen hat, bevor er in Behandlung kommt, denn aufgetautes Gewebe ist besonders empfindlich und kann durch jede Art traumatischer Erschütterung (z. B. Gehen) noch stärker geschädigt werden, und nach erneutem Erfrieren kommt es zu noch ernsthafteren Schädigungen, als wenn die Füße eingefroren bleiben. Wenn das Auftauen verzögert werden muss, werden die gefrorenen Partien schonend gereinigt, getrocknet und mit sterilen Kompressen geschützt. Den Patienten werden, wenn verfügbar, Analgetika gegeben und der ganze Körper wird warm gehalten.
Akutbehandlung
Bei der Ankunft im Krankenhaus wird die Kerntemperatur des Patienten stabilisiert und seine Extremitäten schnell in großen Gefäßen mit zirkulierendem Wasser bei einer Temperatur von ca. 37-39° C wiedererwärmt; 15–30 Minuten sind in der Regel ausreichend. Das Auftauen wird leider oft vorzeitig beendet, weil der Schmerz beim Wiedererwärmen stark sein kann. Parenterale Analgetika, inkl. Opioide, können eingesetzt werden.
Die Patienten werden dazu aufgefordert, beim Auftauen den betroffenen Körperteil sanft zu bewegen. Große, klare Blasen werden intakt gelassen oder steril abgesaugt. Hämorrhagische Blasen werden ebenfalls nicht berührt, um eine sekundäre Austrocknung tiefer dermaler Schichten zu vermeiden. Aufgeplatzte Blasen werden débridiert. Wenn nach dem Auftauen keine Perfusion vorhanden ist, kann die Verabreichung von Papaverin (einem Vasodilatator), Nicardipin oder Nitroglycerin in Betracht gezogen werden. Bleibt der Fluss aus, kann eine intraarterielle oder intravenöse thrombolytische (fibrinolytische) Therapie in Betracht gezogen werden (1). Diese Behandlung sollte 14 Tage lang 2-mal täglich mit 1 mg Enoxaparin/kg subkutan durchgeführt werden.
Entzündungshemmende Maßnahmen (z. B. topische Aloe Vera alle 6 Stunden und Ibuprofen 400-600 mg oral alle 8 Stunden) helfen wahrscheinlich. Die entzündeten Bereiche werden in warmer Luft unbedeckt gelassen und die Extremitäten werden hochgelagert, um Ödeme zu reduzieren. Antikoagulanzien, intravenöses HAES und intraarterielle Vasodilatatoren (z. B. Reserpin, Tolazolin) haben keine nachgewiesene klinische Wirkung. Phenoxybenzamin, ein lang wirksamer Alphablocker, kann theoretisch mit einer Dosierung von 10 bis 60 mg oral 1-mal täglich den Vasospasmus verringern und die Durchblutung verbessern. Bei schweren Verletzungen, die innerhalb von 48 Stunden auftreten, sollte die Infusion eines Prostazyklin-Analogons wie Iloprost in Betracht gezogen werden.
Die Vermeidung von Infektionen ist von grundlegender Bedeutung; eine Streptokokkenprophylaxe (z. B. mit Penicillin) sollte in Betracht gezogen werden, insbesondere bei grober Kontamination oder Quetschverletzungen. Bei feuchter Gangrän werden Breitbandantibiotika eingesetzt. Wenn kein Impfschutz besteht, sollte Tetanustoxoid verabreicht werden. Bei schweren Gewebeschäden wird der Gewebedruck überwacht (siehe Kompartmentsyndrom: Diagnose, Messung des Kompartmentdrucks im Unterarm und Messung des Kompartmentdrucks im Unterschenkel).
Langzeitpflege
Eine angemessene Ernährung ist wichtig, um die stoffwechselbedingte Wärmeproduktion aufrechtzuhalten. Vor dem Auftauen sollte die Verwendung von Doppler-Sonographie zur Beurteilung der Pulse und des Gewebes in Betracht gezogen werden.
Andere bildgebende Untersuchungen umfassen Radionuklid-Scanning, MRI, Mikrowellen-Thermografie und Laser-Doppler-Flowmetrie, um die Durchblutung zu beurteilen, die Lebensfähigkeit des Gewebes zu bestimmen und so die Behandlung zu steuern. MRT und besonders die MR-Angiographie können die Demarkationslinie vor der klinischen Demarkation feststellen und somit ein früheres chirurgisches Débridement oder eine Amputation ermöglichen. Es ist jedoch nicht klar, ob ein früherer chirurgischer Eingriff das Langzeitergebnis verbessert. Gewöhnlich wird die Operation so lange wie möglich aufgeschoben, weil der schwarze Gewebepanzer oftmals abgeworfen wird und lebensfähiges Gewebe hinterlässt. Patienten mit schweren Erfrierungen werden darauf aufmerksam gemacht, dass viele Wochen der Beobachtung notwendig sein können, bevor die Abgrenzung und der Umfang des Gewebeverlustes offensichtlich werden.
Whirlpool-Bäder bei 37° C 3-mal täglich, anschließendes sanftes Abtrocknen, Ruhe und Zeit sind die beste Langzeitbehandlung. Es ist keine gänzlich erfolgreiche Behandlung für die lang anhaltenden Symptome der Erfrierungen (z. B. Taubheit, Hypersensitivität gegenüber Kälte) bekannt, obwohl eine chemische oder chirurgische Sympathektomie für die neuropathischen Spätsymptome nützlich sein kann.
Literatur zur Therapie
1. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al: Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. Journal of Burn Care & Research, 41:1, 2020.
Wichtige Punkte
Die Tiefe der Verletzung ist anfangs schwer zu erkennen, obwohl mit Blut gefüllte Bläschen auf tiefere Schäden hindeuten.
Das erfrorene Gewebe muss so schnell wie möglich mit Wasser aufgetaut werden, das bei Berührung noch gerade erträglich ist (37–39° C); eine Analgesie ist in der Regel erforderlich.
Auftauen und erneutes Einfrieren ist zu vermeiden.
Die betroffenen Bereiche müssen offen, sauber, trocken und erhöht gelagert werden.
Schwarzes Gewebe kann zu einem schwarzen Panzer werden, der abgestoßen wird, oder zu einer Gangrän, bei der eine Amputation erforderlich ist; die Operation kann verzögert werden, bis die Demarkation gesichert ist.
Neuropathische Symptome (z. B. Kälteempfindlichkeit, Taubheitsgefühl) kann auf unbestimmte Zeit andauern.
