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Männlicher Hypogonadismus

VonMasaya Jimbo, MD, PhD, Thomas Jefferson University Hospital
Reviewed ByLeonard G. Gomella, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University
Überprüft/überarbeitet Geändert Feb. 2025
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Hypogonadismus ist definiert als ein mit Symptomen oder Befunden einhergehendes Testosterondefizit sowie ein Defizit in der Spermienproduktion oder beidem. Dies kann von einer Störung in den Hoden (primärer Hypogonadismus) oder auf Ebene der Hypothalamus-Hypophysen-Achse (sekundärer Hypogonadismus) herrühren. Beide können angeboren sein oder als Folge von Altern, Krankheit, Drogen, Medikamenten oder anderen Faktoren erworben werden. Darüber hinaus führt eine Reihe von kongenitalen Enzymmängeln zu unterschiedlichen Graden von Androgenresistenz am Zielorgan. Die Diagnose wird durch Bestimmung der Hormonspiegel gesichert. Die Behandlung richtet sich nach der Ursache, beinhaltet aber typischerweise Gonadotropin-releasing-Hormon, Gonadotropin oder eine Testosteronersatztherapie eingeleitet.

Quellen zum Thema

(Siehe auch Männlicher Hypogonadismus bei Kindern.)

Ätiologie des männlichen Hypogonadismus

Der primäre Hypogonadismus entsteht durch Unvermögen der Hoden, auf das follikelstimulierende Hormon (FSH) und das luteinisierende Hormon (LH) zu reagieren. Da der primäre Hypogonadismus die Testosteronproduktion betrifft, kann das Testosteron nicht die Produktion von FSH und LH hemmen. Die häufigste genetische Ursache eines primären Hypogonadismus ist das Klinefelter-Syndrom. Es handelt sich um eine seminifere Tubulus-Dysgenese, ein Versagen der Spermatogenese, eine Leydig-Zell-Hyperplasie und einen 47,XXY-Karyotyp.

Beim sekundären Hypogonadismus handelt es sich um eine Funktionsstörung des Hypothalamus das Gonadropin-releasing-Hormon (GnRH) zu produzieren wie beim idiopathischen hypogonadotropen Hypogonadismus oder der Hypophyse FSH und LH nicht ausreichend zu produzieren. Beim sekundären Hypogonadismus sind die Testosteronspiegel niedrig, die FSH- und LH-Spiegel sind niedrig oder unangemessen normal. Jede akute systemische Krankheit kann vorübergehend einen sekundären Hypogonadismus auslösen. Einige Syndrome mit Hypogonadismus haben sowohl primäre als auch sekundäre Ursachen (gemischter Hypogonadismus). Die Tabelle Ursachen von Hypogonadismus listet einige häufige Ursachen von Hypogonadismus nach Kategorien auf.

Bestimmte Hypogonadismus-Syndrome (z. B. Kryptorchismus, manche Systemerkrankungen) beeinträchtigen die Spermienproduktion stärker als die Testosteron-Spiegel.

Tabelle
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Symptome und Anzeichen des männlichen Hypogonadismus

Das Alter bei Auftreten des Testosteron-Mangels (kongenitaler, im Kindesalter oder im Erwachsenenalter auftretender Hypogonadismus) bestimmt das klinische Erscheinungsbild.

Der kongenitale Hypogonadismus kann im 1., 2. oder 3. Schwangerschaftstrimester auftreten. Kongenitaler Hypogonadismus im 1. Trimester führt zu einer inadäquaten männlichen Geschlechtsdifferenzierung (siehe auch Sexuelle Differenzierung, Adrenarche und Pubertät). Ein vollständiges Fehlen von Testosteron führt zur Ausbildung normal erscheinender weiblicher äußerer Genitalien. Ein partielles Testosterondefizit führt zu Veränderungen, die von einem zwitterähnlichen externen Genitale bis zu Hypospadie reichen können. Kommt es im 2. oder 3. Trimenon zu einem Testosterondefizit, führt dies zu Mikrophallus und Kryptorchismus.

Ein im Kindesalter auftretender Testosteron-Mangel (siehe Männlicher Hypogonadismus bei Kindern) wird nicht erkannt, bis die Pubertät verzögert ist. Unbehandelter Hypogonadismus beeinträchtigt die Entwicklung der sekundären Geschlechtmerkmale. Im Erwachsenenalter weisen die Patienten unterentwickelte Muskeln, eine hohe Stimme, ein kleines Skrotum, vermindertes Penis- und Hodenwachstum und eine spärliche Scham- und Achselbehaarung auf. Die männliche Körperbehaarung fehlt. Es können sich eine Gynäkomastie und eunuchoide Körperproportionen entwickeln (Armspannweite > Körpergröße um 5 cm und Abstand Schambein/Boden > Abstand Schambein/Scheitel um > 5 cm), die durch einen verzögerten Schluss der Epiphysenfugen und verlängertes Längenwachstum bedingt sind.

Im Erwachsenenalter einsetzender Testosteronmangel hat je nach Ausmaß und Dauer des Mangels unterschiedliche Erscheinungsformen. Typisch sind verminderte Libido, erektile Dysfunktion, Abnahme kognitiver Fähigkeiten wie der räumlichen Wahrnehmungsfähigkeit, Schlafstörungen, Vasomotoreninstabilität (bei akutem ernsten männlichem Hypogonadismus) und Stimmungsschwankungen wie Depression oder Wutausbrüche. Abnahme der Muskelmasse, Zunahme des Bauchumfangs, Hodenatrophie, Osteoporose, Gynäkomastie und spärliche Körperbehaarung entwickeln sich üblicherweise erst über Monate bis Jahre. Testosteron-Mangel ist ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (1).

Hinweise auf Symptome und Zeichen

  1. 1. Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, et al. Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA Guideline. J Urol 2018;200(2):423-432. doi:10.1016/j.juro.2018.03.115

Diagnose des männlichen Hypogonadismus

  • Tests, beginnend mit Follikel-stimulierendem Hormon (FSH), luteinisierendem Hormon (LH) und Testosteron Ebenen

An einen kongenitalen oder Kindheitshypogonadismus wird häufig bei Entwicklungsstörungen oder verzögerter Pubertät gedacht. Ein Hypogonadismus mit Beginn im Erwachsenenalter ist bei entsprechenden Symptomen und Befunden zu vermuten, wird jedoch häufig übersehen, weil die klinischen Befunde unspezifisch und wenig sensitiv sind. An ein Klinefelter-Syndrom sollte bei jugendlichen Jungen mit verzögerter Pubertät, jungen Männern mit Hypogonadismus sowie bei allen erwachsenen Männern mit sehr kleinen Hoden und/oder Azoospermie (fehlende Spermien im Ejakulat) in Betracht gezogen werden. Hypogonadismus muss durch entsprechende Laborbefunde bestätigt werden (siehe Abbildung Laborverfahren zur Bewertung von männlichem Hypogonadismus).

Diagnostik bei primärem und sekundärem Hypogonadismus

Erhöhungen des Follikel-stimulierenden Hormons (FSH) und des luteinisierenden Hormons (LH) sind empfindlicher für primären Hypogonadismus als Abnahmen in Testosteronspiegel. FSH- und LH-Spiegel erleichtern die Feststellung, ob Hypogonadismus primär oder sekundär ist. Hohe Gonadotropinspiegel, selbst bei niedrigen oder normalen Testosteronspiegeln, sprechen für einen primären Hypogonadismus, während Gonadotropinspiegel, die niedrig oder gemessen am Testosteronspiegel niedriger als erwartet sind, einen sekundären Hypogonadismus vermuten lassen. Alternativ deuten bei Jungen mit Kleinwuchs und verzögerter Pubertät niedrige Testosteron- sowie niedrige Gonadotropinwerte auf eine konstitutionelle Entwicklungsverzögerung der Pubertät hin. Zu einer Erhöhung des Serum-FSH mit normalen Testosteron- und LH-Spiegeln kommt es häufig, wenn die Spermatogenese bei normaler Testosteronproduktion gestört ist. Die Ursache des Hypogonadismus ist oft klinisch evident. Primärer Hypogonadismus bedarf keiner weiteren Abklärung der Ursache, obwohl einige Kliniker zur definitiven Diagnose oder zum Ausschluss eines Klinefelter-Syndroms eine Karyotypisierung vornehmen.

Das Gesamtserumtestosteron (und wenn möglich, freie Testosteron) sowie Serum-FSH- und Serum-LH-Spiegel werden simultan gemessen. Der Normalbereich für das Gesamttestosteron beträgt 300–1000 ng/dl (10,5–35 nmol/l). Der Testosteron-Spiegel sollte morgens (vor 10:00 Uhr) abgenommen werden, um einen Hypogonadismus zu bestätigen, weil das Testosteron-Niveau am frühen Morgen am höchsten ist und über den Tagesverlauf sinkt. Da das sexualhormonbindende Globulin (SHBG) im Alter ansteigt, ist der Gesamttestosteronspiegel nach dem 50. Lebensjahr ein weniger sensitiver Parameter zur Bestätigung eines Hypogonadismus. Wenngleich das freie Testosteron die funktionalen Testosteronspiegel genauer widerspiegelt, erfordert diese Bestimmung eine Äquilibriumdialyse, die technisch schwierig und nicht überall verfügbar ist.

Einige kommerziell erhältliche Tests einschließlich des analogen freien Testosteron-Assays versuchen zwar die freien Testosteronspiegel zu bestimmen, die Ergebnisse sind jedoch oft falsch (besonders bei Typ-2-Diabetes, Fettleibigkeit und Hypothyreoidismus), die den SHBG-Spiegel beeinflussen. Freie Testosteronspiegel können basierend auf SHBG-, Albumin- und Testosteronwerten bestimmt werden; Kalkulatoren stehen online zur Verfügung. Siehe the Free and Bioavailable Testosterone Calculator.

Die Serumspiegel von FSH und LH können aus einer einzigen Blutprobe bestimmt werden und liegen üblicherweise vor der Pubertät 5 mI.E./ml (5 IU/l) und im Erwachsenenalter zwischen 5 und 15 mI.E./ml (5 und 15 IU/l).

Eine Spermauntersuchung sollte bei allen Männern, die eine Infertilitätsbehandlung wünschen, durchgeführt werden. Bei Jugendlichen oder Erwachsenen liefert eine Samenprobe, die nach 2 Tagen der Abstinenz von der Ejakulation durch Masturbation gesammelt wird, einen ausgezeichneten Index für die Funktion der Samenkanälchen. Eine normale Samenprobe (Standards der Weltgesundheitsorganisation [WHO]) hat ein Volumen von > 1,5 ml mit > 15 Millionen Spermien/ml, von denen > 40 % beweglich sind und > 4 % eine normale Morphologie aufweisen (1) (siehe auch Spermienerkrankungen). Wenn zwei Spermaanalysen Anomalien zeigen (Oligozoospermie oder Azoospermie), sollte eine hormonelle Untersuchung durchgeführt werden, um Hypogonadismus als mögliche Ursache auszuschließen.

Laborverfahren zur Bewertung von männlichem Hypogonadismus

* Das gesamte Testosteron hat bei Männern im Alter von > 50 Jahren eine geringere Empfindlichkeit für Hypogonadismus, Wenn der Test für freies und schwach gebundenes Testosteron verfügbar ist, werden die Spiegel gemessen. Wenn nicht, werden die Stufen berechnet.

† Von einigen Ärzten empfohlen.

CT = Computertomographie; Fe = Eisen; FSH = Follikel-stimulierendes Hormon; GnRH = Gonadotropin-Releasing-Hormon; LH = luteinisierendes Hormon; MRT = Magnetresonanztomographie.

Untersuchung des sekundären Hypogonadismus

Da jede systemische Erkrankung die Werte von Testosteron, Follikel-stimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH) vorübergehend senken kann, sollte der sekundäre Hypogonadismus durch eine erneute Messung dieser Werte mindestens 4 Wochen nach Auflösung der systemischen Erkrankung bestätigt werden. Um den sekundären Hypogonadismus bei Jugendlichen zu bestätigen, kann der Gonadotropin-freisetzende Hormon (GnRH) Stimulationstest in Betracht gezogen werden. Wenn die Werte von FSH- und LH ansteigen als Reaktion auf IV GnRH wird die Pubertät einfach verzögert. Steigen die Spiegel nicht an, handelt es sich wahrscheinlich um einen echten Hypogonadismus.

Um die Ursache eines nachgewiesenen sekundären Hypogonadismus abzuklären, sollten auch der Serumprolaktinspiegel (um Screening auf ein Hypophysenadenom durchzuführen) und die Transferrinsättigung bestimmt werden (um Screening auf eine Hämochromatose durchzuführen). Sella-Bildgebung mit MRT oder CT wird durchgeführt, um ein Hypophysenmakroadenom oder andere Raumforderungen bei Männern mit einem der folgenden Befunde auszuschließen:

  • Alter < 60 Jahre ohne andere erkennbare Ursache für Hypogonadismus

  • Sehr niedrige Testosteronspiegel (< 200 ng/dl [6,94 nmol/l])

  • Erhöhte Prolaktinspiegel (> 20 ng/ml im nüchternen Zustand)

  • Symptome, die zu einem Hypophysentumor gehören (z. B. Kopfschmerzen, Sehstörungen)

Liegen Symptome oder Anzeichen eines Cushing-Syndroms vor, sollte ein 24-Stunden-Sammelurin auf freies Cortisol untersucht oder ein Dexamethason-Suppressionstest durchgeführt werden. Wenn keine Abnormalitäten festgestellt werden, wird die Diagnose eines erworbenen idiopathischen sekundären Hypogonadismus gestellt.

Diagnosehinweis

  1. 1. World Health Organization, HRP: WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, Sixth edition. 27 July 2021. Accessed January 16, 2025.

Behandlung von männlichem Hypogonadismus

  • Testosteronersatztherapie

  • Ersatztherapie mit Gonadotropin zur Wiederherstellung der Fruchtbarkeit aufgrund einer sekundärer Hypogonadismus

Die Behandlung des primären Hypogonadismus zielt auf den schonenden und sicheren Androgenersatz. Wenngleich Patienten mit einem primären Hypogonadismus auch durch eine endokrine Therapie nicht fertil werden, können Patienten mit einem sekundären Hypogonadismus oft durch eine Gonadotropintherapie fertil werden. Testosteronformulierungen, die hier beschrieben werden, sind jene, die in den USA verfügbar sind. Andere Formulierungen können in anderen Ländern verfügbar sein.

Testosteronersatztherapie (TRT)

Da exogen zugeführtes Testosteron die Spermatogenese beeinträchtigt, sollte eine Testosteronersatztherapie (TRT) möglichst vermieden werden, wenn eine zukünftige Fertilität von Bedeutung ist (es sei denn, es liegt ein irreversibles primäres Hodenversagen vor), einschließlich bei sekundärem Hypogonadismus. Die Behandlung des sekundären Hypogonadismus bei Jungen mit einer Gonadotropin-Ersatztherapie (siehe Behandlung der durch Hypogonadismus bedingten Infertilität) stimuliert in der Regel sowohl die Androgenproduktion als auch die Spermatogenese.

Wenn die spätere Fruchtbarkeit jedoch kein Problem darstellt, kann eine TRT allein zur Behandlung des sekundären Hypogonadismus eingesetzt werden.

Testosteronersatztherapie (TRT) kann für junge Männer eingesetzt werden, die

  • Keine Zeichen der Pubertät aufweisen

  • Beinahe 15 Jahre alt sind

  • Bei denen sekundärer Hypogonadismus ausgeschlossen wurde

Diese erhalten für 4 bis 8 Monate einmal monatlich langwirksames Testosteronenantat. Die geringen verwendeten Dosen führen zu einer gewissen Virilisierung, ohne das Längenwachstum zu beeinträchtigen. Ältere Heranwachsende mit Testosteron-Mangel erhalten das langwirksame Testosteronenantat oder Testosteroncypionat in einer Dosierung, die über 18 bis 24 Monate alle 1 bis 2 Wochen graduell gesteigert wird. Es kann auch ein transkutanes Gel verwendet werden, das allerdings teurer ist und möglicherweise bei intimen Kontakten auf andere übertragen werden kann. Es ist sinnvoll, bei älteren Heranwachsenden eine Umstellung auf Testosterongelanwendungen auf eine Erwachsenendosis vorzunehmen, wenn ihre i.m. Dosierung einen Wert von 100–200 mg alle 2 Wochen erreicht hat.

Erwachsene mit etabliertem Testosteron defizit können von einer Substitutionstherapie profitieren. Die Behandlung verlangsamt den Verlauf von Osteoporose, Muskelverlust, vasomotorischer Instabilität, Libidoverlust, Depression und manchmal einer erektile Dysfunktion. Die Wirkungen von Testosteron auf Koronararterienerkrankung werden nicht gut verstanden. TRT kann koronare Herzdurchblutung verbessern und das Risiko einer koronaren Herzerkrankung senken. Bedenken, dass die Testosteron Ersatztherapie (TRT) das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse erhöht, wurden in einigen Studien angesprochen. Eine große, multizentrische Studie hat jedoch gezeigt, dass eine Testosteron-Ersatztherapie im Hinblick auf das Risiko schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse dem Placebo nicht unterlegen war (1).

Optionen für die Ersatztherapie umfassen

  • Orales Testosteron Undecanoat zweimal täglich eingenommen

  • Testosteron-Gel

  • Transdermal Achsellösung

  • Eine Lutschtablette für die Mundschleimhaut

  • Transdermale Testosteronpflaster

  • Eine nasale Formulierung

  • Subkutane Testosteron-Implantate

  • Intramuskuläres Testosteron-Enantat oder Testosteron-Cypionat

Testosterongel verursacht konstantere physiologische Blutspiegel als andere Therapieformen, aber die i.m. Gabe oder Pflaster werden manchmal aufgrund ihrer niedrigeren Kosten bevorzugt. Orale Formulierungen werden unvorhersehbar absorbiert.

Mögliche unerwünschte Wirkungen von Testosteron und analogen Stoffen:

Sehr selten tritt Prostatavergrößerung auf. Es wird angenommen, dass dies eine physiologische Wachstumsrate aufgrund der Normalisierung von Serum Testosteron ist. Prostata-obstruktive Symptome sind selten. Es wird nicht angenommen, dass die Ersetzung von Testosteron auf physiologischer Ebene ein neues Prostatakarzinom verursacht oder das Wachstum oder die Ausbreitung von lokalisiertem Prostatakrebs beschleunigt (2). Man nimmt an, das TRT minimale Effekte auf die Werte des prostataspezifischen Antigens (PSA) bei Männern mit benigner Prostatahyperplasie und bei Männern mit behandeltem Prostatakrebs hat. Laut Packungsbeilagen ist TRT bei Männern mit Prostatakrebs kontraindiziert, und Männer, die an Prostatakrebs erkrankt sind oder ein hohes Risiko haben, sollten beraten werden und sorgfältige digitale rektale Untersuchungen und Messungen des PSA während der Einnahme von TRT durchgeführt werden. Eine Prostatabiopsie kann erforderlich sein, wenn der PSA-Anstieg nach Beendigung der TRT anhält. Hypogonadale Männer mit effektiv behandeltem Prostatakrebs oder Verdacht auf Prostatakrebs sollten sich mit einem Experten beraten lassen.

Männer, die zusätzliche Testosteron sollten regelmäßig überwacht werden. Hämatokrit-, PSA- und Testosteron-Spiegel sollten während des ersten Jahres der TRT vierteljährlich und danach halbjährlich gemessen werden. Digitale rektale Untersuchung sollte zur gleichen Zeit angeboten werden. Wenn der Hämatokrit 54% beträgt (was auf eine Polyzythämie hindeutet), sollte eine therapeutische Phleboemtomie in Betracht gezogen und die Testosteron-Dosis reduziert werden. Deutliche Steigerungen der PSA-Werte Anlass für eine Prostatabiopsie bei Männern sein, bei denen man ansonsten Prostatakrebs diagnostizieren und sie demnach behandeln würde.

Therapie einer durch Hypogonadismus verursachten Infertilität

Infertilität hat viele mögliche Ursachen außer Hypogonadismus. Eine aufgrund von primärem Hypogonadismus bestehende Infertilität spricht im Allgemeinen nicht auf eine Hormontherapie an. Männer mit einem primären Hypogonadismus haben gelegentlich einige intratestikuläre Spermien, die durch verschiedene mikrochirurgische Techniken gewonnen und zur Befruchtung eines Eis mittels ART (assistierte reproduktive Techniken, z. B. intrazytoplasmatische Spermieninjektion) verwendet werden können.

Eine durch sekundären Hypogonadismus bedingte Infertilität spricht üblicherweise auf eine Gonadotropinersatztherapie an. Auch andere Symptome des sekundären Hypogonadismus sprechen gut auf eine Testosteron-Ersatztherapie an. Ist der sekundäre Hypogonadismus durch eine Hypophysenkrankheit verursacht, ist die Gonadotropinersatztherapie gewöhnlich erfolgreich. Die Therapie beginnt mit dem Ersatz des luteinisierenden Hormons (LH) und des rekombinanten Follikel-stimulierenden Hormons (FSH). Luteinisierende Hormonersatztherapie wird initiiert mit humanem Choriongonadotropin, mit Dosisanpassungen basierend auf der Überwachung des Hormonspiegels. FSH-Ersatz, der teuer ist, verwendet humanes menotropes Gonadotropin oder rekombinantes humanes FSH. Die Dosen können auf der Grundlage der Ergebnisse der Wiederholungsprüfung mit Samenflüssigkeit und Serumspiegel von FSH, LH und Testosteron eingestellt werden. Sobald eine ausreichende Anzahl der Spermien erreicht ist, kann FSH gestoppt und die hCG-Monotherapie fortgesetzt werden.

Die meisten Männer, die einen sekundären Hypogonadismus aufgrund eines Defekts des Hypothalamus haben (z. B. idiopathischer Hypogonadismus, Kallmann-Syndrom) werden mit der Behandlung trotz niedriger Spermienzahlen (z. B. < 5.000.000/ml) fruchtbar. Wenn die LH- und FSH-Behandlung unwirksam ist, könnte eine pulsierende Gonadotropin-freisetzende Hormonersatztherapie effektiver sein, obwohl sie weniger leicht verfügbar ist. Die meisten Männer sprechen auf diese Maßnahmen an.

Literatur zur Behandlung

  1. 1. Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy. N Engl J Med 2023;389(2):107-117. doi:10.1056/NEJMoa2215025

  2. 2. Mulhall JP, Trost LW, Brannigan RE, et al. Evaluation and Management of Testosterone Deficiency: AUA Guideline. J Urol 2018;200(2):423-432. doi:10.1016/j.juro.2018.03.115

Wichtige Punkte

  • Spiegel des follikelstimulierenden Hormons und des luteinisierenden Hormons helfen bei der Differenzierung zwischen primärem Hypogonadismus (hohe Spiegel) und sekundärem Hypogonadismus (niedrige oder grenzwertig normale Spiegel).

  • Altersbedingte Symptome des männlichen Hypogonadismus sind eine unzureichende sexuelle Differenzierung (angeboren), verzögerte Pubertät (Ausbruch in der Kindheit) und verschiedene unspezifische Symptome wie verminderte Libido, erektile Dysfunktion, kognitive Abnahme, prozentuale Abnahme der fettfreien Körpermasse, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen (Ausbruch im Erwachsenenalter).

  • Bioverfügbare Testosteron-Spiegel, die berechnet werden können und manchmal gemessen werden, reflektieren eine gonadale Suffizienz besser als totale Testosteron-Spiegel.

  • Die Diagnose kann systematisch mit Hilfe eines Algorithmus angegangen werden.

  • Eine Testosteronersatztherapie kann die Symptome von Hypogonadismus lindern, aber die Fruchtbarkeit nicht wiederherstellen.

  • Eine Gonadotropinersatztherapie kann in der Regel die Fruchtbarkeit bei Männern mit sekundärem Hypogonadismus wiederherstellen.