Rehabilitation nach einem Schlaganfall

Für Patienten mit Hemiplegie kann die Platzierung eines oder zweier Kissen unter dem betroffenen Arm eine Luxation der Schulter verhindern helfen. Wenn der Arm schlaff ist, kann eine gut angelegte Schlinge verhindern, dass das Gewicht des Armes und der Hand den Deltamuskel überdehnt und die Schulter zu sehr beansprucht. Eine posteriore Fußschiene, die am Knöchel in einem 90°-Winkel angebracht wird, kann einem Spitzfuß und einem Fallfuß vorbeugen.

Übungen gegen Widerstand im Bereich hemiplegischer Extremitäten können die Spastizität vermehren und sind umstritten. Allerdings werden Übungen zur Umerziehung und Koordination der betroffenen Extremitäten zum Trainingsprogramm hinzugefügt, sobald es möglich ist, oft innerhalb der ersten Woche. Aktive und aktiv-unterstützende Übungen unter Einbeziehung des gesamten Bewegungsradius folgen kurz danach, um die Beweglichkeit zu erhalten. Aktive Übungen mit den nicht betroffenen Extremitäten müssen ebenfalls gefördert werden, solange sie nicht zur Ermüdung führen. Verschiedene Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Bewegung im Bett, Drehen, Ändern der Position, Aufsitzen) sollten geübt werden. Für hemiplegische Patienten ist der wichtigste Muskel für die Gehfähigkeit der nicht betroffene Quadrizeps. Wenn dieser Muskel schwach ist, muss er gestärkt werden, um die betroffene Seite zu unterstützen.

Gangstörungen bei Hemiplegikern sind multifaktoriell bedingt, z. B. durch Muskelschwäche, Spastizität oder verzerrtes Körperbild, und somit schwer zu behandeln. Die funktionale Prognose von Hemiplegikern mit einer Hüftfraktur ist sehr schlecht. Zudem erhöhen Versuche zur Korrektur des Gangbildes häufig die Spastizität und können zu einer Muskelschwäche führen und zudem das ohnehin hohe Sturzrisiko mit der Folge einer Hüftfraktur weiter erhöhen. Entsprechend sollte kein Versuch einer Korrektur des Gangbildes begonnen werden, solange hemiplegische Patienten sicher und für sie angenehm laufen können.

Zusätzliche Behandlungen für Hemiplegie können sein:

• "Constraint-Induced Movement Therapy": Die nicht betroffene Extremität wird während des Tages fixiert (außer bei bestimmten Aktivitäten), womit die Patienten gezwungen sind, alle Bewegungen vor allem mit der betroffenen Extremität auszuüben.

• Robotische Therapie: Robotische Geräte werden verwendet, um intensive Wiederholungen der therapeutischen Bewegungen zu ermöglichen, um die betroffene Extremität in der Ausführung der Bewegung zu führen, und um Feedback zu geben (z. B. auf einem Computer-Bildschirm) und den Fortschritt des Patienten zu messen.

• Kontrollierte Mobilisation und Teilbelastung: Ein Gerät (z. B. Laufband), das einen Teil des Gewichts eines Patienten trägt, wird beim Gehen eingesetzt. Der Anteil des zu tragenden Gewichts und die Geschwindigkeit der Fortbewegung kann eingestellt werden. Dieser Ansatz wird häufig mit der robotischen Therapie kombiniert, die dazu beiträgt, den Patienten zu mobilisieren und soviel Unterstützung wie nötig bietet.

• Ganzkörper-Vibrationen: Patienten stehen auf einem Trainigsgerät mit einer Plattform, die bei schneller Gewichtsverlagerung von einem Fuß auf den anderen vibriert. Diese Bewegung stimuliert reflexive Muskelkontraktionen.

Bevor mit Gehübungen begonnen werden kann, müssen die Patienten in der Lage sein, zu stehen. Patienten müssen erst lernen, von der Sitzposition in den Stand zu kommen. Die Höhe des Sitzes muss ggf. angepasst werden. Patienten müssen sicher gerade stehen, leicht vornüber geneigt, und in Richtung der betroffenen Seite. Unter Verwendung eines Barren zum Festhalten kann am sichersten das Stehen geübt werden.

Das Ziel der Therapie ist es, einen sicheren Gang zu erarbeiten und aufrecht zu erhalten, und nicht, einen normalen Gang wiederherzustelllen. Die meisten Patienten mit Hemiplegie haben eine Gangabweichung, die durch viele Faktoren verursacht wird (z. B. Muskelschwäche, Spastik, verzerrtes Körperbild) und daher schwer zu korrigieren ist. Versuche, die Gangart zu korrigieren, erhöhen oft die Spastik und können zur Muskelermüdung führen, was wiederum das Risiko für Stürze erhöht.

Während der Gehübungen stellen die Patienten die Füße > 15 cm (> 6 Zoll) auseinander und greifen mit der nicht betroffenen Hand die Parallelstangen. Die Patienten machen einen kürzeren Schritt mit dem betroffenen Bein und einen längeren Schritt mit dem nicht betroffenen Bein. Patienten, die ohne Barren zu gehen versuchen, brauchen anfangs evtl. körperliche Unterstützung durch den Therapeuten. Später reicht es, wenn der Therapeut dabei zusieht. Im Allgemeinen verwenden Patienten einen Gehstock oder Rollator, wenn sie das Gehen ohne Barren üben. Der Durchmesser des Gehstocks sollte groß genug sein, um einer arthritischen Hand Halt zu bieten.

Beim Treppensteigen beginnt der Aufstieg mit dem nicht betroffenen Bein und der Abstieg beginnt mit dem betroffenen Bein (das gute führt hinauf, das schlechte hinunter). Die Muskelgruppen des besseren Beins sind stärker als die des betroffenen Beins und können den Aufstieg (mit konzentrischen Kontraktionen) und den Abstieg (mit exzentrischen Kontraktionen) besser kontrollieren. Außerdem verringert diese Technik den Bewegungsumfang des betroffenen Beins in Hüfte und Knie, der für das Treppensteigen erforderlich ist. Wenn möglich, steigen Patienten hinauf und hinab mit dem Geländer auf der gesunden Seite, sodass sie es auch umgreifen können. Die Treppe hinaufzusehen kann Schwindel verursachen und sollte vermieden werden. Während des Abstiegs sollten Patienten einen Gehstock benutzen. Der Stock sollte auf der jeweils unteren Stufe aufgesetzt werden, kurz bevor das betroffene Bein dorthin verchoben wird.

Die Patienten müssen lernen, Stürze zu verhindern. Stürze sind die häufigsten Unfälle von Schlaganfall-Patienten und führen oft zu Hüftfrakturen. Normalerweise erklären Patienten den Fall, indem sie sagen, dass ihre Knie nachgaben. Bei Hemiplegikern, die fast immer auf die Seite der Hemiplegie fallen, kann das Anlehnen der betroffenen Seite an ein Geländer (beim Stehen oder Treppensteigen) helfen, Stürze zu vermeiden. Kräftigungsübungen für schwache Muskeln, vor allem im Rumpf und in den Beine, können ebenfalls helfen.

Für Patienten mit symptomatischer orthostatischer Hypotonie umfasst die Behandlung Stützstrümpfe, Medikamente und Kipptischtraining.

Weil Hemiplegiker anfällig für Schwindel sind, sollten sie ihre Körperhaltung langsam ändern und sich nach dem Aufstehen einen Moment Zeit nehmen, um ihr Gleichgewicht vor dem Gehen zu finden. Es sollten komfortable, unterstützende Schuhe mit Gummisohlen und Absätzen ≤ 2 cm getragen werden.

Bei einigen Schlaganfallpatienten entwickelt sich Spastizität. Spastizität ist ein erhöhter, unwillkürlicher, geschwindigkeitsabhängiger Muskeltonus, der eine Bewegungsresistenz verursacht (1). Spastizität kann schmerzhaft und kräftezehrend sein. Leicht spastische Kniestrecker können das Knie beim Stehen fixieren oder überstrecken (Genu recurvatum), was eine Knieorthese mit einer Überstreckungssperre erfordert. Widerstand an den Plantarflexoren verursacht Fußklonus; eine kurze Beinschiene ohne Federmechanismus minimiert dieses Problem.

Flexorspastizität entwickelt sich in den meisten gelähmten Händen und Handgelenken. Wenn Patienten mit Flexorspastizität nicht mehrmals am Tag Übungen mit dem kompletten Bewegungsradius machen, kann sich eine Beugekontraktur entwickeln, was zu Schmerzen und Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung der persönlichen Hygiene führen kann. Patienten und Betreuer werden angeleitet, diese Übungen zu machen, wozu sie dringend aufgefordert werden. Eine Hand- oder Handgelenksschiene kann auch nützlich sein, besonders in der Nacht. Am besten ist eine, die einfach anzulegen und zu reinigen ist.

Wärme- oder Kältetherapie kann vorübergehend Spastik verringern und dem Muskel eine Dehnung ermöglichen. Hemiplegischen Patienten können Benzodiazepine gegeben werden, um Besorgnis und Angst zu minimieren, insbesondere während der Anfangsphase der Rehabilitation, jedoch nicht zur Reduzierung der Spastizität. Benzodiazepine sollten jedoch nicht für eine Langzeittherapie zur Verringerung der Spastizität eingesetzt werden. Medikamente wie Baclofen und Tizanidin können zur Modulation der Spastik eingesetzt werden. Lokale Injektionen von Botulinumtoxin und Chemodenervation mit Phenol-Injektionen werden häufig eingesetzt, um die Spastik zu kontrollieren und Kontrakturen zu verhindern.

1. 1. Kheder A, Nair KP: Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol 12(5):289-298, 2012. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155

Patienten mit Hemianopsie (defekte Sicht oder Blindheit in der Hälfte des Gesichtsfeldes eines oder beider Augen) sollten darauf hingewiesen werden und lernen, ihren Kopf zur hemiplegischen Seite zu bewegen, wenn sie etwas fixieren. Das Pflegepersonal kann helfen, indem es wichtige Gegenstände abstellt und sich dem Patienten von der nicht betroffenen Seite nähert. Eine Neupositionierung des Bettes kann nützlich sein, sodass die Patienten gleich jede Person sehen können, die in den Raum kommt. Beim Gehen neigen Patienten mit Hemianopsie dazu, sich an den Türrahmen oder Hindernissen auf der betroffenen Seite anzustoßen, was ein besonderes Training erfordert, um dieses Problem zu vermeiden.

Beim Lesen können Patienten, die Schwierigkeiten haben, auf der linken Seite zu sehen, eine rote Linie auf der linken Seite der Zeitungsspalte einzeichnen. Wenn sie das Ende einer Textzeile erreicht haben, können sie dann an der roten Linie erkennen, wo die nächste Zeile beginnt. Ein Lineal, das unter jede Zeile gelegt wird, kann ebenfalls helfen, die richtige Zeile zu finden.

Nach einem Schlaganfall ist die Feinmotorik oft beeinträchtigt oder fehlt, was die Patienten sehr frustrieren kann. Ergotherapeuten müssen möglicherweise die Arbeitsabläufe und Bewegungsabläufe der Patienten modifizieren und Hilfsgeräte empfehlen (siehe Tabelle Hilfsgeräte).

Ergotherapeuten sollten auch die Wohnung des Patienten auf Sicherheit überprüfen und den Bedarf an sozialer Unterstützung identifizieren. Sie können dabei helfen, alle notwendigen Geräte und Einrichtungen (z. B. Badewannenbank, Haltegriffe an der Wanne oder der Toilette) zu bestellen und einzubauen. Ergotherapeuten können Änderungen empfehlen, die es den Patienten ermöglichen, die notwendigen Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) so sicher und selbstständig wie möglich auszuführen, z. B. durch eine Umstellung von Möbeln oder Entsorgung von überflüssigen und hinderlichen Gegenständen.

Patienten und Betreuer lernen, wie der Transfer zwischen den verschiedenen Sitzflächen (z. B. Dusche, WC, Bett, Stuhl) am besten gelingt und, falls erforderlich, wie man tägliche Aktivitäten modifizieren kann. Zum Beispiel können Patienten lernen, wie sie sich mit einer Hand anziehen oder rasieren können und wie beim Kochen oder Einkaufen jede unnötige Bewegung vermieden werden kann. Ergotherapeuten können auch vorschlagen, Kleidung und Schuhe mit Klettverschlüssen zu bevorzugen oder Teller mit Gummigriffen zu besorgen.

Patienten mit Beeinträchtigungen in Kognition und Wahrnehmung werden Möglichkeiten gezeigt, diese auszugleichen. Zum Beispiel können sie Medikamentenorganisatoren (z. B. Behälter, die für jeden Tag der Woche gekennzeichnet sind) verwenden.